腹部超声总结分享

1、腹部超声总结分享胆道系解剖和生理特点有哪些？胆囊位于肝右叶脏面 下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管 四部分，长约 7 9cm ，宽 2.5 3.5cm ，容量 30 60ml 。 胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外 缘和右肋弓缘的交界处或右侧第 9 肋软骨处。胆囊体是胆囊 底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。 胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊 （ Hartmanrh 's pouch ，）其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊 管相接。胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。 胆囊管长约 23cm ，内径 0.2 0.3

2、cm ，常以接近平行的锐 角从右侧汇入胆总管。胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调 节胆汁排放作用。胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收 缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊， 胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存于胆囊内。 进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约 肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。肝内胆管由肝内毛细 胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支） 、叶 肝管（二级分支） ，在近肝门处汇总成左、右肝管（一级分 支）。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约34cm 。肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一

3、。肝总管与胆囊管汇合形成 胆总管。胆总管长约 6 9cm ，内径 0.4 0.6cm ，管壁厚 0.2 0.3cm 。胆总管依行程分为十二指肠上段、 十二指肠后段、 十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。除十 二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。通常 胆总管和胰管汇合后略膨大，形成 Vater 壶腹，最后开口于 十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。 2胆 道超声探查前的准备及探测方法如何？（ 1 ）探查前准备： 检查前禁食 8 小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈， 并减少胃肠内容物和气体的于扰。检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物。超声检查应在X

4、线胃肠造影 3 天后、胆系造影 2 天后进行。 X 线胃肠造影的钡剂 是超声波的强反射和吸收剂。胆囊胆管附近胃肠道内残存钡 剂会影响超声检查。 胆道 X 线造影剂虽不像钡剂那样构成直 接影响，但对胆道正常生理状态有影响，因此超声检查应在 X 线胃肠造影 3 天后、胆系造影 2 天后进行。我们在日常工 作中为缩短病人等待时间，经常在钡餐次日进行超声检查， 胆道、胰腺也能清晰显示。横结肠内容物和气体较多，干 扰胆囊、胆管的成像和观察，可灌肠排便后检查。（2）探查方法：体位：患者通常取仰卧位或左侧卧位。胆囊的观 察：将探头置于右肋缘与腹直肌外缘交界处移动探查，直到 在肝右叶下方出现胆囊轮廓。探头方向

5、与胆囊的长轴平行时， 先观察长轴切面，然后探头原地转动 90o ，可清晰显示胆囊 底、体、颈，并可见肝门处肝总管和其后方与之平行的门静 脉横断面。肝外胆管的观察：右上腹斜切显示门静脉后， 其右侧前壁可见与其平行的肝外胆管。胆囊切除或胆囊显示 困难的患者， 可利用肝左叶内门静脉呈“工”字形结构的特征， 向右追踪至门静脉主于，来发现肝外胆管。肝内胆管的观 察：探头置于剑下右侧肋缘下，侧动探头可显示门静脉左、 右支。向右扫查可显示门静脉右前支及右后支。各级肝管与 相应的门静脉伴行，胆管走行于门脉前方。向左可显示门静 脉左支矢状部，肝内胆管走行于“工”字结构内侧缘。 3正常 胆道超声图像及正常值有哪些

6、？（ 1 ）胆囊：正常多数纵切 呈梨形或椭圆形。囊壁为轮廓清晰的光环，边缘光滑，胆囊 颈部常有皱折。囊内胆汁为无回声区，胆囊后壁回声增强。超声测量正常胆囊的长径v 7cm，前后径v 4cm，囊壁厚v 0.3cm 。（2）肝内胆管：正常肝内小胆管内径较小，肝切面 图像显示不清。若管腔增宽并与门静脉形成平行管征，应考 虑存在扩张。左右肝管位于门静脉左右支前方，正常内径v 2mm ,若 3mm，贝催示存在扩张。门静脉左支矢状部和外 侧支的分支构成特征性的“工”字形结构， 肝管走行于“工”字结 构内侧缘。可据此识别肝管和门静脉。 （3）肝外胆管：在声 像图上胆总管大致分为上、下两段，上段位于门静脉主干

