1025肺结核的规范化诊治

1、肺结核的规范化诊治肺结核的规范化诊治 一、概述 (一一) 定义定义definition(二二) 流行病学流行病学epidemiology(一) 定义definition 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。常见。结核病目前不仅是一个公共卫生问结核病目前不仅是一个公共卫生问题，也是社会、经济和政治问题！题，也是社会、经济和政治问题！结核病从远古时代就伴随着我们是人类长期的掠夺者！肺结核肺结核古老的疾病古老的疾病n公元前五世纪，西医的鼻祖希波克拉底，公元前五世纪，西医的鼻祖希波克拉底，用消

2、耗性疾病命名结核病。用消耗性疾病命名结核病。n中国汉朝名医张仲景用虚劳命名结核病。中国汉朝名医张仲景用虚劳命名结核病。n在四千多年前的埃及木乃伊身上的腰椎在四千多年前的埃及木乃伊身上的腰椎结核钙化灶。结核钙化灶。n在两千多年前的中国长沙马王堆汉墓女在两千多年前的中国长沙马王堆汉墓女尸身上的肺结核钙化灶。尸身上的肺结核钙化灶。肺结核19世纪的世纪的“白色瘟疫白色瘟疫”肺结核肺结核 世纪，无数世纪，无数 的人被这种无情的慢性传染病夺去了亲人或朋友的人被这种无情的慢性传染病夺去了亲人或朋友 肺结核的研究历史肺结核的研究历史n1882年，德国科学家罗伯特年，德国科学家罗伯特科赫宣布发现了结核杆菌，并将

3、其分科赫宣布发现了结核杆菌，并将其分为人型、牛型、鸟型和鼠型型，其中人型菌是人类结核病的主为人型、牛型、鸟型和鼠型型，其中人型菌是人类结核病的主要病原体。肺结核就是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一要病原体。肺结核就是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。 n1945年，特效药链霉年，特效药链霉素的问世使肺结核不素的问世使肺结核不再是不治之症。再是不治之症。n1952年异烟肼的问世，年异烟肼的问世，使化学药物预防获得使化学药物预防获得成功。成功。n此后，利福平、乙胺此后，利福平、乙胺丁醇等药物的相继合丁醇等药物的相继合成，更令

4、全球肺结核成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少患者的人数大幅减少。 n抗生素、卡介苗和化疗抗生素、卡介苗和化疗药物的问世是人类在与药物的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑肺结核抗争史上里程碑式的胜利，为此，美国式的胜利，为此，美国在在20世纪世纪80年代初甚至年代初甚至认为认为20世纪末即可消灭世纪末即可消灭肺结核。肺结核。 二结核病流行病学二结核病流行病学n全球的流行情况全球的流行情况n目前，全球已有20亿人感染结核菌，活动性肺结核病人达2000万，每年将有800-1000万例新发结核病人产生， 300万人死于结核病。who估算,到2005年全球结核病新发病例将达到1020万人。 中国结核病

5、现状n中国是全球22个结核病高负担国家之一n每年新发病人占全球数的16%n中国结核控制工作直接影响到全球结核病控制战略的实施和结果(二) 流行病学 epidemiology我国疫情（我国疫情（2000年全国结核病流调）：年全国结核病流调）：1 高感染率高感染率(infectious rate) 约约5.5亿人口受到结核感染亿人口受到结核感染2 高肺结核患病率高肺结核患病率(prevalence rate) 活动性肺结核约为活动性肺结核约为500万万(367/10万万)，涂阳，涂阳150万（万（122/10万）菌阳万）菌阳200万（万（160/10万）万）3 高耐药率高耐药率drug resis

6、tance 初始耐药初始耐药18.6，耐多药，耐多药7.6。获。获得性耐药得性耐药46.5 耐多药耐多药17.14 死亡人数多死亡人数多 每年约有每年约有13万人死于结核病万人死于结核病(死因顺序第九位死因顺序第九位)5 实施实施dots（directly observed treatment short-course ）项目）项目的地区患病率低的地区患病率低 who proclaim in april 1993. ：there are a emergency behavior of tuberculosis in the global. 1995年宣布每年年宣布每年3月月24日为世界结核病日

