鼻咽癌08分期解读

1、鼻咽癌分期修订工作背景v1943年，法国pierre denoix提出恶性肿瘤tnm分期系统v临床分期的目的指导治疗预测预后评价疗效学术交流解读内容v本次分期的工作进程v新分期的内容v难点分析国内外分期工作的历史v国内分期历史1959天津1965上海1979长沙1992福州v国外分期历史19761987何氏1988uicc/ajcc (第4版）1997uicc/ajcc(第5版）2002uicc/ajcc (第6版）两种分期主要存在的问题v是以ct影像为分期基础的，与mri相比，ct对软组织分辨率较低，无法准确地显示肿瘤部位、范围、浸润深度v 解剖结构界限定义不清晰、侵犯的诊断标准不统一鼻咽癌

2、分期的缺陷v部分解剖结构和分界定义模糊鼻腔咀嚼肌间隙、颞下窝v各解剖结构侵犯的诊断标准不明确颈动脉鞘区饱满和占据咽后淋巴结的归属淋巴结活动、固定等影像学诊断技术进展vmri更清楚显示肿瘤部位、浸润范围和转移淋巴结鼻咽周围软组织受侵的检出率提高2035颅底骨质侵犯提高1720颅内受侵的检出率提高17咽旁间隙侵犯的检出率提高17国内多个研究表明，mri可使30%以上的临床分期发生改变治疗技术的进展v5年os由50%提高到70%，影响分期的预后因素发生了变化对鼻咽癌的生物学行为进一步的认识治疗策略的改变尤其是放化疗的联合应用萌 动v2006年10月南京全国鼻咽癌学术会议提出了修订92分期的建议在我国

3、 92分期的基础上作出修订？直接引用uicc分期标准？初 识v2007年10月，由中华医学会放射肿瘤治疗学分会鼻咽癌学组主办的鼻咽癌临床分期研讨会在武夷山召开全国各地鼻咽癌临床诊疗专家，广州、北京、福州三地的mr影像学专家参会会议就开展鼻咽癌临床分期多中心协作达成了共识共 识v92 分期和uicc分期均非完美的分期标准，需要前瞻性研究统一标准，反复验证，不断修改完善鼻咽癌为中国特有瘤种，病例数居世界首位，病理类型绝大数为未角化型癌（2003年who鼻咽癌病理分类），与西方国家有着较大差别应该以我国病例资料为基础的，修订出国际上认可的鼻咽癌临床分期方案启 动08年启动以mri影像学为基础，根据国

4、内外研究结果，对鼻咽癌 92 分期进行修订工作筹建中国鼻咽癌临床分期工作委员会v中华医学会放射肿瘤分会鼻咽癌组v中国抗癌协会肿瘤放疗专业委员会v中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会草拟鼻咽癌2008分期方案开展国内前瞻性多中心研究，为进一步修订提供科学依据v验证方案修订的合理性v解决和回答存在的问题委员会职责v保证鼻咽癌分期工作的连续性v以循证医学为依据，专家集体讨论为基础开展前瞻性、开放性的多中心协作v不断修订和完善鼻咽癌分期标准v定期在中华放射肿瘤学杂志发布研究结果决 策v08.12.26成立暨召开第一次会议v讨论“分期手段、修订要点、修订依据”v修订产生“鼻咽癌2008分期”分期手段v将mri作

5、为鼻咽癌t、n分期的基本手段和依据确立mri扫描规范v规范扫描范围和方法确保mri诊断的质量v采用统一的mri报告模板vm分期方面胸部平片/ct、骨扫描、腹部b超作为常规检查 pet/ct诊断远处转移明显好于其他检查手段，但由于价格高昂，目前尚不能作为常规检查t分期要点v确定mri作为分期基本手段v咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙为t2v颅神经侵犯为t4vt分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、颞下窝、眼眶和颈椎等因素v咀嚼肌间隙替代颞下窝n分期要点v咽后淋巴结定义为n1av n分期基于mri及rtog（2006年版）颈部淋巴结分区标准取代原先的上下颈分区法v删除淋巴结活动度因素v淋

6、巴结分期因素：部位、大小、侧数、包膜外侵犯t分期t1 局限于鼻咽t2 侵犯至鼻腔、口咽、咽旁间隙t3 侵犯颅底、翼内肌t4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）n分期n0 影像学检查及体检无淋巴结转移n1a 咽后淋巴结转移n1b 单侧b、a区转移淋巴结且直径3cmn2 双侧b、a区转移淋巴结；或直径3cm； 或淋巴结包膜外侵犯n3 、b区转移淋巴结m分期m0 无远处转移m1 有远处转移（包括颈部以下淋巴结转移）# n3行胸部ct检查以排除纵膈淋巴结和肺转移临床分期 期 t1n0m0 期 t1n1a-1bm0,t2n0-1bm0 期 t1-2n2m0, t3n0-2

