持续质量改善的思维与运用

1、1持续质量改善思维与运用 2我们所处的大环境.3搭飞机vs进医院的危险性4567寻找提升安全的机会！错误中学习过程及手段错误中学习过程及手段积极积极防患于未然防患于未然方是我们追求的目标方是我们追求的目标主动主动通报通报持续性的监测系统由例行性的案例审查得知真相？真相？8发展正向的病人安全文化病人安全文化重要元素open culture-开放文化just culture-公平文化reporting culture-通报文化learning culture-学习文化informed culture-知识文化9成员可和同事或管理阶层没有压力地讨论病人安全事件或议题open culture-开放文化

2、10just culture-公平文化当成员、病人和照顾者涉入病人安全事件，或引起安全议题时，他们要被公平、有同理心和体恤地对待11reporting culture-通报文化机构： 致力于学习安全教训 并将此分析及改善对成员进行沟通与教育 成为长久的记忆12informed culture-知识文化机构从过去已发生的事件经验中学习（如通报事件和调查） ，并有能力辨识和平息未来的事件13提升通报文化的参考作法了解机构本身的通报率，和全国同类机构的平均比较，分析事件种类和严重程度分析通报案件从哪些科部来，是从哪些人员来？建立提升通报率的年度目标可订定较长远的目标：（如五年）n提升各种人员的通报率

3、n减少严重伤害和死亡事件数量接近错失(near miss)比率是否达70%以上？哪些科部和人员比较没有提报？教育所有人员提报是被鼓励的14事件分析的参考方式对于严重或警讯事件:进行单一事件rca对于轻微或单纯的事件:可考虑由单人了解或会办方式处理对于发生频率较高,严重度较低的事件:进行整合型rca或进行质量改善对于near miss或是高风险/新流程可进行fmea152013年事件通报-全年811件12医医务务处处药药局局总总务务处处单单位位问问题题带带入入压压疮疮1.分析事件内容（属个别或系统问题）2.每一二周进行会议讨论与追踪（与医务处、药剂部、行政中心分别举行）3.需跨部门共同改善，以q

4、it或qcc方式进行持续改善16常用分析手法根本原因分析(root cause analysis；rca),不同于以住惯用的量性调查,希望经由分析已发生的不良事件,由错误中学习,找出系统上的弱点加以矫正,以避免类似的事件再发生之回溯性失误分析手法失误模式与效应分析(failure mode and effects analysis；fmea）为一种前瞻性地在潜在疏失还没有发生前就针对可能发生失误的流程进行侦测与评估，以防患于未然，避免错误的系统性手法17病人安全的風險管理工具18正向文化创建是件容易的事吗？你眼里所看见的.是真和谐.还是假和谐？19rca案例分享20主护在为病患给药时，给药途径

5、错误。将口服的凝血酶冻干粉经静脉注入病患体内。21sac严重度 给错药为警讯事件 患者凝血功能异常，需密切观察治疗，延长住院，属重度伤害 评估此类事件发生频率为数周22異常事件決策樹启动rca23时间序列表事件经过24流程图医师开立医嘱药品转送主护间交接主护间交接病情、药品病情、药品药剂师配发药药剂师配发药前日主护接药主护与病患及家主护与病患及家属核对给药信息属核对给药信息主护给药主护再次“七对”主护配置药品主护查对医嘱药品主护再次七对主护再次七对25鱼骨图药品药品 药剂师药剂师 护士护士无不可静推标无不可静推标识识无无lasa药品标识药品标识配发药时不配发药时不被提示药品被提示药品为为las

6、a药药品品lasa药品药品意识淡薄意识淡薄违反给药流程违反给药流程“三查七对三查七对”未落未落实实lasa药品药品意识淡薄意识淡薄交接班重点交接班重点未交接清未交接清药品执行时给药途径错误药品执行时给药途径错误26近端原因主护护士未依给药作业流程操作，“三查七对”未落实给药前未与病患及家属核对给药时未再次核对药品和医嘱信息27根本原因一、不同给药途径的药品，却外观相似，药名相似（看起来像听起来像）二、易混淆药品无明显辨识标识口服与针剂相似口服与针剂相似凝血酶冻干粉凝血酶冻干粉28行动一二：确定lasa药品目录，制定lasa药品管理制度并进行教育 lasa药品管理制度 lasa药品目录29优化医