7、日为世界结核病日 1996年将结核病由丙类列为乙类传染病进行登记管理。二、病因及发病机制(一一) 结核杆菌结核杆菌tubercle bacilli(二二) 感染途径感染途径infectious pathway(三三) 结核的发生和发展结核的发生和发展tubercular development(一) 结核杆菌 结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。 分型：人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。(一) 结核杆菌多形态多形态：polimorphism t,y,v shape , long and thin ,细长、略弯细长、略弯.抗酸性抗酸

8、性：涂片经抗酸染：涂片经抗酸染色 后 具 有 抗 酸 性色 后 具 有 抗 酸 性acid - fast bacillus,(一) 结核杆菌生长缓慢生长缓慢 培养：专性需氧菌，培养：专性需氧菌，28周才能繁殖周才能繁殖成明显菌落成明显菌落抵抗力强抵抗力强 干，冷，酸，碱环境。干，冷，酸，碱环境。 但不耐热，将但不耐热，将痰吐在纸上烧掉是最简便的灭菌方法。痰吐在纸上烧掉是最简便的灭菌方法。 菌体成分：菌体成分： 类脂质（蜡质类脂质（蜡质50）与结核组织坏死与结核组织坏死，干酪干酪液化液化空洞形成有关. 蛋白质诱发皮肤过敏反应有关蛋白质诱发皮肤过敏反应有关 糖类与免疫反应有关糖类与免疫反应有关。(

9、二) 结核的传播 1 传染源及感染途径transmission a person with untreated, active tuberculosis can infect as estimated 20 other people per year. (二) 结核的传播 2 易感性易感性 免疫力低下。免疫力低下。 3 影响传播的因素影响传播的因素 4 化学治疗对结核病传染性的影响：化学治疗对结核病传染性的影响：n化疗治疗前痰涂阳患者的细菌负荷化疗治疗前痰涂阳患者的细菌负荷106-107/ml n化疗治疗化疗治疗2周后即减少至原有菌量的周后即减少至原有菌量的5%n4周后减少至原有菌量的周后减少

10、至原有菌量的0.25%n化疗后痰内菌量减少且活力减少或丧失化疗后痰内菌量减少且活力减少或丧失n结核病传染源中危害最严重的是未被发现和未治疗或治结核病传染源中危害最严重的是未被发现和未治疗或治疗不合理的涂片阳性患者疗不合理的涂片阳性患者(三) 结核的发生和发展 a 人体的反应性1、免疫与变态反应免疫与变态反应immunity and allergic reaction 1）自然免疫力 nature immunity2）获得免疫力 acquired immunity巨噬细胞将抗原信息传递给t淋巴细胞，当致的t淋巴细胞再次接触结核菌，可释出多种淋巴因子（包括趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激

11、活因子等），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然后变成类上皮细胞及朗汉斯（langhans）巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限化。 结核病的特异性免疫主要是细胞介导免疫cell-medoalted immunity （cmi） 3）变态反应 delayed-type hypersensitivity (dth)： 属于iv型变态反应(三) 结核的发生和发展 a 人体的反应性2、初感染与再感染 initial infection and reinfectionkoch现象现象证明结核病的变态反应与获得性免证明结核病的变态反应与获得性免疫反应同时存在？疫反应同时存在？b 肺结核病自然过程

12、三、病理pathology (一一) 基本病理改变基本病理改变basic pathological alteration(二二) 结核病变的转归结核病变的转归change of tb lesion (一) 基本病理改变1、渗出型病变、渗出型病变组织充血水肿和白细胞浸润组织充血水肿和白细胞浸润(一) 基本病理改变2、增生型病变典型表现：结核结节形成(一) 基本病理改变3、变质为主的病变(一) 基本病理改变 由于人体对结核病的由于人体对结核病的反应性、免疫状态及反应性、免疫状态及局部组织对其抵抗力局部组织对其抵抗力不同，及入侵人体的不同，及入侵人体的菌量、毒力、感染方菌量、毒力、感染方式不同和治疗

13、措施的式不同和治疗措施的影响，上述三种病变影响，上述三种病变可同时存在一个肺部可同时存在一个肺部病灶中，但以某一种病灶中，但以某一种病理改变为主。病理改变为主。tuberculous lungs show up on an x-ray image (二) 结核病变的转归1、好转improve，痊愈 1）消散吸收 2）纤维化 3）钙化、 4）空洞的转归2、恶化的进展 1）干酪样坏死 2）病灶扩大 3）重新活动四、clinical situation 临床表现 (一) 症状1、发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调；欲降低、体重减轻、