7、前 方，易于显示；下段与下腔静脉伴行，走行于胰头背外侧。下段因肠道气体回声的干扰，多不易清晰显示。正常肝总管内径一般0.4cm , 0.6cm时提示有扩张（如有胆囊切除及 胆系手术史除外）。胆总管内径一般v 0.6cm ,多为相应门静 脉内径的1/3。胆总管 0.7cm提示扩张，多因部分梗阻或 炎症影响。 1.0cm时为显著扩张，可确定胆总管存在病变。 4急性胆囊炎的类型及超声图像特征有哪些？主要病因为 胆汁滞留和细菌感染。视炎症轻重分为 3 种类型：（ 1 ）单纯 性胆囊炎：胆囊稍大，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正 常或略显混浊。 （ 2）化脓性胆囊炎：胆囊肿大明显，壁明显 充血水肿，胆汁

8、混浊或脓性。胆囊周围组织有炎性渗出或脓 肿形成。（ 3）坏疽性胆囊炎：胆囊轻度肿大，壁坏死穿孔， 胆汁外流形成腹腔脓肿。单纯性胆囊炎声像图表现为：胆囊 肿大，囊壁毛糙、增厚，厚度 3mm。化脓性胆囊炎超声图 像表现为：囊壁增厚明显，可达0.5 - 1.0cm，常有“双环征”改变。胆汁暗区可清晰显示多少不一、强弱不等的细小点状 回声，常可见到结石图像。脂餐试验可见胆囊无收缩功能。 将探头压迫胆囊体表区， 触痛加重，即超声莫非征（ Ultrasonic Murphy ' s sign ）阳性。急性胆囊炎穿孔时，可显示胆囊壁的 局部膨出或缺陷，胆囊轮廓模糊不清，胆囊周围探及局限性 积液或囊腔

9、内积气。时间较长后胆囊周围组织炎症反应与胆 囊可形成一边界模糊的炎性肿块，呈实性低或强回声。国外 有学者提出超声诊断急性胆囊炎标准为：胆囊壁增厚5mm。胆囊壁呈双环征，回声减低。胆囊扩张，最大前 后外径 5cm。多有胆石症史。5.慢性胆囊炎的超声图像 特征有哪些？轻度慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚，毛糙或无明 显的声像图改变。多数病人声像图表现为：(1)胆囊增大，前后内径4cm°( 2)囊壁毛糙，增厚呈强回声，厚度3mm。(3)胆囊腔内可出现中等或较弱的点状回声区， 呈团块状， 乳头状或长条状，无声影。改变体位时可缓慢流动，系稠厚 淤积的胆汁所致。 ( 4)有时可见结石强回声伴声影。( 5

10、)少数病人胆囊萎缩。空腹 812 小时后胆囊腔变小，内径小于 1.31.5cm ，囊壁明显增厚、毛糙。或仅可见胆囊区呈一弧 形光带，后壁显示不清，囊腔闭合即可诊断胆囊萎缩。如合 并结石，可出现囊壁结石声影三合征。慢性胆囊炎脂餐 试验胆囊多无收缩功能。 6胆管炎的类型及超声诊断依据 是什么？胆管炎分化脓性胆管炎和硬化型胆管炎两种类型。 化脓性胆管炎的病理特征为胆道梗阻和化脓性感染。其声像 图主要表现为：肝外胆管明显增粗，管腔扩张，内可见细密 点状回声，为粘稠脓性胆汁，壁增厚、回声增强或模糊。部 分患者可伴肝内胆管扩张、胆囊炎、胆管内结石、胆道蛔虫 肝脏肿大，少数可出现肝脓肿。硬化性胆管炎分为原发

11、性和 继发性两类。前者病理特点为胆管壁均匀性纤维性增厚，管 腔狭窄或闭塞。继发性胆管炎多由手术损伤、引流管及肝动 脉插管化疗等引起，病理多表现为局限性管壁增厚，纤维化 狭窄。声像图均表现为胆管壁明显增厚，可达 5mm 以上， 回声明显增强；管腔显示不同程度狭窄。肝内小胆管受累者 可见肝内散在多个“=”状强回声。胆囊受累时囊壁增厚，收 缩功能减低或消失。肝门区可探及肿大淋巴结。 7 胆结石 的化学成分及超声图像特征是什么？（ 1）胆结石的化学成 分：主要为胆色素、胆固醇、碳酸盐及钙。常见结石有以下 三类：混合型结石：由上述多种成分混合构成， 表面光滑， 呈深绿或棕色。胆色素结石：主要由胆色素构成

