第二十八章阑尾炎

1、第十五章第十五章 阑尾炎病人的护理阑尾炎病人的护理 掌握：急性阑尾炎的临床表现及处理原则。掌握：急性阑尾炎的临床表现及处理原则。 急性阑尾炎术后护理要点急性阑尾炎术后护理要点 熟悉：急性阑尾炎病理类型熟悉：急性阑尾炎病理类型 了解：阑尾炎病因了解：阑尾炎病因 重点难点：急性阑尾炎的临床表现及术前重点难点：急性阑尾炎的临床表现及术前术后护理要点术后护理要点一、阑尾的解剖生理概要 1盲管状，长约510cm,直径约0.50.7cm。2阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。3阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。4阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲体表投影阑尾根部的体表投影。1.（mcburney点）脐与右髂前上

2、棘连线的中、外13交点。2.（lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中13交点表示。 麦氏点（麦氏点（mc mc burneyburneys points point） ：在脐与右侧髂前上棘在脐与右侧髂前上棘连线的中外连线的中外1/31/3交界处。交界处。1 回盲瓣回盲瓣2 近端开口于盲肠，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方位于回盲瓣下方23cm3 远端系盲端远端系盲端4 淋巴组织淋巴组织5 阑尾腔阑尾腔a 正常位置正常位置b 盆位盆位c、d 盲肠下位盲肠下位e 盲肠外侧位盲肠外侧位f 盲肠后位盲肠后位g 回肠前位回肠前位h 回肠后位回肠后位 （一）病因：（一）病因：1阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（阑

3、尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60），粪石），粪石阻塞（阻塞（35）2 细菌入侵：肠道内的细菌入侵：肠道内的g-菌和厌氧菌。（甲硝菌和厌氧菌。（甲硝唑）唑） 阻塞细菌繁殖血运障碍阻塞细菌繁殖血运障碍 梗阻和坏疽梗阻和坏疽其他：胃肠道疾病、饮食因素其他：胃肠道疾病、饮食因素二、急性阑尾炎二、急性阑尾炎 阻塞因素阻塞因素 阑尾管腔细、开口狭小、阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲系膜短致使阑尾卷曲 淋巴滤泡明显增生淋巴滤泡明显增生 占占60%粪石粪石阻塞阻塞 占占35%异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤肿瘤 少见原因少见原因v 阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 细菌繁殖细

4、菌繁殖 分泌内毒素分泌内毒素及外毒素及外毒素 损伤粘膜上皮损伤粘膜上皮粘膜溃疡粘膜溃疡 细菌进入细菌进入阑尾肌层阑尾肌层阑尾壁间质压力阑尾壁间质压力 动脉血流动脉血流 阑尾缺血阑尾缺血 阑尾梗塞及坏阑尾梗塞及坏疽疽v 致病菌致病菌 肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌菌 (二二)临床病理分型临床病理分型1急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎2急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎3急性坏疽及穿孔性阑尾急性坏疽及穿孔性阑尾炎：可引起急性弥漫性炎：可引起急性弥漫性腹膜炎。腹膜炎。4阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿临床类型病变分期病变分期病变范围病变范围 腹膜炎腹膜炎临床表现临床表现 全身情况全身情

5、况单纯性单纯性 早期早期粘膜或粘膜下层粘膜或粘膜下层无或局限无或局限轻度肌紧张轻度肌紧张好好化脓性化脓性 中期中期浆膜高度充血浆膜高度充血局限性局限性中度肌紧张中度肌紧张发热发热坏疽穿孔性坏疽穿孔性晚期晚期 管壁坏死管壁坏死,血运障血运障碍碍弥漫性弥漫性重度肌紧张重度肌紧张全身中毒症全身中毒症状状阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿后后期期大网膜向右下腹包大网膜向右下腹包裹裹局限局限右下腹痛性右下腹痛性肿块、位置肿块、位置固定固定全身中毒症全身中毒症状状v 病变早期，限于粘膜和粘膜下病变早期，限于粘膜和粘膜下v 外观外观 轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量纤维素性

6、渗出表面少量纤维素性渗出v 镜下镜下 阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点表面小溃疡和出血点v 临床症状和体征较轻临床症状和体征较轻13 由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎性阑尾炎外观外观 肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物维素性（脓性）渗出物 镜下镜下 阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜浆膜层，层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓管壁各层小脓肿形成，腔内积脓 局限性腹膜炎形成局限性腹膜炎形成 临床症状和体征较重临床症状

