IDI 教戰則课件

1、idi 教戰手則1：如何提高單顆植體的成功率non-functional loading非功能性裝載（non-functional immediate teeth）的概念是carl misch 提出（見圖1-1）。其含義為對於單顆植體的情況，第一次裝載假牙的時候，所裝載假牙不要和對咬牙有接觸。具體做法如下：1. 用塑料（acrylic）材料製作暫時性假牙。由於塑料約2 週之後會逐漸磨平， 達到非功能性裝載（non-functional loading）的目的。2. 裝載永久性假牙的時候，要調整咬合直至和對咬牙無接觸（有100-150 微米的咬合間隙） 假牙鬆脫和植體失敗最常發生在第二臼齒區域，

2、發生時間為植體種植一個月後。如上操作可最大限度地避免因磨牙等因素造成的鬆脫和植體的失敗。 carl misch 提出的另一個觀念是“漸進式裝載（progressive bone loading）” 1 。其精髓在於逐漸增加假牙所承受的咬合力度，從而促進骨頭的生長和植體的穩定度。而事實上，漸進式裝載和非功能性裝載如出一轍，都指出在初期降低植體和假牙裝載的力量，才能最大限度提高骨頭的生長和植體的穩定度。 教戰守則1： 第一次裝載單顆或者两颗假牙的時候，假牙和對咬牙之間都應有100-150 微米的咬合間隙。2： 骨整合失敗原因 骨整合失敗最常發生在假牙裝載之後4 至12 週之內。在這段時間之內，破骨

3、細胞（osteoclast）會吸收植體周圍的骨頭。 骨整合失效有如下原因： 1. 骨質較鬆情況下，種植植體時沒有達到足夠的初期穩定度 2. 在牙齒拔出之後的牙洞中，種植植體時沒有達到足夠的初期穩定度 3. 在全口或者部分假牙的情況下，植體的連接不足 4. 因為對咬合的調整不當，導致植體不斷遭受過大的壓力 5. 在咀嚼某些食物的時候，植體遭受間歇性的過大壓力 間歇性的壓力峰值足以導致骨頭的萎縮3。然而，如果在立即裝載3 至4 週之內消除這些壓力，纖維細胞還是有可能轉化為成骨細胞4,5,6。骨頭和植體交界處會產生鈣化，繼而產生骨整合。如果在4 至6 週之後鬆動依然存在，就很難停止纖維包裹的過程。

4、教戰守則2： 1. 連接多顆植體成為牙橋 2. 植體往舌側方向種植，或者使用細長的植體，以利增加頰側骨頭的厚度 3. 減小鑽洞的尺寸，以利提高植體初期穩定度（type 4 骨頭只用osteotome，type3 骨頭使用的鑽頭要小兩號，type 2 骨頭使用的鑽頭要小1 號，micro implant 只能用pilot drill）。 4. 使用咬合板（occlusal guard） 5. 改善口腔衛生，建議患者常常含水3. 鑽頭越鋒利越好嗎 aidi 鑽頭 (bone catcher) 目前所有的牙科鑽頭設計都擁有鋒利的切削邊緣，并認為鋒利的切削邊緣可以有更好地切削效果。然而，aidi 在鑽

5、頭設計上有自己獨到的見解。 1952年，devan曾說“ 我們的目標應該是儘量保存現有的，而非絞盡腦汁地挽救已經失去的”1 因此，相比較可以很快速有效地鑽出一個很大的牙洞，鑽頭的設計應該是允許牙醫師能夠有效地縮小牙洞的尺寸，從而儘量保留更多的齒槽骨。按照這一理念，aidi合理地降低了鑽頭的鋒利程度和切削效率，從而能達到保留骨頭的目的，從而擁有更好的植體初期穩定度。 此外，aidi鑽頭的別名叫做 “bone catchers ”（圖3-1）。其獨特的結構和表面紋理允許牙醫師搜集患者的自體骨（autogenous bone）。搜集到的自體骨之中包含骨形態發生蛋白（bmp）和成骨細胞（osteobl