12、，呈泥沙 状。胆固醇结石：主要由胆固醇组成，类圆形，表面较光 滑，大小不一，切面呈放射状，外层可有钙盐沉积。 X 线对 后两种结石不显影，但超声可清晰显示。 （ 2）典型胆囊结石 超声图像特点：胆囊形态清晰，囊腔内有一个或数个强回 声团块。强回声团块可随患者体位的改变而沿重力方向移 动。在强回声团块后方有与之相应的清晰声影，呈一条无 回声暗带。这是声束在通过结石的途径中反射、衰减和折射 使能量丧失的结果。一般在结石直径0.3mm、超声束垂直 射于结石表面时，即可形成声影。同时具备以上三个特征是 超声诊断典型胆囊结石的可靠依据。 （3）不典型结石的声像 图特点：胆囊泥沙状结石：显示清晰的近侧胆囊

13、壁轮廓， 远侧胆囊壁则因多量结石堆聚以至明显增厚和粗糙，回声增 强，后方伴有声影。变换体位，胆囊后壁强光带随重力方向 移动并且形态有改变，可散开呈细小点状回声或堆积成团。胆囊充满型结石：胆囊的液性暗区消失，仅在胆囊区见一 半圆形或弧形强回声带，后方伴有相应宽度的声影。胆囊 颈部嵌顿性结石：表现为典型胆囊结石图像，但结石位于颈 部，不随体位改变而移动。也可表现为胆囊颈部囊腔被结石 充满而不显示，呈团块强回声，后方伴声影。无声影的疏 松结石：表现为囊内中等回声团块，无声影，随体位移动。 此型结石需与凝血块、蛔虫残体、脓液、淤积胆汁、炎症坏 死组织等鉴别。后者均有相应的临床症状，且体位改变时移 动缓

14、慢，可出现漂浮状或分层征。 8胆管结石的种类及超 声表现有哪些？肝内胆管结石应与哪些疾病鉴别？（1 ）种类：胆管结石按部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石， 后者含肝总管结石和胆总管结石。 （2）肝外胆管结石的超声 图像特征：有结石的胆管近端扩张，内径0.6cm，胆管壁增厚，回声较强。胆管腔内可见到形态固定不变的强回 声团，后方伴有声影。 强回声光团与胆管壁之间分界清楚， 典型的可见到细窄的液性暗区包绕着结石强回声团。胸膝 卧位或脂餐后结石强回声团发生位置变动，或直接观察到结 石强回声团的移动过程。 （3）肝内胆管结石的超声图像特征： 在肝内沿胆管的走向出现形状、大小差异较大的强回声区， 可为

15、斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状。强回声 区后方伴有声影。结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与 伴行的门静脉分支形成“平行管征”，亦可成分叉状，合并感染时可呈囊状。（4）肝内胆管结石应与以下疾病相鉴别： 肝内胆管积气：多有胆道手术史，其虽沿胆管分布，呈条索 状强回声， 但与胆管壁分界不清， 有气体多重反射的慧星征。 一般不伴胆管扩张，深呼吸或体位改变后形态位置可改变， 另X线片上可见气体影像。肝内钙化斑：分布在胆管分枝 和门脉分支之间。 为边界清晰的强回声斑块， 后方多伴声影， 但无胆管扩张。胆管慢性炎症：呈散在“=”状强回声，后 方无声影，胆管不扩张。肝圆韧带：其横切面表现为肝内 强回声

16、团块，后方常伴声影。但原地转动探头 90o 改纵切面 后，可显示条索状强回声，并延伸至腹壁。 9胆总管结石 与壶腹周围癌如何超声鉴别？壶腹周围癌可来源于主胰管 末端，胆总管末端或十二指肠乳头部。与胆总管结石声像图 差别有：（ 1）壶腹癌为扩张胆总管末端和胰头右后方实性低 回声团块，边界不清，外形不规整，后方无声影；胆总管结 石为扩张胆总管内强回声团块，后方伴声影。（2）壶腹癌与胆总管壁分界不清；胆总管结石与胆管壁分界清晰，可见细 窄液性暗区包绕强回声团块。 （ 3）壶腹癌团块不随体位改变 而移动；胆总管结石在体位变动或脂餐后位置可移动。（ 4）壶腹癌因病变部位特殊，早期即可造成胆道末端阻塞，因