7、和体征较重急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎大体标本镜下表现图10-21 急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图 图中点状区示炎性细胞浸润v 是一种重型阑尾炎是一种重型阑尾炎v 外观外观 表面呈暗紫色或黑色表面呈暗紫色或黑色v 镜下镜下 阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍v 多伴阑尾穿孔多伴阑尾穿孔v 常形成弥漫性腹膜炎常形成弥漫性腹膜炎v 临床症状和体征重临床症状和体征重 各型急性阑尾炎均可引起穿孔各型急性阑尾炎均可引起穿孔 穿孔部位多在阑尾根部和近端穿孔部位多在阑尾根部和近端 穿孔如未被包裹，可引起弥漫性

8、腹膜穿孔如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎 大网膜移至右下腹大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔急性阑尾炎伴穿孔 阑尾包裹并形成粘连阑尾包裹并形成粘连 炎性肿块炎性肿块 周围脓肿周围脓肿炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎阑尾炎慢性阑尾炎慢性阑尾炎炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎被大网膜包裹被大网膜包裹周围脓肿周围脓肿炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克性门静脉炎和感染性休克。 （2）腹膜刺激征）腹膜刺激征 （

9、3）特殊体征检查）特殊体征检查 闭孔内肌试验闭孔内肌试验罗氏征罗氏征 腰大肌征腰大肌征 1 实验室检查 2 b超检查多数病人的血常规检查多数病人的血常规检查可见白细胞计数和中性可见白细胞计数和中性白细胞比例增高。尿常白细胞比例增高。尿常规可有少量红细胞，系规可有少量红细胞，系输尿管受局部炎症刺激输尿管受局部炎症刺激所致。如尿中出现大量所致。如尿中出现大量红细胞，提示可能是输红细胞，提示可能是输尿管结石。尿管结石。可显示阑尾肿大或可显示阑尾肿大或阑尾周围脓肿。阑尾周围脓肿。 1疼痛疼痛 2体温过高体温过高 3潜在并发潜在并发症症与阑尾炎症、手术创伤有关与阑尾炎症、手术创伤有关 。 1疼痛 2体温

10、过高 3潜在并发症与化脓性感染有关。与化脓性感染有关。 1疼痛疼痛 2体温过高体温过高 3潜在并发症潜在并发症急性腹膜炎、感染性休克、腹腔脓肿、急性腹膜炎、感染性休克、腹腔脓肿、门静脉炎、术后内出血、术后切口感门静脉炎、术后内出血、术后切口感染、术后粘连性肠梗阻、术后粪瘘等染、术后粘连性肠梗阻、术后粪瘘等。 1一般护理一般护理 2病情观察病情观察 3治疗配合治疗配合 1一般护理一般护理 2治疗配合治疗配合 3术后并发症的护理术后并发症的护理 1一般护理一般护理 2治疗配合治疗配合 3术后并发症的护理术后并发症的护理 1一般护理一般护理 （1）卧位）卧位 （2）饮食）饮食 （3）早期活动）早期活

11、动病人回病房后，先按不同的病人回病房后，先按不同的麻醉安置体位。血压平稳后麻醉安置体位。血压平稳后改为半卧位。改为半卧位。 1一般护理一般护理 （1）卧位）卧位 （2）饮食）饮食 （3）早期活动）早期活动 术后术后12日胃肠功能恢复，肛门日胃肠功能恢复，肛门排气后可给流食，如无不适渐排气后可给流食，如无不适渐改半流食。术后改半流食。术后46天给软质普天给软质普食。但食。但1周内忌牛奶或豆制品，周内忌牛奶或豆制品，以免腹胀。同时以免腹胀。同时1周内忌灌肠及周内忌灌肠及泻剂。泻剂。 1一般护理一般护理 （1）卧位）卧位 （2）饮食）饮食 （3）早期活动）早期活动 轻症病人于手术当天即可下轻症病人于

12、手术当天即可下床活动，重症患者应在床上床活动，重症患者应在床上多翻身、活动四肢，待病情多翻身、活动四肢，待病情稳定后，及早起床活动，以稳定后，及早起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。连发生。 。 。小儿阑尾炎特点小儿阑尾炎特点： 病情发展较快且较重，早期即出现高病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；热、呕吐等症状； 右下腹体征不明显，不典型右下腹体征不明显，不典型,但有局部但有局部压痛和肌紧张；压痛和肌紧张； 阑尾壁薄，极易穿孔，并发症和死亡阑尾壁薄，极易穿孔，并发症和死亡率较高。率较高。老人阑尾炎的特点老人阑尾炎的特点： 临床表现轻而病理改变重，容易