7、令系统开立方式开立时自动跳出口服开立时自动跳出口服 30行动三： lasa药品的标识药剂师配药时有lasa提示 发药时有标识提示：严禁注射31药名药名药物药物药名药名药物药物头孢丙烯干混悬剂头孢丙烯干混悬剂适应症：适应症：用于用于敏感菌所致的轻、中敏感菌所致的轻、中度感染度感染。氯雷他定颗粒氯雷他定颗粒适应症：适应症：用于缓解用于缓解过敏性鼻炎过敏性鼻炎有有关的症状。关的症状。苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片适应症：适应症：高血压高血压。可单独使用本品。可单独使用本品治疗也可与其它抗高血压治疗也可与其它抗高血压药物合用。药物合用。阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙适应症：适应症：原发性高胆固醇血症原发性

8、高胆固醇血症患患者，包括家族性高胆固者，包括家族性高胆固醇血症或混合性高脂血醇血症或混合性高脂血症患者。症患者。匹维溴铵片匹维溴铵片适应症：适应症：、对治疗与、对治疗与肠道功能紊肠道功能紊乱有关的疼痛乱有关的疼痛、排便异常、排便异常和胃不适；和胃不适；2、对症治疗与、对症治疗与胆道功能紊乱有关的疼痛；胆道功能紊乱有关的疼痛；3、为钡灌肠做准备。、为钡灌肠做准备。胰酶肠溶胶囊胰酶肠溶胶囊适应症：适应症：治疗儿童和成人的治疗儿童和成人的胰腺胰腺外分泌不足外分泌不足。32行动四：给药作业sop修订及全院护理演讲教育完成完成修订修订-不同给药途径和不同年资护士给不同给药途径和不同年资护士给药的规范药的

9、规范sop配以图片展现，强调与病患和家属核对流程警讯药物双人核对后，给药33行动五：三级品管稽核和持续改善制定稽核计划制定稽核计划即时通报即时通报持续改善持续改善34加护加护病房病房住院住院转出转出内外科内外科病房病房出院出院返家返家给药给药用药用药住院前住院前照护照护急诊急诊影像影像医学部医学部检验检验医学部医学部照会照会各项各项检查检查3536持续质量改善工具之一品管圈37必须深植人心必须深植人心确实把事情做好确实把事情做好质量促进管理质量促进管理凝聚共识凝聚共识创造共同价值观创造共同价值观38标竿学习标竿学习顾客满意顾客满意问问 题题解决问题解决问题解决问题的方法解决问题的方法问题分析与

10、解决问题分析与解决品品 管管 圈圈流程改善流程改善iso 9000iso 9000部门活动分析部门活动分析d. a. ad. a. a平衡计分卡平衡计分卡b. s. c.b. s. c.提案制度提案制度个人愿景个人愿景与团队塑造与团队塑造知识管理知识管理k. mk. m顾客关系管理顾客关系管理c.r.mc.r.m5s5s清洁活动清洁活动 六标准差六标准差 关键时刻关键时刻事件提报事件提报发现问题的方法39鲶鱼效应我是沙丁鱼，生性喜欢安静，追求平稳。对面临的危险没有清醒的认识，只是一味地安逸于现有的日子。我是鲶鱼，一种生性好动的鱼类，并没有什么十分特别的地方。然而自从有渔夫将我用作保证长途运输沙

11、丁鱼成活的工具后，鲶鱼的作用便日益受到重视。 40qcc -quality control circle工作性质相近或相关的人组圈针对所选定之部门内的问题以自动自发的精神，结合群体的智慧通过团队力量，运用各种改善手法来解决问题使成员感受到参与感、满足感、成就感因解决问题而体认到工作的意义和目的统计技巧41品管圈活动沿革42马斯洛（马斯洛（maslowmaslow）1908.04.011908.04.011970.06.081970.06.08自我自我实现实现尊重需求尊重需求社交需求社交需求安全需求安全需求生理需求生理需求马斯洛需求层次马斯洛需求层次问题问题解决解决脑力激荡脑力激荡团队活动团队活

