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文档简介
1、脑出血病人得护理脑岀血就是指原发性非外伤性脑实质内岀血。好发于50岁以上得中老年人,岀血多发生在基底节、 内囊与丘脑,其次为小脑与脑干。一、致病因素1、髙血压、动脉粥样硬化、出血性疾病史、先天性颅内动脉瘤、颅内血管畸形。2、诱因:精神紧张、情绪激动、劳累或用力排便等。3、有烟酒嗜好,肥胖及有本病家族史者。二、临床表现及特征1、多在白天体力活动、洒后或情绪激动时突然起病,病情发展快,病人先有进行性加重得头痛、呕 吐,迅即岀现意识障碍,呼吸深沉有軒声,脉搏缓慢有力1L压升高,大小便失禁。出血部位不同岀现不同得 神经系统体征:内妻岀血有典型得"三偏”症状,即出血灶对侧偏瘫,偏身感觉障碍与对
2、侧同向偏盲。 脑桥出血表现为交叉性瘫痪,头与眼转向非出血侧,呈“凝视瘫肢”状,大量岀血常破入第四脑室,表现为 不同程度得意识障碍,双侧瞳孔呈针尖样,呕吐咖啡样胃内容物,中枢性髙热,中枢性呼吸障碍,常在24 48小时死亡。丘脑出血早期即可出现昏迷,去大脑强直,脑干功能衰竭等表现、血肿 10ml时,即可 并发脑水肿与阻塞性脑积水,就是病情恶化得重要原因与转折点、丘脑出血常破入脑室,形成脑室积血、 枳水,引起颅内高压,甚至破坏视丘下部与中脑,死亡率髙、小脑出血表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧 烈头痛与平衡障碍,无肢体瘫痪。2、脑脊液检査呈他性,压力升高;脑C T示:髙密度岀血影,可准确显示出血灶得部位、
3、范围、 (注:腰椎穿刺得部位:腰34或45椎间隙,正常脑脊液压力7 0 1 80mm II;0, 200 mmH:0为 颅内压增高,70 mm比0为低颅压,术后去枕平卧46小时。)三、临床治疗1、颅内压增髙得治疗脑出血患者最大得危险就是颅内压持续增髙,因此,有效、及时地控制颅内压增髙就是颅内出血治疗得首要任务。(1) 脱水治疗 常用得脱水剂就是甘露醇,1 5 0滴/分钟以上,另外,甘油氯化钠、甘油果糖、人血白 蛋白均有降低颅内压得作用,可与速尿合用。(2 )改善通气 及时吸痰,保持气道通畅,通过吸氧改善缺氧状态、(3) 亚低温治疗应用冬眠药物及安立剂与降温措施,以减低脑耗脑量。(4) 手术治疗
4、 适应症脑叶岀血230ml;基底节区出血30 ml;丘脑岀血鼻1 0ml;小脑 出血210ml;脑室内出血,引起阻塞性脑积水,铸型性脑室积血者;颅内出血量虽未达到手术指征容 量,但出现严重神经功能障碍者;血肿导致脑疝,危及生命得,可立即手术,以解除或缓解脑疝。禁忌症:脑干功能衰竭;凝血机制障碍,有严重岀血倾向,如血友病;明确得颅内动脉瘤及动 静脉畸形引起得血肿。2、 脑疝得治疗所有引起颅内压增高得原因都可能发生脑疝,具有临床意义得脑疝有:(1) 小脑幕切迹疝表现为双眼球上视困难,意识障碍。;(2) 枕骨大孔疝;(3) 中央型脑疝 双侧瞳孔均缩小,意识障碍,呼吸不规则。3、调控血压正常人平均动脉
5、压得上限就是1 5 0200mmHg ,下限为60mmHg,只要在这个范围内波动,脑血管得 自动调节功能正常、如果平均动脉压降至5 0 mmHg,脑血流量就降至正常时得6 0 %,出现缺血缺氧症状。 过高得血压可能使血肿扩大,而不适当得降压则可能使脑灌注压降压,加重脑损害,血压得最髙水平应 视患者既往血压水平,颅内压、年龄、岀血原因而定,对髙血压脑岀血患者血压得控制不可盲目,一般维 持在 140 1 8 0 / 90100mmH g。四、护理诊断1、疼痛 2、躯体移动障碍3、生活自理缺陷 4、语言沟通障碍5、有受伤得危险 6、潜在并发症:脑疝、上消化道岀血、肺部感染。五、护理措施1、急性期应绝
6、对卧床,尤英就是发病后244 8小时,避免搬动,床头提髙15°30°,以减轻脑水 肿,病室保持安静,避免声、光刺激,限制亲友探视,各项护理操作均需轻柔,对而神经瘫痪得病人,取面 瘫侧朝上侧卧位,以利于口腔分泌物得引流。昏迷病人无瞬眼动作,用生理盐水纱布或凡士林消毒纱布 盖眼,每天滴氯霉素眼水34次、2、饮食护理急性脑岀血病人发病2 448小时内禁食,如生命体征平稳,无颅内压增高及严重上消化道岀血, 可进流质饮食,昏迷者鼻饲,保证足够得蛋白质、维生素、纤维素摄入,同时做好口腔护理。3、高热得护理引起高热原因有:感染、血肿吸收热、药物反应、体温调廿中枢损伤等。一般采取物理降温,