7、m0a期 t1-3n3m0, t4n0-3m0b期 任何t、任何n、m1咽颅底筋膜v起于翼内板后缘；v包绕腭帆提肌后内方，绕行于咽鼓管软骨，向后延伸至颈动脉孔前方；v走行于咽后壁、椎前肌前方。横断面与矢状面标本图与示意图咀嚼肌间隙v颞窝被颧弓分为颞上窝和颞下窝v颞下窝：又称咀嚼肌间隙固有部分，鼻咽癌分期中的咀嚼肌间隙特指其固有部分v“颞下窝”已被“咀嚼肌间隙”所替代v颞下窝为咀嚼肌间隙的固有部分,内含翼内肌、翼外肌、咬肌及颞肌下部、下颌神经及分支和腭静脉丛等血管咀嚼肌间隙v简明界限简明界限 前界：与上颌后脂肪间隙相邻前界：与上颌后脂肪间隙相邻 后界：为覆盖翼内外肌后面的颈后界：为覆盖翼内外肌后

8、面的颈 深筋膜的浅层。深筋膜的浅层。 内界：翼突外板和翼内肌内侧缘内界：翼突外板和翼内肌内侧缘 外界：咬肌和下颌骨升支外界：咬肌和下颌骨升支 上界：颧弓上界：颧弓平平面面颅底定义v：包括翼突内外板、翼突基底部、蝶骨基底部、岩尖、斜坡、蝶骨大翼、破裂孔、颈静脉孔和舌下神经管等结构v蝶骨大翼包含有圆孔、卵圆孔、棘孔的结构构成破裂孔的前外侧壁鼻腔定义上颌窦后壁连线口咽定义超过c2下缘平面喉咽定义超过c3下缘平面影像学颈部淋巴结分区标准v2003年发表的颈部淋巴结阴性、基于ct影像的颈部淋巴结分区标准vrtog2006版n+为基础增加a和bv颈部淋巴结分区的确定2006年发表的dahanca、eort

9、c、gortec、ncic、rtog关于颈部淋巴结阳性时的颈部淋巴结分区定义咽后淋巴结（rp）v上：颅底v下：舌骨体上缘v前：咽粘膜下间隙v后：椎前肌（头长肌、颈长肌）v外：颈内动脉内侧缘v内：中线level iav上：下颌骨下缘平面、颏舌肌v下：舌骨体上缘（切线平面）v前：下颌骨联合、颈阔肌v后：舌骨体v外：二腹肌前腹内侧缘v内：中线结构level ibv上：下颌舌骨肌、颌下腺上缘v下：舌骨体中间层面v前：下颌骨联合、颈阔肌v后：颌下腺后缘v外：下颌骨内、下缘、颈阔肌、皮肤v内：二腹肌前腹外侧缘level iiav上：c1横突下缘v下：舌骨体下缘v前：下颌下腺后缘、颈内动脉前缘、二腹肌后腹后

10、缘v后：颈内静脉后缘v外：胸锁乳突肌内侧缘v内：颈内动脉内侧缘level iibv上：c1横突下缘v下：舌骨体下缘v前：颈内静脉后缘v后：胸锁乳突肌后缘v外：胸锁乳突肌内侧缘v内：椎旁肌肉（肩胛提肌）level iiiv上：舌骨体下缘v下：环状软骨下缘v前：胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌后外侧缘v后：胸锁乳突肌后缘v外：胸锁乳突肌内侧缘v内：颈内动脉内侧缘、椎旁肌（斜角肌）level ivv上：环状软骨下缘v下：胸锁关节、锁骨上缘v前：胸锁乳突肌前内缘v后：胸锁乳突肌后缘v外：胸锁乳突肌内侧缘v内：颈总动脉内侧缘、椎旁肌（斜角肌）level vav上：舌骨体上缘v下：环状软骨下缘v前：胸锁乳突肌后

11、缘v后：斜方肌前外缘v外：颈阔肌、皮肤v内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）level vbv上：环状软骨下缘v下：锁骨上缘v前：胸锁乳突肌后缘、皮肤、锁骨v后：斜方肌前外缘、后斜角肌前缘v外：颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘v内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）、甲状腺或气管颈淋巴结诊断标准v横断面图像上淋巴结最小径10mmv中央坏死，或环形强化v同一高危区域3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径8mm高危区定义：n0者，ii区；n+者，转移淋巴结所在区的下一区v淋巴结包膜外侵犯v咽后淋巴结：最小径5mm淋巴结中心坏死或环状增强淋巴结包膜外侵犯征象边缘不整边缘粗细不一毛刺淋巴结包膜外侵犯征象不规则强化不规则强化淋巴结包膜外侵犯征象融合及外侵融合或侵及邻近结构淋巴结包膜外侵犯征象周围脂肪模糊或消失周围脂肪模糊特别提示v影像学上诊断颈部转移淋巴结的标准是采用最大横断面上淋巴结的最小径10mmvn分期采用的标准：淋巴结的临床疗效评价通常采用who和recist的标准，在影像学最大横断面上的最大径v即：首先确定是否诊断为