从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”

1、从医疗纠纷反思择期手术的从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机麻醉时机” 对高危择期手术病人的麻醉前评估和准备的思考对高危择期手术病人的麻醉前评估和准备的思考 手术相关专业的发展手术相关专业的发展 临床麻醉面临的新挑战临床麻醉面临的新挑战 ？医疗设施的进步医疗设施的进步+ +手术技能的提高手术技能的提高既往既往 不能手术不能手术手术！手术！老年病人手术和麻醉老年病人手术和麻醉逐年增加逐年增加, ,8080岁岁的老年病人增加更显著的老年病人增加更显著！脑干等禁区脑干等禁区纵隔等巨大肿瘤纵隔等巨大肿瘤部分晚期肿瘤部分晚期肿瘤 显微镜显微镜腔镜腔镜麻醉专业的发展麻醉专业的发展 麻醉设备进步麻醉设备进步+

2、 +实施和管理水平提高实施和管理水平提高原原 不能麻醉不能麻醉麻醉！麻醉！临床麻醉从手术室临床麻醉从手术室病人病人门诊麻醉和监护麻醉门诊麻醉和监护麻醉(缺乏人员和技术缺乏人员和技术)心梗心梗脑梗并后遗症脑梗并后遗症90岁以上高寿老年人岁以上高寿老年人多器官功能不全多器官功能不全新生儿手术新生儿手术门诊门诊介入治疗室介入治疗室内科内科误区与困境！误区与困境！指望病人及家属知晓风险指望病人及家属知晓风险 “有风险但生命不保却没有想到有风险但生命不保却没有想到！” 指望手术医师知晓风险指望手术医师知晓风险 “我手术能做我手术能做, ,风险让麻醉医师告诉风险让麻醉医师告诉！” 指望相关专业的内科医生：

3、指望相关专业的内科医生： 心内科医生：心内科医生：可以耐受麻醉和手术！可以耐受麻醉和手术！手术恢复后再检查确诊！手术恢复后再检查确诊！神经内科医生：神经内科医生：目前病情稳定！目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术可以耐受麻醉和手术！呼吸内科医生：呼吸内科医生：可以实施全身麻醉！可以实施全身麻醉！只要避免术中缺氧！只要避免术中缺氧！困境困境: :忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态病理生理状态” 困境困境: :一旦出现医疗纠纷一旦出现医疗纠纷, ,陷入家属和陷入家属和“相关专家相关专家”的质疑之中？的质疑之中？静息状态下的静息状态下的“稳定稳定” 与

4、与麻醉手术过程中的麻醉手术过程中的“非稳定非稳定”麻醉前情况稳定麻醉前情况稳定且且手术常规进行手术常规进行 例如例如:一一78岁男性胃肠疾病患者岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后既往脑梗死患者术后2h脑梗复发脑梗复发? 鉴定时质疑鉴定时质疑:术前术前bp150/95mmhg,理应再调整至适度理应再调整至适度?(而术前神经内科会诊而术前神经内科会诊:可可 以耐受麻醉和手术以耐受麻醉和手术) 与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术毕高血压！与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术毕高血压！ 术毕术毕hb8g/dl,血液性缺氧！血液性缺氧！ 例如例如:一一61岁女性肾结石患者岁女性肾结石患者,术中因心肌缺

5、血、心律失常急救术中因心肌缺血、心律失常急救-? 鉴定时质疑鉴定时质疑:术前存在代谢综合征术前存在代谢综合征,理应作术前准备理应作术前准备? 与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！ -家属和外科术中拒绝输血！家属和外科术中拒绝输血！而术前心内科会诊而术前心内科会诊:可以耐受麻醉和手术！可以耐受麻醉和手术！从医疗纠纷反思择期手术的从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机麻醉时机”对高危择期手术病人的麻醉前风险评估以我们自己为主！对高危择期手术病人的麻醉前风险评估以我们自己为主！对高危择期手术病人麻醉前应对高危择期手术病人麻醉前应必要的检查、合理调整和准备！必要的检