14、月经失调；2、呼吸系统1）咳嗽，咳痰 咳嗽3周了，原因要往结核找 2）咯血：1/3-1/2病人可有咯血3）胸痛4）气急 :cheese pneumonia,pleural effusion clinical situation 临床表现3、体征：取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围大，可有肺实变体征范围大，可有肺实变体征。局限性干湿罗音，实变征-干酪性肺炎; 哮鸣音 见于支气管结核胸腔积液征.结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡性结结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿病（膜炎和结核风湿病（poncet病）等病）等五、实验

15、室和其他检查 （一）结核菌检查（一）结核菌检查tubercle bacillus（二）影像学检查（二）影像学检查imageologe （三）结核菌素试验（三）结核菌素试验 tuberculin（四）其他检查（四）其他检查 other test（一）结核菌检查1、痰涂片、痰涂片 sputum smears acid-fast stains 初治者初治者3份痰标本：清晨，夜间，即时痰份痰标本：清晨，夜间，即时痰 1次痰涂片次痰涂片80%阳性，阳性，2次痰涂片次痰涂片90%阳性，阳性，3次痰涂片次痰涂片95%阳性阳性2、痰培养、痰培养+药敏药敏 sputum culture and drug sen

16、sitive gold standard, time ：2-6weeks3、pcr-tb 4 、钎支镜检查、钎支镜检查1 原发型肺结核 多发生在儿童，初次感染渗出型炎性病灶，淋巴管淋巴结，肺部原发病灶，淋巴管炎，局部淋巴结炎，称为原发综合征。在x线上，呈“哑呤状”改变。2 血行播散型肺结核hematogenous p.tb 多由原发性肺结核血行播散而来，可至全身及肺部，其中急性粟多由原发性肺结核血行播散而来，可至全身及肺部，其中急性粟粒型肺结核粒型肺结核acute miliary tuberculosis 属血行播散型肺结核的一部属血行播散型肺结核的一部分，它主要由于一次性、短期内、大量细菌经

17、血行至肺部，分，它主要由于一次性、短期内、大量细菌经血行至肺部，3 继发性肺结核postprimary p.tb浸浸润性肺结核润性肺结核 好发于上叶的尖后段，下叶好发于上叶的尖后段，下叶 的背段的背段 空洞性肺结核空洞性肺结核 cavitary p.tbcavitary p.tb 结核球结核球 tuberculomatuberculoma干酪性肺炎干酪性肺炎 caseous pneumiacaseous pneumia 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核fibro-cavity p.tbfibro-cavity p.tb浸润型肺结核infiltrative p.tb 慢纤空型肺结核慢纤空型肺结核

18、chronic fibro-cavernous p.tb这主要由于肺结核未及时发现或治疗不当，再加之人体免疫力高低不一所引起。 我国我国肺结核病诊断与治疗指南肺结核病诊断与治疗指南归纳了归纳了ctct对对肺结核诊断方面的几条重要作用：肺结核诊断方面的几条重要作用：1 1、发现胸内隐匿部位病变：包括气管、支气、发现胸内隐匿部位病变：包括气管、支气管内病变。管内病变。2 2、早期发现肺内粟粒阴影。、早期发现肺内粟粒阴影。3 3、诊断有困难的肿块影、空洞、孤立结节和、诊断有困难的肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。浸润阴影的鉴别诊断。4 4、了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵、了解肺门、纵

19、隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。隔淋巴结结核与肿瘤。5 5、少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其、少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出。他胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出。6 6、囊肿与实体肿块的鉴别。、囊肿与实体肿块的鉴别。（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验 ppd( purified protein derivative )纯蛋白衍生物skin test : an indurated response 48 to 72 hours after the intradermal injection . standard of judging re

20、sult: diameter of nod not flush 20mm or bubble (+) （三）结核菌素试验（三）结核菌素试验结核菌素试验阳性，提示结核感染，但并不一定结核菌素试验阳性，提示结核感染，但并不一定患病，如果患病，如果3岁以下，强阳性岁以下，强阳性新近感染。新近感染。 结核菌素试验阴性：提示没有感染结核外，结核菌素试验阴性：提示没有感染结核外，还应考虑下列情况：还应考虑下列情况： 1、感染后、感染后4-8周内；周内；skin test reactivity typically develops 4 to6 weeks after infection 2、糖皮质、糖皮质h

