脑梗塞病历模板

1、女姓名： *性别：男年龄：55岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1962.03证件号码：*工作单位：暂无职业：务农详细地址：*联系电话：-联系人：*关系：配偶入院日期：2017-03-13病历完成日期：2017-03-13病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3天来，上述症状逐渐加重并 出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经 查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般， 二便可

2、，体重无明显减轻。既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、 结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有 手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。个人史 ：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不 良嗜好。婚姻史： 适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史 ：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查T: 36.7 C P: 68 次/分 R : 20 次/分 BP : 130/90mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

3、全身浅表淋巴结 未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，直径约 3mm, 对光反射灵敏，调节反射存在 ;鼻道通畅，无 异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛， 听力正常 ;口唇无紫绀，牙龈无充血 ;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无 抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸 运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠

4、型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触 及；剑下及左上腹压痛（ -）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性 ;双肾区无叩击 痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及 叩击痛。 四肢各关节无畸形， 双下肢未发现水肿。 神经系统: 见专科检查。 专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm ，直接间接对光反射 灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系 统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（ -）布鲁金斯基征（ -） 右侧巴彬斯基征（ -）左侧（ -）。实验室及特殊检查腹部彩超示： 1.胆

5、囊已切除 ;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常； 经颅多普勒示： 所测颅内动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑梗塞医师：精品资料首次病程记录2017-03-13 11 ：00患者*，男， 55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天”为主诉入院。2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、 头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐 渐加重并出现言语不清、 构音障碍等症状。 今为求进一步治疗， 遂来我院， 门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠 一般，二便可，体重无明显减轻。入院查体：T: 36

6、.7 C P: 68次/分 R: 20 次/分 BP： 130/90mmHg 。神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称， 触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗 音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ;叩诊心浊音界不扩 大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性 体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视 力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm ，直 接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反 射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁

7、金斯基征（ -）右侧巴彬斯基征（ -）左侧（ -）。入院诊断:脑梗塞。 诊断依据: 1:病史提供 2:同上定性定位依据及专科检查 3:辅助检查: 腹部彩超示: 1 .胆囊已切除 ;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示:窦性 心律，心电轴正常；经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊 疗意见:患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩 容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。医师：2017-03-14 08:20今日查房 ,患者诉：平卧位闭目时，头痛 ,头晕较以前稍有好转 ,但体位 改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳 .查体 :体温36.7 C ,

8、血压123/90mmHg,神志清,精神差，心肺听诊无异常，腹软,无压痛, 肝脾肋下未触及，肠鸣音可。嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。医师 :2017-03-1609:30今日查房 ,患者诉：头痛 ,头晕较以前稍有好转 ,但体位改变时眩晕依然 存在，伴有恶心感觉。饮食欠佳 ,睡眠欠佳 .查体 :体温 36.5C ,血压 110/70mmHg, 神志清,精神差,心肺听诊无异常 ,腹软,无压痛,肝脾肋下未触 及，肠鸣音可。遵医嘱停甘露醇针 ,今日治疗暂无更改。医师:2017-03-1709:00今日查房 ,患者诉：头痛 ,头晕明显好转 ,但体位改变时眩晕依然存在， 无恶心呕吐。饮食欠佳，睡

9、眠欠佳.查体:体温36.6 C ,血压120/80mmHg,神 志清,精神差,心肺听诊无异常 ,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。 今日给予复查： GLU ：4. 69 m mol/L ，CHO 5.60mmol/L,TG 1.49mmol/L ； 经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。医师:2017-03-1809:30今日查房 ,患者诉：头痛,头晕好转 ,无恶心呕吐。 饮食可,睡眠佳.查体: 体温36.5 C，血压110/70mmHg,神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软,无 压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用 头孢替氨粉针，今

10、嘱患者注意休息 ,余暂无更改。医师:2017-03-2009:30今日查房 ,患者未诉明显不适 ,饮食睡眠可 ,大小便正常。查体 :血压 120/70mmHg, 心肺功能无异常 .腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。 患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休 息,避免过量活动 ,已给予办理出院。医师：出院记录姓名： *入院日期： 2017-03-13性别：男出院日期： 2017-03-20年龄：55岁住院天数：7 天入院情况：患者 *，男，55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余， 加重 3 天”为主诉入院。2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力， 伴头

11、痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症 状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来 我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、 睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。辅助检查：腹部彩超示： 1. 胆囊已 切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经 颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。入院诊断 : 脑梗塞诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查； 治疗上给予降压、 抗凝、 扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者 病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱 患者注意休息 ,避免过量活动 ,已给予办理出院。出院诊断：脑梗塞出院医嘱： 1.避风寒，慎起居 ；2.注意休息，低盐低脂饮食；3.定期复查，不适随诊。医师：1 、尊老爱幼是每一个人都应该去做的,