6、ast），因而是最好的植骨材料。 教戰守則3： 1. 縮小牙洞的尺寸，以利保存患者的骨頭，提高植體的初期穩定度。 2. 在鉆削過程中，經常性地取出鑽頭（大約每3 個鉆削週期），然後搜集鑽頭上額患者自體骨。重複此過程知道牙洞準備就緒。4. 增加印模稳定性和准确性請牙醫師在製作印模的時候注意：1. 無論何種印模材料，都會在印模的時候產生至少25 微米的聚合變（polymerization distortion）。2. 印模時一定要請助理按壓7.5 至10 分鐘，以避免搖動所產生的印模材料變形。 3. 採用封閉式印模技術的時候，請將印模螺絲（impression/lab screw）或者球頭螺絲（b

7、all impression screw）頂端的孔洞用蠟封住，以避免印模材料形成凸起而阻礙印模螺絲或者球頭螺絲插回到印模材料之中（圖4-1）。 4. 如果採用印模螺絲（impression/lab screw）或者球頭螺絲（ball impression screw）印模，而未用蠟封口，請在將產品插回印模之前，移除因頂部孔洞形成的突起。 5. 儘量使用mono-phase 或者較硬的印模材料，以避免印模材料變形。 6. 多顆植体的情況下進行印模之前，可先用gc pattern resin 將其連接起來。 7. 爲了增加咬合精准度，進行印模前，先在印模托盤上塗上托盤膠 (tray adhesiv

8、e)，避免印模過程中，因印模材料收縮，脫離 印模托盤。 8. 在印模之後，請在模型上塗抹強力膠（super glue），如果對咬牙也做了印模的時候，請在對咬牙的模型上進行同樣的處理，這樣可以保護模型，并最大程度的減小磨損。 9. 請使用aidi 的印模螺絲（ impression/lab screw），配合長基台（long fixture mount abutment），使用開方式印模技術進行印模，可以極大地改善印模的穩定度和準確度（圖4-2）。 10. 多顆植体的情況下要進行印模之前，可以使用活動ucla 基台（non-engaging ucla fixture mount abutment

9、），以及使用開放式印模（open-tray technique）進行印模。如此可增加印模穩定性和準確性。 11. 在放置替代体（replica）的時候，請確認替代体和印模之間的連接準確。 12. 印模之前，請清理患者口腔中的唾液和殘留的血液。 13. 最後請謹記，印模時的人爲誤差遠大于機器或產品所產生的誤差。5. idi 基台變形？ 是基台的問題嗎？ 近期有牙醫師反映， 基台（ fixture mountabutment）在進行扭轉之後，會有變形的情況發生。 首先，idi 的基台曾經根據iso14801 測試標準，經過嚴格的測試，得出的結果（圖5-1）説明基台和植体可以承受85.5 磅的壓力，

10、而失效形式為植体頸部斷裂，基台則完好。所以如果產品發生變形，那麽首先變形的應該是植体，而非基台。 那為甚麼會發生植體完好，但是基台變形的情況？最有可能的情況是在將基台放入植體時被牙肉等異物卡住，可能是因為植體植的位置比較深，牙醫師感覺上以為已經對準密合，就開始進行扭轉。而實際上因為沒有對準密合，受力面積過小以及施力的位置不對，在高扭力的壓力下，基台可能會向上翻出，出現基台變形的狀況。 教戰守則5：那要如何避免這樣的狀況發生呢？解決方法是請牙醫師在植牙時，在把植體與基台對準密合,並且螺絲也要鎖到底。此外，還沒有開始扭轉之前，建議先照一張x 光，確定一下植體與基台對準密合，並且螺絲也已經鎖到底。然

11、後再開始進行扭轉。如果在x 光照片下，看到植體與基台之間還有空隙，就表示還沒有密合，必須進行調整，並再照x 光確認。6. anodization (陽極氧化)表面可改善骨整合效果 爲了方便牙醫師辨識牙科植體及其配件的尺寸，aidi 的牙科植體都經過anodization（鈦金屬的陽極氧化）處理使其表面呈現不同顏色 (圖6-1)。 aidi 的牙科植體在其頸部進行了anodization 處理，其高度為1.2mm。那是否看似光滑的anodization 表面會降低或者延緩骨整合的效果呢？答案是：不會。其實恰恰相反，對鈦材料的表面進行anodization 處理會增加其表面的氧化保護層（tio2）