21、应用；应用； 3、营养不良、营养不良malnutrition，皮疹，皮疹skin eruption，百日，百日咳咳whooping cough； 4、严重结核病，危重病人；、严重结核病，危重病人； 5、淋巴细胞免疫缺陷。、淋巴细胞免疫缺陷。 （四）其他检查 血常规血常规blood routine ： anemia 贫血一般无贫血一般无异常，可有异常，可有hb血沉：血沉：erythrocyte sedimentation but non-specificity.无特异性无特异性纤支镜：纤支镜：bronchialfibroscopy淋巴结活检淋巴结活检 biopsy of lymph node六、

22、diagnosis（一）分类法classification1）i型原发型肺结核primary p.tb2）ii型血行播散型肺结核3）iii型继发型肺结核4）iv结核性胸膜炎5）v型肺外结核extrapulmonary tb（二）菌阴肺结核的诊断标准二）菌阴肺结核的诊断标准菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核，菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核，其诊断标准为：其诊断标准为：1 1、典型肺结核临床症状和胸部、典型肺结核临床症状和胸部x x线表现。线表现。2 2、抗结核治疗有效。、抗结核治疗有效。3、临床可排除其他非结核性肺部疾病临床可排除其他非结核性肺部疾病4、p

23、pd（5tu)强阳性；血清抗结核抗体阳性强阳性；血清抗结核抗体阳性5、痰结核菌、痰结核菌pcr+探针检测呈阳性。探针检测呈阳性。6、肺外组织病理证实结核病变。、肺外组织病理证实结核病变。7、balf检出抗酸分支杆菌。检出抗酸分支杆菌。8、支气管或肺部组织病理证实结核病变、支气管或肺部组织病理证实结核病变具备具备1-6条中条中3项或项或7-8条中任何一项可确诊条中任何一项可确诊。七、诊断2、病变范围及空洞部位1) 按左、右侧描述：右侧记录在横线以上，左侧记录在横线以下七、诊断dianosis2) 分上、中、下肺部描述：例：无病变者 “()”，有空洞者在相应肺野部位加“o”表示，如右图所示七、诊断

24、dianosis3 、痰结核菌检查sputum smears, culture(or )4 、化疗史history of chemotherapy 1）初治 initial treatment 2）复治 retreatment诊断举例：继发型肺tb（上o中/上）（浸润性）涂（+）复治七、differential diagnosis鉴别诊断 q肺癌肺癌pulmonary carcinomaq支气管肺炎支气管肺炎bronchopneumoniaq肺脓疡肺脓疡lung abscessq支气管扩张支气管扩张 bronchiectasisq慢性支气管炎慢性支气管炎chronic bronchitisq其

25、他发热性疾病其他发热性疾病other fevered disease八并发症complicationn气胸 pneumothoraxn支气管扩张 bronchiectasisn脓胸 empyeman肺外播散 disseminationn慢性肺源性心脏病 cor pulmonale九 chemotherapy（一）化学治疗原则（二）化疗的生物学的机制（三）抗结核药物（四）化疗方案 （五）其他治疗 （一）化学治疗原则 1、原则principle 早期 early 规律 regular 全程 entire journey 适量 sufficient quantum 联合 combination （二

26、）化疗的生物学机制（二）化疗的生物学机制chemotherapy biologic mechanisms1 病灶与病灶与 结核菌的代谢状态结核菌的代谢状态a 迅速生长菌群迅速生长菌群 a类可较快地被抗结核药物类可较快地被抗结核药物杀死杀死,痰菌阴转痰菌阴转 b 缓慢生长菌群缓慢生长菌群 b类和类和c类不易被杀死类不易被杀死,被称被称为为“顽固菌顽固菌”或或“持续存活菌持续存活菌”, 虽然数量虽然数量少少,但可成为病变恶化和复发的根源但可成为病变恶化和复发的根源 c 偶尔生长菌群偶尔生长菌群 d 完全休眠菌群完全休眠菌群. d类菌虽目前任何抗结核药类菌虽目前任何抗结核药物都不能对其起作用物都不能