13、延误诊临床表现轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗；断和治疗； 阑尾壁已变薄，血管硬化，亦坏死穿孔。阑尾壁已变薄，血管硬化，亦坏死穿孔。 常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重；等，使病情更趋复杂严重； 治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。意处理伴发的内科疾病。手手 术术 步步 骤骤第一步第一步 在脐与右髂前上棘连线的中外13交点的垂直线作一长约4-6cm长的切口。如诊断不明确，可行右下腹直肌切口。小经验：切口长度三等分，上2/3,下1/3。第二步第二步 皮肤、皮下组皮肤、皮下组织，显露腹外

14、织，显露腹外斜肌腱膜并沿斜肌腱膜并沿腱膜纤维方向腱膜纤维方向剪开，其长度剪开，其长度与皮肤切口相与皮肤切口相等。等。第三步第三步 沿腹内斜肌肌膜纤维沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开，术者和助方向切开，术者和助 手各持一把中弯血管手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌，显露斜肌和腹横肌，显露腹膜前组织。腹膜前组织。第四步 用两只直角拉钩垂直用两只直角拉钩垂直于肌纤维方向拉开腹于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌，显内斜肌和腹横肌，显露腹膜。露腹膜。第五步 用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后，切开腹膜。第六步 如此时有脓液溢出应及时吸净。沿皮肤

15、切口方向剪开腹膜，切勿损伤肠内脏器。第七步 进腹后于右髂窝找到进腹后于右髂窝找到盲肠盲肠(色泽灰白，有色泽灰白，有结肠带及肠垂脂结肠带及肠垂脂)，沿结肠带于盲肠末端沿结肠带于盲肠末端汇合即可找到阑尾根汇合即可找到阑尾根部。部。第八步提出阑尾，在其根部系膜上出阑尾，在其根部系膜上无血管处戳一孔，持钳无血管处戳一孔，持钳夹住系膜两端，切断、夹住系膜两端，切断、结扎（结扎要确实）。结扎（结扎要确实）。或：引入或：引入2根丝线，上下各根丝线，上下各结扎结扎1道。（道。（7号或号或4号号线），然后切断系膜线），然后切断系膜。第九步 在两结扎线之间切在两结扎线之间切断阑尾系膜，近端断阑尾系膜，近端系膜再结

16、扎或续扎系膜再结扎或续扎1道。（剪系膜时，道。（剪系膜时，系膜可留稍长系膜可留稍长）第十步 用血管钳压榨阑尾根部，在压榨处用1号丝线单纯结扎2道，2道结扎线应稍有间距。第十一步 在结扎线远端在结扎线远端05cm处夹一把血管钳，紧处夹一把血管钳，紧贴血管钳切断阑尾，贴血管钳切断阑尾，用蘸石炭酸、酒精、用蘸石炭酸、酒精、和生理盐水的三根棉和生理盐水的三根棉签（俗称三根棒）先签（俗称三根棒）先后沾洗阑尾残端后沾洗阑尾残端。第十二步 距阑尾根部距阑尾根部0.5cm处的盲处的盲肠壁的浆肌层肠壁的浆肌层作荷包缝合，作荷包缝合，收紧荷包时，收紧荷包时，助手用血管钳助手用血管钳将阑尾残端向将阑尾残端向内送埋。

17、内送埋。第十三步 检查阑尾残端和系膜结扎点无出系膜结扎点无出血后，用血后，用1号丝线号丝线间断缝合腹膜。间断缝合腹膜。 如已穿孔，腹腔如已穿孔，腹腔脓液较多，或已脓液较多，或已形成局限性脓肿，形成局限性脓肿，应用湿纱布塞入应用湿纱布塞入腹腔擦净脓液，腹腔擦净脓液，或腹腔冲洗，或或腹腔冲洗，或放橡皮管引流放橡皮管引流。第十四步 用洗必泰冲洗用洗必泰冲洗伤口、分层间伤口、分层间断缝合腹横肌断缝合腹横肌和腹内斜肌肌和腹内斜肌肌膜。膜。第十五步 分层间断缝合腹外斜肌腱膜、皮肤。放置引流条条。半卧位的意义半卧位的意义1.有利于感染局限于盆腔，减轻中毒症状有利于感染局限于盆腔，减轻中毒症状2.促使膈肌下降，利于血液循环，增加肺通气量促使膈肌下降，利于血液循环，增加肺通气量