12、动工作保障工作保障工作赚钱（更好发展）工作赚钱（更好发展）qccqcc活动基础活动基础43怎样的人可以当圈长？ 任何圈员都可当圈长 建议要当圈长的人应该作过品管圈或接受过训练 主要任务为代表圈接受各方的通知，且把信息传给圈员知道 不是圈长一个人都替大家作,而且要当个一个快乐的圈长44qcc活动步骤活动步骤实实 施施do确确 认认check处处 置置action1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状保握计 划plan4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认有效果9.标 准 化10.检讨与改进无效果45收集期间：*年*月*日*年*月*日，白班08：00-16：00,住院病患人

13、次共计1462人次。收集方式：以查检表置于护理站呼叫铃主机旁，凡护理站工作人员接应呼叫铃响后，均登记于查检表中。数据收集结果统计表(225/1462)x100=15.39225/340=66.2%(66.2+18.8)=85%46柏拉图结论：住院病患于白班会使用呼叫铃的情况以点滴问题及误按最多,占85依柏拉图80/20之原理将此二大情况列为本期活动的改善重点47解析的步骤一.依现状把握找到的特性,列举出所有可能原因二.从要因中追求真正原因三.辨明影响度并标示真因48何时使用特性要因图考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策要因分析原因追求型特性要因图对策研拟对策追求型特性要因图为何门诊药房发药

14、会出错？如何让门诊药房发药不出错？49本院如何落实品管圈活动？50为何点滴问题造成住院病患使用呼叫铃次数高？点滴管松脱材质差异反折老旧易摇晃点滴架高度不足导气性不佳不易看清楚余量材质差破裂漏液太浓易阻塞与病人体质不合注射液物有杂质易过敏 事人手术手术中换床手术前更衣检查点滴位置高度不足运送途中无人注意医护人员末梢血管导致肿胀技术静脉注射固定不佳粗心排气不全加药滴空点滴滴空未加抗凝剂任意调整点滴滴数意识不清躁动易紧张看错以为没点滴病人注射针不适要求重打点滴管回血、阻塞点滴瓶输液器51真因验证-柏拉图案例52是一个不断问为什么的过程53另一种工具一、一、目的目的手段手段之展开模式系统图之展开模式系

15、统图54任意调整点滴滴数意识不清躁动易紧张看错以为没点滴注射针不适要求重打点滴管回血阻塞加药滴空排气不全点滴滴空未加抗凝剂末梢血管导致肿胀静脉注射固定不佳点滴位置高度不足运送途中无人注意手术前更衣手术中转换床不易看清楚余量材质破裂漏液太浓易阻塞与病人体质不合有杂质易过敏点滴管松脱材质易反折导气性不佳老旧易摇晃高度不足病人医护人员检查手术点滴瓶注射液iv set点滴架粗心技术人事物点滴问题造成住院病患使用呼叫铃次数高的原因二、结果要因之展开模式系统图55特性要因图及系统图之关系56对策拟定一览表问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人实施计画负责人可行性经济性效益性 全体圈员就每一对策方案,依可

16、行性、经济性、圈能力等项进行对策选定评价方式：优5分、可3分、差1分圈员共人,总分分,以80/20定律分以上为采行对策，共圈选出个对策57对策实施与检讨58标准化步骤说明改善对策确实有效时，要维持效果必须将改善作业方法加以标准化制定或修订作业标准公告实施（公告、会签）进行必要教育训练，使了解、遵守及执行经标准化对策，纳入日常管理项目定期检讨（至多半年）确认效果维持情形59说明（图示）60项目优点今后努力方向主题选定集思广益之下，主题范围过于广泛，因此选出较重要之问题，容易掌握。应先做大夜、小夜之查检证明，大小夜对讲机次数较少，才具说服力。现状把握利用5w2h之方式，制作合宜的查检表，收集客观正确之资料，能正确反应日后要因分析中之问题。应将病患、病情及有无照顾者之因素加入。目标设定上级长官肯定圈改善能力，同时，目标设定值与实际达成率接近。本病房对讲机使用次数过高，不代表其他病房也如此。效益之应用度较差，可水平展开之部分太小，并不代表适用于其他病房。对策划实施与检讨每人由各个角度观点，去拟定对策，以最经济有效、简单的方法达到效果。对策实施时，应先检定达成率，再