6、查、合理调整和准备！ 临床纠纷病例启示临床纠纷病例启示中枢神经系统中枢神经系统既往脑梗死择期手术病例既往脑梗死择期手术病例男性男性,77岁岁,因复发性疝拟行手术治疗因复发性疝拟行手术治疗. 现病史现病史: :3w周前脑梗死复发住院治疗周前脑梗死复发住院治疗, ,现现偶感头昏、头痛偶感头昏、头痛. 因疝复发转普外治疗因疝复发转普外治疗. 既往史既往史: :2年前年前脑梗死脑梗死,无后遗症无后遗症;约约10年前腰椎压缩性骨折年前腰椎压缩性骨折; ;高血压高血压2020余余年年 麻醉会诊麻醉会诊: :神情、神情、肥胖肥胖;bp160/110mmhg、ecg示心肌缺血示心肌缺血,血常规血常规:hb15

7、0g/l +hct48%; 拜阿司匹林拜阿司匹林+川弓嗪治疗川弓嗪治疗建议调整血压建议调整血压1周周,神内会诊神内会诊! 神内会诊神内会诊: :目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！ 麻醉麻醉: : 麻醉前用药麻醉前用药: :luminal0.1g+scopolamine0.1mg; 诱导和维持诱导和维持: :丙泊酚丙泊酚+ +芬太尼芬太尼+ +阿曲库铵阿曲库铵;维持维持: :丙泊酚丙泊酚+ +瑞芬太尼瑞芬太尼 体征体征: :诱导前诱导前bp160/106mmhg插管前插管前bp100/50mmhg插管时插管时bp170/110mmhg170/110mmhg 切皮

8、前血压切皮前血压90-100/60-75mmhg,90-100/60-75mmhg,持续持续30min;30min;p p变化显著变化显著:52-104:52-104次次/min/min苏醒期苏醒期: :术毕自主呼吸恢复术毕自主呼吸恢复, ,保护性反射恢复保护性反射恢复,30min,30min转入转入icuicu:3h后未苏醒后未苏醒+双侧瞳孔不等双侧瞳孔不等急行急行mri: :右侧大右侧大面积脑梗死面积脑梗死急救急救7272h h后死亡！后死亡！严重纠纷严重纠纷: : 医疗事故？医疗事故？( (病情稳定病情稳定+ +专科医师说可以耐受麻醉和手术！专科医师说可以耐受麻醉和手术！) ) 外科说常

9、规手术！麻醉说常规麻醉！外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！icu说老人麻醉后常见脑梗！说老人麻醉后常见脑梗！ 鉴定：鉴定： 手术有适应症手术有适应症, ,操作无异常！麻醉方法正确！操作无异常！麻醉方法正确！ 问题问题: :术前准备不充分术前准备不充分; ;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关-必须重视已存脑梗死围术期复发的风险必须重视已存脑梗死围术期复发的风险! ! 如何评估和准备如何评估和准备?该类择期手术的麻醉时机该类择期手术的麻醉时机病程病程1 1m内脑梗死患者麻醉和手术内脑梗死患者麻醉和手术“加重病情加重病情” 研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需

10、研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需3 3 4w4w恢复恢复“正常正常” . . 临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！ 脑梗死复发的危险因素与准备脑梗死复发的危险因素与准备脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！ 长期卧床：长期卧床：尽量下床活动和运动肢体！尽量下床活动和运动肢体！ 发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！推迟择期手术！ 麻醉前高血压、麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染糖尿病和呼吸道感染控制不理想！控制不理想！

11、研究表明研究表明: :未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素： 病程大于病程大于2020年年( (血管病理改变！血管病理改变！) ) 舒张压长期高于舒张压长期高于100mmhg 没有治疗者或治疗但血压波动较大者没有治疗者或治疗但血压波动较大者 围术期如果出现较长时间低血压围术期如果出现较长时间低血压( (下降下降30%)30%)则脑梗死发生率则脑梗死发生率50%50%临床研究临床研究: :不论年龄、性别和类型不论年龄、性别和类型,

12、,高血压与脑梗死的发生呈正相关高血压与脑梗死的发生呈正相关! !多国家多中心研究表明多国家多中心研究表明: :高血压是公认的脑梗死高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素最重要的独立危险因素! !控制高血压：控制高血压：稳定稳定5-75-7d 降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmhg以下以下 降压药降压药首选钙拮抗剂、首选钙拮抗剂、acei和和受体阻滞药受体阻滞药 大宗病例研究表明大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降其脑梗死的风险性下降30% 欧洲的一项多临床资料显示欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控