7、给予 乙醇或温水擦浴,头部及全身大动脉处冰袋冷敷,冰袋要用一层毛巾包裹,固立一处时间不宜过长,可以 轮换部位,注意观察皮肤,防止冻伤。4、皮肤得护理保持床铺干燥、平整、无皱褶、绝对卧床病人每2小时翻身一次,大小便失禁病人及时淸除排泄物, 便后擦洗干净局部皮肤,涂以保护性润滑汕,尿失禁病人给予留置尿管,按留置导尿护理常规护理。5、肢体护理急性期应保持肢体于功能位巻,,病情稳泄后,可对瘫痪肢体进行按摩与被动运动,防止肢体肌肉失 用性萎缩及下肢深静脉血栓形成。康复训练时活动量由小渐大,时间由短到长,由被动到主动,循序渐 进。6、对失语得病人,应评佑失语得类型与程度,向病人与家属解释失语得原因,鼓励病
8、人进行言语训 练。早期加强非语言沟通,使病人有讲话得欲望,鼓励与指导病人用非语言方式来表达自己得需求。语 言训练由简到繁,循序渐进,训练过程中给予人鼓励与肯泄,以增进康复得信心。7、微创锥颅术后护理(1) 绝对卧床休息,减少头部活动,躁动不安者应加以约束,严密观察生命体征得变化、(2) 引流袋挂于床头,血肿引流者引流袋应低于穿刺点1 01 5 cm,脑室引流者应髙于穿刺点1 0 1 5cmc(3) 注意观察引流液得量与颜色并详细记录。脑室引流,引流量以每日 4 00ml为宜。(4) 观察引流就是否通畅,观察伤口局部变化,头部敷料应保持淸洁干燥,如有浸湿、脱落及时更换, 术后穿刺部位有波动感应及
9、时处理,防止血肿蔓延。(5) 引流袋应每月更换,想者头部改变位置或搬动时均应夹闭引流管,防止引流液倒流,每日室内空 气消毒,防止感染、(6) 脑室引流一般不超过15天,过久增加感染机会,拔管前应夹管观察12天,若病情平稳,无颅 内压增高情况,可拔管、8、密切观察生命体征、意识、瞳孔变化,及时判断病人有无病情加重及并发症得发生。(1)意识障碍分级: 嗜睡:对周用刺激得反应性减退,可被唤醒,能基本正确回答问题,缺乏刺激很快又入睡。 昏睡:对周伟I刺激得反应性进一步减退,虽能被唤醒但不能正确回答问题,答非所问,语无伦次, 旋即又进入睡眠。生理反射存在,生命体征无明显改变。 浅昏迷:失去对语言刺激得反
10、应能力,但疼痛刺激可做逃避动作,深浅反射存在,生命体征尚平 稳。 昏迷:意识障碍进一步加深,浅反射消失,但深反射存在,四肢呈强直状态、 深昏迷:对外界得一切刺激失去反应能力,深浅反射消失,双侧瞳孔散大,光反射迟钝或消失,四肢肌张力极低,生命体征紊乱、睁眼反映正常睁眼4呼唤睁眼3 刺痛睁眼2 无反应 1语言反映回答正确5回答错误4含糊不淸3唯有声叹2无反应 1意识检査以格拉斯哥记分法为最常用,表如下:运动反映遵命运动6刺痛定位5刺痛躲避4刺痛屈肢3刺痛伸肢2无反应 1临床意义:三项相加,最低分为3分,最高分为15分;分值7分以下者为昏迷,分值越低,昏迷越深;分值9分以上者可认为无昏迷; 昏迷20
11、分钟,131 5分为轻度脑伤;昏迷2 0分钟6小时,812分为中度脑伤; 昏迷6小时以上,37分为重度脑伤。格拉斯哥评分由大到小表示病情加重,由小到大表示病情好转。(2) 瞳孔得观察内容:大小 形状 对光反射。(3) 肢体瘫痪程度观察肌力分级:0级:完全瘫痪;1级:肌肉有收缩,但不能产生动作;2级:肢体仅作水平运动,但不能克服地心引力,不能抬起;3级:肢体能克服地心引力,脱离床而,但不能对抗阻力;4级:肢体能克服一定阻力,但差于正常人;5级:肌力正常。(4) 脑疝得先兆症状:出现剧烈头痛,频繁呕吐,烦躁不安,血压进行性升高,脉搏加快,呼吸不规则, 意识障碍加重,一侧睡孔散大。(5) ±
12、;消化道出血得观察:观察大便颜色、性质,如发现柏汕样大便或异常血,应及时化验。 观察呕吐物得颜色,每次鼻饲前回抽胃液,观察颜色,如出 现咖啡样胃内容物,提示应激性胃溃疡。(6) 肺部感染并发症得预防 及时吸痰 吸痰应由浅至深,动作轻柔,均匀捻转吸,避免因固疋一处或上下提插而将气管粘膜 损伤。每次吸痰不得超过15秒,间隔3 5分钟,如需连续吸痰,可加大氧流量,防止缺氧。 翻身叩背 翻身便于痰液引流,拍背能使痰液松动,便于排除。侧卧位叩背时,自上而下,自外向 里叩拍、当痰液阻塞支气管引起肺不张时,患者取患侧卧位后拍背吸痰、 雾化吸入常用沐舒坦或 a糜蛋白酶。 气管内滴湿化液气管切开患者,由于失去上消化道得湿化作用,影响了气管粘膜得纤毛运动, 气管分泌物易干燥结痂,阻塞呼吸道,使肺得顺应性下降,影响气体交换。故每1 5 30分钟向气管内滴 入湿化液25ml,每月总量为2 005 00ml,与每日正常人呼出得水疑相平衡。 口鼻外盖无菌生理盐水纱布两层,以湿化滤过空气。六、健康教冇(1) 向病人与家属介绍脑出血得基本知识,告知积极治疗原发病对防止再次发生岀血得重要性。(2) 避免精神紧张,情绪激动,用力排便及过度劳累等诱发因素。指导病人自我控制情绪,保持乐观 心态。(3) 教会病人家属测血压得方法,每日左时监测血压,发现血压异常波动及时就诊。(4) 饮
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