12、的厚度及其粗糙度，從而可以提高牙科植體的生物相容性1。 從宏觀層面上來說，經過anodization 處理之後的鈦金屬表面，其光澤度大大增加，並且能感覺到金屬表面變得更加平滑。平滑的表面可以有效的防止細菌的積累和牙菌斑的滋生(總所周知，牙根平整術root planning就是通過平整牙根面，而達到預防細菌和牙菌斑的附著。依據這一原理，光滑的anodization 表面等同於為患者做了免費的牙根平整術)。 而從微觀層面來說，anodization 處理讓鈦金屬表面出現了微型的孔洞(micropores)，從而使細胞更容易在其上生長1。事實表明，相比于經過機械加工的植體表面，經過anodizati

13、on 處理的植體表面上有更好更快的組織生長癒合效果。2008 年，gurgel 在犬類上進行了動物實驗 2，比較骨頭組織在經過氧化處理的植體表面和光滑的金屬表面上的骨整合效果。 burgos3 使用兔子進行了動物實驗。實驗顯示，經過氧化處理的植體周圍骨整合為20%（7 天后），23%（14 天后）和46%（28 天后）；而經過機械加工之後的光滑植體周圍骨整合為15%（7 天后），11%（14 天后）和26%（28 天后）。由此可見氧化處理之後的表面會有更好的骨整合效果。 huang4 使用猴子進行了動物實驗，在實驗對象的上頜骨臼齒區種植了經過氧化處理的植體。16 周之後，平均骨整合達到了74%

14、。由此可知，經過 anodization 處理的植體表面擁有更好的骨整合效果。7. 增加印模稳定性和准确性之二感覺產品有鬆動的現象？ 其實人手可以感覺到的誤差值在5 micron 左右，而我們的產品誤差也僅僅只有5 micron（這是非常小的誤差值，甚至生產商都有時候會抱怨容差值太小做不出來），所以產品是沒有問題的。而相對於醫生印模誤差，技工誤差，灌模誤差，還有技工製作時對臨牙模型的損傷，其實產品的誤差是微不足道的。因爲以上誤差的總值可以超過500 micron，所以產品的5 micron 誤差是微不足道的。 1) 印模材質的polymorization shrinkage：根據golden

15、christensen 的研究報告（其是世界上最權威的牙科材料研究機構），它比較世界著名品牌的印墨材質，發現所有的印模材質都有25 micron 左右的誤差，其原因就是polymorization shrinkage。其它的所有的研究報告也有相似性的結論。所以印模本身是不可能真正印準確。這個誤差是不可避免的（印模材料越厚，印模越不準確，最佳厚度是2-3mm）。 2) 醫生印模操作的誤差，這個誤差可大可小，其原因有：第一，印模材料混合不均勻；第二，在印模的過程裏面，印模材料沒有完全硬化；第三，沒有使用custom tray 或者adhesive (目前在開業的醫師裏面大概只有prosthodon

16、tist 使用custom tray，其它醫生都沒有使用)；第四，患者在印模過程中有搖晃；第五，唾液和血液滲透到印模材料和牙齒之間。 3) 灌模的誤差：植牙体的灌模只有可以使用type iv（pink）的stone 或者gc fujirocktm 。絕不可以使用type 5 (die king)或其他的石膏。還有石膏和水的比例要根據原厰的説明，不可以隨便根據經驗去調。 4) 技工在製作牙冠的過程經常會損傷石膏模型上的臨牙。這個誤差可以100-500 micron 都有可能 （圖7-1）。 5) 牙冠做完之後沒有使用mylar（shimstock）（圖7-2） 。根據美國所有牙醫學院和假牙專科醫師研究所的教學標準，在石膏模型上，牙冠跟前後臨牙之間要能夠有8 micron 的間隙，也就是說可以把mylar 拉過去而不破損 （圖7-3，7-4 和7-5）（mylar 的厚度為8 micron）。以此矯正上述問題所造成的誤差。教戰守則7： 1： 使用custom tray 及adhesive 以增加印模的精密度。 2： 使用type iv （pi