13、制在成人血压控制在130-140/70-80mmhg,老年人老年人 血压控制在血压控制在140-150/80-90mmhg可以明显降低围术期脑梗死发生率可以明显降低围术期脑梗死发生率 新近研究表明新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压但低血压更易诱发更易诱发脑梗死脑梗死! 糖尿病：是围术期脑梗死的的糖尿病：是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素第三个独立危险因素 糖尿病人加重高血压、高脂血症糖尿病人加重高血压、高脂血症, ,增加血液黏度和血栓形成的机率！增加血液黏度和血栓形成的机率！ 围术期血糖控制目标：围术期血糖控制目标：810mmo/l 循证医学认为

14、：循证医学认为：围术期血糖围术期血糖810mmo/l重要脏器并发症和死亡率最低！重要脏器并发症和死亡率最低！呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程, ,促使血管内凝血及血栓形促使血管内凝血及血栓形 成成研究表明研究表明: :老人长期卧床易并发呼吸道感染老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死围术期脑梗死控制感染控制感染！ 酗酒酗酒:麻醉前酗酒者麻醉前酗酒者bp、plt聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性 临床观察表明临床观察表明:引发围术期脑梗死的引发围术期脑梗死的第一个独立危险因素第一个独立危险因素 多导致多导致青年、中年青年、中

15、年突发脑梗死突发脑梗死 吸烟吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起可引起bp,plt聚集和血栓形成聚集和血栓形成 偱证研究表明偱证研究表明:成为围术期脑梗死的成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素第二个独立危险因素 比酗酒的危害更大比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加使缺血性中风的风险增加3-4倍倍 戒烟与禁酒戒烟与禁酒: :建议至少建议至少2w2w以上！以上！脑梗死患者的脑梗死患者的“持续治疗持续治疗”“扩容法扩容法” 补充有效循环血量补充有效循环血量脑灌流量脑灌流量, ,常用常用lrlr和低分子右旋醣酐和低分子右旋醣酐( (个体化个体化! !）“降粘度法降

16、粘度法” 低分子右旋醣酐低分子右旋醣酐500ml500ml静脉点滴静脉点滴, ,q.d,7-14d7-14d次为一疗程次为一疗程;心、肾疾患者慎用心、肾疾患者慎用“抗血小板聚集法抗血小板聚集法” 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500ml静脉点滴静脉点滴,q.d,7-14次为一疗程次为一疗程;心、肾疾患者慎用心、肾疾患者慎用 口服小剂量阿司匹林波立维：口服小剂量阿司匹林波立维：50mg75mg,q.d实验和临床实验和临床:有一定预防效果的常用的方法有出血倾向或溃疡病患者禁用有一定预防效果的常用的方法有出血倾向或溃疡病患者禁用“选择性扩张脑血管选择性扩张脑血管”- -钙拮抗剂钙拮抗剂 地莫地平地莫地

17、平: :口服口服20mg/20mg/次次, ,b.i.d, ,连续连续7-14d为一疗程为一疗程 中成药法中成药法 川芎嗪注射液川芎嗪注射液,80,80mg+5+5葡萄糖葡萄糖500500ml中静滴中静滴, ,q.d,7-14次次, ,为一疗程为一疗程 高危脑梗死择期手术病例高危脑梗死择期手术病例男性男性,68岁岁,因胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗因胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗. 现病史现病史:1w前胆囊炎发作住院治疗前胆囊炎发作住院治疗,近几天近几天感头昏、手发麻感头昏、手发麻.禁食禁食5d,睡眠差睡眠差! 既往史既往史:高血压高血压20余年余年,间断治疗间断治疗 麻醉访视麻醉

18、访视:神情、诉头昏神情、诉头昏;肥胖肥胖;bp100/60mmhg;p96次次/min;心肺听诊无异常！心肺听诊无异常！ 神神内会诊内会诊: :可以耐受麻醉和手术！可以耐受麻醉和手术！建议术后颈部建议术后颈部超声和脑超声和脑mrmr！ 手术医生和病人家属强烈要求手术手术医生和病人家属强烈要求手术第二天常规全身麻醉下胆囊切除术手术第二天常规全身麻醉下胆囊切除术手术! 但术毕病人但术毕病人2h2h意识未恢复意识未恢复苏醒延迟？苏醒延迟？mri+ +全院会诊：脑梗死！全院会诊：脑梗死！ 纠纷纠纷: : 家属家属:全身麻醉失误导致病人昏迷！全身麻醉失误导致病人昏迷！ 医院医院:疾病病理过程疾病病理过程