17、此 较早出现胆道及主胰管全程扩张，扩张呈进行性加重；胆总 管结石因结石大小不同而造成胆道扩张轻重不一，一般扩张 程度较壶腹癌轻且扩张程度有波动，结石位置稍高时可不引起主胰管扩张。 （5）壶腹癌常伴肝内转移灶及周围淋巴结肿 大；胆总管结石则无， 它常伴胆囊结石、 肝内胆管结石。 10 怎 样诊断胆道蛔虫症？其超声图像特征如何？胆道蛔虫是肠 道内蛔虫经 Vater 壶腹钻入胆道系统引起的疾病。蛔虫多位 于总胆管内，也可进入胆囊或肝内胆管。虫体钻入胆道可引 起胆道阻塞导致胆管扩张和继发细菌感染，但很少引起黄疸。 临床多见于青少年，曾有上腹部及脐周反复疼痛史。发病急 骤，上腹部阵发性剧烈绞痛，伴恶心、

18、呕吐，少数人可呕出 蛔虫，不发作时如正常人。 实验室检查： 粪便镜检有蛔虫卵， 血常规嗜酸性粒细胞增高。声像图特征为：（ 1）肝外胆管，特别是胆总管有明显扩张。 （ 2）扩张的胆管内有数毫米宽的 双线状长条形的平行强回声带，形态自然，边缘光滑，前端 圆钝，光带中间可见暗区，是蛔虫的假体腔。 （ 3）超声探测 看到虫体在胆管内蠕动是具有诊断意义的特异性表现。（ 4）肝内胆道蛔虫，可见肝内胆管明显扩张，其中可见平行线状 强回声光带。存活蛔虫可见蠕动。 （5 ）胆囊蛔虫，在胆囊内 可见双线状强回声光带，多呈弧形或蜷曲状。 （ 6）如蛔虫死 亡则虫体萎缩，逐渐裂解成段，不易识别。11 胆囊息肉样病变的

19、超声图像有哪些特点？胆囊息肉样病变多数为胆囊 非瘤性增生性病变，如胆固醇息肉。少数为胆囊腺瘤，小胆 囊癌很少见。其声像图总体表现为胆囊内附壁强回声小结节， 直径一般v 2cm ,图像呈不规则分叶状，边界清晰，后方无声影。好发于胆囊颈部或底部，单发或多发，可有蒂，不随 体位改变而移动。 其中胆固醇息肉最多见， 常多发，基底窄， 有蒂，直径一般v 1cm。胆囊腺瘤直径稍大，1cm左右，常 单发，好发于胆囊颈部或底部。小胆囊癌常单发，体积较上 述两种更大，直径 1.5cm 左右，基底较宽，内回声较杂乱， 外形不规整。 好发于胆囊颈部， 内部可检测到彩色血流信号。 12 什么是胆囊腺肌症？超声图像特征

20、如何？胆囊腺肌症好 发于成年女性，是胆囊壁的一种非炎症也非肿瘤性良性病变。 病理表现为囊壁增厚，可达正常的3 5 倍、囊腔缩小、粘膜上皮增生、罗阿窦增多和肌层增厚。罗阿窦多扩大成 囊并深入肌层，一般不超过浆膜层。窦较深者易发生胆汁淤 积，形成结石， 或并发感染。 根据病变范围不同可分为三型： 弥漫型，节段型和局限型。其中以局限型较多，常发生于胆 囊底部，呈肿块样增生。胆囊腺肌症超声图像特征有： （ 1 ） 胆囊壁弥漫性、节段性或胆囊底部局限性增厚。（ 2）增厚囊壁内有类圆形无回声小囊腔样结构。 （ 3）囊壁内有结石强回 声改变，后方有彗星尾征。 （ 4）脂餐实验，胆囊收缩功能亢 进。增厚囊壁内

21、有类圆形无回声小囊腔样结构是区别于胆囊 癌和慢性胆囊炎的重要特征。弥漫型胆囊腺肌症可通过脂餐 实验与厚壁型胆囊癌和慢性胆囊炎鉴别。前者胆囊收缩功能 亢进，而后二者收缩功能减低或丧失。局限型胆囊腺肌症超 声难以与腺瘤或息肉鉴别。13 胆囊癌的声像图特征有哪些？胆囊癌多见于 50 岁以上女性， 50合并有慢性胆囊炎， 80 伴有胆结石。临床表现无特异性，可表现为持续性或间断性 上腹痛，向右肩背部放射。患者消瘦食欲不振，可有恶心、 呕吐，半数患者有阻塞性黄疽。 临床触诊， 可扪及肿大胆囊， 压痛不明显。胆囊癌声像图根据其不同的癌变特点和不同的 发展阶段可分为四种类型：隆起型、厚壁型、混合型和实块 型