27、对其起作用,但数量极少但数量极少,靠机体免靠机体免疫力能控制疫力能控制,不成为后患不成为后患 （二）化疗的生物学机制（二）化疗的生物学机制n（1）空洞壁内大量繁殖活跃的结核菌，空洞内属中性，最适）空洞壁内大量繁殖活跃的结核菌，空洞内属中性，最适宜链霉素杀菌作用，故其效果最好。异烟肼及利福平其次，宜链霉素杀菌作用，故其效果最好。异烟肼及利福平其次，n（2）闭合干酪病灶内的细菌，间歇分裂繁殖，数量少，利福）闭合干酪病灶内的细菌，间歇分裂繁殖，数量少，利福平对这种结核菌疗效较好，异烟肼次之，其他抗结核药物均平对这种结核菌疗效较好，异烟肼次之，其他抗结核药物均难发挥作用。难发挥作用。n（3）巨噬细胞内

28、的结核菌偶尔分裂繁殖，数量少，（休眠菌）巨噬细胞内的结核菌偶尔分裂繁殖，数量少，（休眠菌）细胞内环境为酸性，最适合吡嗪酰胺发挥作用。利福平及异细胞内环境为酸性，最适合吡嗪酰胺发挥作用。利福平及异烟肼对细胞内菌亦有较强作用。烟肼对细胞内菌亦有较强作用。（二）现代化疗的生物学机制（二）现代化疗的生物学机制（二）现代化疗的生物学机制（二）现代化疗的生物学机制chemotherapy biologic mechanismsn2 结核病灶内细菌菌群的不均一性结核病灶内细菌菌群的不均一性，存在着对，存在着对inh、sm、rfp、emb自然耐药株，其发生自然耐药株，其发生频率各为：频率各为：10-6、10-

29、6、10-8、及、及10-4，为联，为联合用药尤其合用药尤其2月强化期联合采用月强化期联合采用34种抗结核种抗结核药物提供了理论依据。药物提供了理论依据。n3 抗结核药物的抗菌活性抗结核药物的抗菌活性可分为早期杀菌作用可分为早期杀菌作用early bacteriocidal activity，eba)、灭菌作用、灭菌作用(sterilization)及预防耐药性产生的作用及预防耐药性产生的作用(prevention of resistance)进一步为全程及联合进一步为全程及联合化疗提供依据。化疗提供依据。n4 杀菌剂杀菌剂bactericide 抑菌剂抑菌剂 inhibitor 根据采用治疗

30、剂根据采用治疗剂量所能达到的细胞内、外药物浓度与药物的最低抑菌浓量所能达到的细胞内、外药物浓度与药物的最低抑菌浓度度(mic)最低杀菌浓度最低杀菌浓度(mbc)的比值，抗结核药物可分的比值，抗结核药物可分为为n全价杀菌药、全价杀菌药、 inh,rfp在细胞内，外浓度都能达到的在细胞内，外浓度都能达到的mic 10倍以上为全杀菌。倍以上为全杀菌。n半价杀菌药半价杀菌药sm可杀死细胞外病菌，可杀死细胞外病菌，pza在细胞内杀菌，在细胞内杀菌，二者为半杀菌剂。二者为半杀菌剂。n抑菌药，抑菌药，其他药如其他药如emb,pas,tb1等均为抑菌剂。等均为抑菌剂。这对这对化疗方案组成与选择有重要参考意义。化疗方案组成与选择有重要参考意义。（二）现代化疗的生物学机制（二）现代化疗的生物学机制n5 抗结核药物杀菌或抑菌机制抗结核药物杀菌或抑菌机制：阻碍结核菌蛋：阻碍结核菌蛋白质合成，阻碍核糖核酸合成、破坏菌体内的白质合成，阻碍核糖核酸合成、破坏菌体内的酶活性，干扰细胞壁合成以及阻碍叶酸合成。酶活性，干扰细胞壁合成以及阻碍叶酸合成。联合用药可达到协同或累加作用联合用药可达到协同或累加作用n6 抗结核药物对结核菌有延缓生长期作用抗结核药物对结核菌有延缓生长期作用，为，为结核病的间歇用药提供了理论依据。结核病的间歇用药提供了理论依据。（三）dr