19、(mri:脑梗死脑梗死;颈部颈部b超超:颈动脉、椎动脉狭窄）颈动脉、椎动脉狭窄）专家意见：专家意见： 手术的适应证和操作正确！麻醉方法和急救处理恰当！手术的适应证和操作正确！麻醉方法和急救处理恰当！ 主要问题主要问题:麻醉评估和准备不足麻醉评估和准备不足(患者头昏和手麻等异常表现未重视！患者头昏和手麻等异常表现未重视！) 未告知麻醉和手术引起脑梗死的风险！未告知麻醉和手术引起脑梗死的风险！该类择期手术的麻醉时机该类择期手术的麻醉时机原则上应推迟择期手术原则上应推迟择期手术 ！ 必要的检查必要的检查: :了解颈、椎动脉和脑血管结构和功能了解颈、椎动脉和脑血管结构和功能( (超声、超声、mri和脑

20、血管成像和脑血管成像) ) 相应的准备和处理！相应的准备和处理！ 诱发脑梗死发生的病理因素与对策诱发脑梗死发生的病理因素与对策“短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作” 脑梗塞患者在发病前脑梗塞患者在发病前, ,都会有一些症状都会有一些症状, ,这些症状被称为这些症状被称为“脑缺血发作脑缺血发作” 其特点为其特点为: :“一过性一过性” 是下一次更大发作的预警表现是下一次更大发作的预警表现 症状轻微易被麻醉医师忽视症状轻微易被麻醉医师忽视 主要包括主要包括: :头昏、突然无原因的剧烈头痛、平衡或共济失调头昏、突然无原因的剧烈头痛、平衡或共济失调 突然的言语或理解障碍突然的言语或理解障碍; 单侧或双侧

21、视物模糊单侧或双侧视物模糊 面部、四肢尤其一侧肢体的突然麻木和无力面部、四肢尤其一侧肢体的突然麻木和无力;突然行走困难突然行走困难 研究表明研究表明:tia是脑梗死发生和复发的最主要的先兆因素是脑梗死发生和复发的最主要的先兆因素 tia后后脑梗死发病率为脑梗死发病率为10%麻醉前病理生理因素：麻醉前病理生理因素： 疾病所致恶心和呕吐疾病所致恶心和呕吐;术前无法进食术前无法进食;长时间禁食及禁饮长时间禁食及禁饮低血容量、低血压低血容量、低血压 连续灌肠连续灌肠低血容量和血液浓缩低血容量和血液浓缩 长期利尿或大量利尿剂长期利尿或大量利尿剂低血容量低血容量 疼痛导致疼痛导致异常高血压异常高血压和异常

22、和异常过度通气过度通气麻醉管理相关因素麻醉管理相关因素 非适度脑灌注压：非适度脑灌注压：低血压低血压( (有创动、静脉监测有创动、静脉监测) ) 非适度脑灌注量：非适度脑灌注量：低血容量和低血压低血容量和低血压；过度通气致脑血管痉挛过度通气致脑血管痉挛(p(petetcoco2 2) ) 非适度血液稀释度非适度血液稀释度( (hct和和hb监测监测) )过度通气的利弊？过度通气的利弊？ 目前认为：过度通气可以适度降低颅内压（一般目前认为：过度通气可以适度降低颅内压（一般11.5h） 但不适度过度通气：但不适度过度通气：paco240s、呼气状态下、呼气状态下30s 正常匀速登楼正常匀速登楼2-3层层,心率增快心率增快15-20次次/min,呼吸频率加快呼吸频率加快10-15次次/min 一次不间断登楼一次不间断登楼4个楼面或者个楼面或者6min步行步行500m以上以上 大宗资料大宗资料:屏气试验是简便而客观的指标屏气试验是简便而客观的指标!10s以下常不能耐受麻醉和手术以下常不能耐受麻醉和手术!准确的运动实验准确的运动实验(国外常用国外常用