22、。（ 1）隆起型：显示胆囊壁向腔内有结节状、蕈伞状、圆 球形隆起。基底宽，边缘凹凸不平，内部回声不均匀，直径 一般 1.5cm 左右。（2）厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表现 多不规则，往往以颈、体部增厚显著（见图29 ）。（3）混合型：胆囊壁显示不规则的增厚，并且伴有结节状或蕈伞状突 起物，突入胆囊腔，为隆起型和厚壁型的混合表现。（ 4）实块型：胆囊形态失常，其内无回声区消失，充满低回声或不 均匀回声，呈一实质性肿块图像，常伴有结石强回声团及声 影。当癌肿浸润肝脏时，肝与胆囊之间的正常强回声带被破 坏、中断甚至消失。癌肿侵及周围组织和肠袢时，则胆囊轮 廓显示不清。本型为晚期表现。各型胆囊癌彩色

23、多普勒超声 探测可见胆囊动脉及其分支迂曲扩张，血流信号丰富。病变 区内也不检测到彩色血流信号，呈动脉频谱或动、静脉混合 频谱，血流阻力指数较低。 14 胆管癌的超声图像特征是什 么？需要与哪些疾病鉴别？胆管癌指肝外胆管的恶性肿瘤， 多见于 50 岁以上男性。起病缓慢，早期无特殊症状，黄疽 常是最早就诊原因，晚期伴感染才有腹痛。肿块好发于胆总 管远端及胆总管与胆囊管汇合处，多伴有明显的肝内外胆管 的扩张。在胆汁无回声区衬托下可见胆管阻塞处肿瘤呈不同 形态；（1）乳头型：肿块呈乳头状强回声团，向腔内生长， 边缘不整齐，后方无声影，与管壁多无分界。其形态、位置 于脂餐后固定不变。 （ 2）截断型：扩

24、张的胆总管远端突然截 断，阻塞端及其周围区域可见到实性团块，边界不清楚，系 癌组织浸润所致。 （ 3）狭窄型：癌肿沿管壁浸润生长，使管 腔不规则狭窄，变细如鼠尾状。间接征象有： （ 1）病灶以上 的肝内外胆管扩张及胆囊肿大。 （2）肝脏弥漫性肿大。 （ 3） 肝门淋巴结肿大或肝内有转移病灶。胆管癌需要与下列疾病 鉴别：（ 1）肝外胆管结石： 结石有声影， 可随体位改变移动， 易与胆管癌鉴别。无声影结石且嵌顿不随体位移动或疏松泥 沙样结石较难与之区别，但结石所在部位胆管壁完整、连续 性好，加之结石嵌顿后的急腹症表现可以鉴别。 （ 2）胰头癌： 胰头区探及实质性肿块：胆管癌时胰头正常。 （ 3）肝

25、门区肿 大淋巴结：肿大淋巴结可压迫胆管导致梗阻，但梗阻部位团 块包膜光滑、呈类圆形、回声相对较低、边界清晰，体积也 较大，临床有原发病史。 （4 ）胆管内癌栓：胆管内可见点状 稍强回声团块，但胆管壁光滑、连续性好，无被浸润现象。 （5）硬化性胆管炎：常伴肝内胆管硬化，管壁增厚，一般 无胆道扩张。 15 先天性胆道异常的超声表现有哪些？先天 性胆道异常依据部位不同分为先天性胆囊异常及先天性胆 管囊状扩张。 （ 1）先天性胆囊异常声像图特征：先天性的胆 囊异常种类较多，一般均无重要临床意义，多偶然发现。其 中常见的先天性胆囊异常有：皱折胆囊声像图显示在胆囊 的体底部之间或颈体部之间有强回声皱壁，胆囊被分隔成前 后两个相通的腔。双胆囊在肝下显示两个相互独立、分离 而各自完整的胆囊图像是其特征。两个胆囊大小可一致或不 一致。胆囊憩室一般胆囊形态、大小正常。囊壁局部向外 突起，形成一个圆形的囊腔、大小约 1cm ，此囊与胆囊腔相 通。憩室内常有小结石。 （2）先天性胆管囊状扩张症声像图 特征：依据发生的部位不同有以下三种类型：先天性胆总 管囊状扩张症胆总管局部膨大，呈囊状扩张，可为圆形、椭 圆形、梭形，其内为液性暗区，后方有增强效