高敏肌钙蛋白的应用ppt课件

1、高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T的应用的应用Contents Contents 为何要使用肌钙蛋白为何要使用肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T T如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果Contents Contents 为何要使用肌钙蛋白为何要使用肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T T如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果急性心肌梗死急性心肌梗死(MI)(MI)后心脏标志物的分泌后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死

2、程度成正比 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 心脏标志物检测的历史心脏标志物检测的历史AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase肌钙蛋白生理肌钙蛋白生理 (Troponin)(Troponin)肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细 丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和

3、肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在: :肌钙蛋白肌钙蛋白C C结合结合CaCa离子离子 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I I是肌动蛋白抑制亚基是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中仅存在于心肌中肌钙蛋白肌钙蛋白T T是原肌球蛋白结合亚基是原肌球蛋白结合亚基, , 推动肌肉收缩推动肌肉收缩仅存在于心肌中仅存在于心肌中心心 肌肌 纤纤 维维 肌钙蛋白肌钙蛋白是特异性最好的心脏标志物是特异性最好的心脏标志物 Mgb60g/L18/21CKMB7.5g/L3/21cTnI2.5g/L0/21cTnT0.1g/L0/21相对升高相对升高0.1

4、110100骨骼肌损伤骨骼肌损伤(Marathon Runners马拉松选手马拉松选手) n = 414343名马拉松选手奔跑名马拉松选手奔跑3 3天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高肌红蛋白和肌红蛋白和CKMBCKMB则有升高则有升高Clin Chem 43;3:458-466; 1997心肌损伤后，肌钙蛋白心肌损伤后，肌钙蛋白T T浓度升高时间早，持续时间长浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物蛋白蛋白分子量分子量(KD）最早被最早被检测时间检测时间*持续可检持续可检测时间测时间灵敏度灵敏度特异性特异性脂肪酸结合蛋白（脂肪酸结合蛋白（Fatty aci

5、d binding protein）121.5-2小时小时8-12小时小时肌红蛋白（肌红蛋白（Myoglobin）161.5-2小时小时8-12小时小时心肌型肌酸激酶同功酶心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小时小时1-2天天肌钙蛋白肌钙蛋白T（Troponin T）383-4小时小时7-14天天肌酸激酶肌酸激酶(CK)964-6小时小时2-3天天天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)1036-10小时小时3-5天天乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）1356-10小时小时5-7天天+ French J and White H Heart 2004;

6、90(1): 99106. * *症状出现后时间症状出现后时间检测检测推荐等级推荐等级证据强度证据强度推荐推荐Myocardial Myocardial necrosis necrosis cTn (mCKMB)cTn (mCKMB)I IB B推荐用于所有具有推荐用于所有具有ACSACS症状的患者症状的患者进行心梗诊断时，生物标志物检测应结合进行心梗诊断时，生物标志物检测应结合临床病史、体检和心电图检测临床病史、体检和心电图检测cTn (mCKMB)cTn (mCKMB)I IA A心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物物当心脏肌钙蛋白不可用时，可用当心脏

7、肌钙蛋白不可用时，可用CKMBCKMB替代替代cTn (mCKMB)cTn (mCKMB)I IC C应在就诊入院时即采集血样检测，并根据应在就诊入院时即采集血样检测，并根据临床情况进行连续检测临床情况进行连续检测对于绝大多数患者，至少应在入院时和对于绝大多数患者，至少应在入院时和6 69 9小时内检测两次小时内检测两次cTn (mCKMB)cTn (mCKMB)I IC C对于有对于有ACSACS病史的患者，病史的患者，2424小时内检测出小时内检测出一次肌钙蛋白（或一次肌钙蛋白（或CKMBCKMB）高于）高于9999百分位参百分位参考值，即应怀疑心肌梗死可能考值，即应怀疑心肌梗死可能肌钙蛋

8、白是诊断心梗的最佳生物标志物肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物2007年NACB指南推荐不稳定心绞痛和非不稳定心绞痛和非STST段抬高心肌梗死患者的管理段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南早期危险分层推荐早期危险分层推荐Class I 对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在812小时内复测心脏标志物Class IIa心脏标志物至少应连续检测23次，间隔68小时，以评估梗死范围和坏死程度Class IIb患者症状出现6小时内，肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标 （如肌红蛋白）联合检

9、测患者症状出现6小时内，应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化情况患者症状出现6小时内，可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物 2007年ESC 指南 心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物比传统心脏酶谱（如CK和CKMB）有更好的灵敏度和特异性肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳，ESC不推荐用于常规诊断和危险分层 肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群99百分位参考值 99百分位参考值的检测偏异度应小于10 肌钙蛋白检测的血样应正确采集应在60分钟内得到检测结果如果初次检测阴性，应在

10、612小时内复查 结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗ACS ACS 诊断过程中肌钙蛋白的使用诊断过程中肌钙蛋白的使用2007年ESC指南推荐 诊断流程 就诊就诊询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊断诊断治疗治疗胸闷，胸胸闷，胸痛痛怀疑怀疑ACSACS（急性冠脉综合症）（急性冠脉综合症）持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常心电图正常TroponinsTroponins阳性阳性TroponinsTroponins阴性阴性X2X2 高危高危 低危低危 非非STST段抬高心梗段抬高心梗 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛介

11、入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗STST段抬高心梗段抬高心梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660Contents Contents 为何要使用肌钙蛋白为何要使用肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T T如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果MIMI早期诊断所遇到的挑战早期诊断所遇到的挑战肌红蛋白肌红蛋白/CKMB敏感性敏感性特异性特异性高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T敏感性敏感性特异性特异性肌钙蛋白肌钙蛋白敏感性敏感性 特异性特异性

12、为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白 高敏肌钙蛋白带来检验的进步高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更高的敏感性更佳的准确度更佳的准确度 高敏肌钙蛋白带来临床的获益高敏肌钙蛋白带来临床的获益提前诊断心梗时间提前诊断心梗时间发现更多心梗患者发现更多心梗患者为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白 高敏肌钙蛋白带来检验的进步高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更高的敏感性更佳的准确度更佳的准确度 高敏肌钙蛋白带来临床的获益高敏肌钙蛋白带来临床的获益提前诊断心梗时间提前诊断心梗时间发现更多心梗患者发现更多心梗患者制作工艺不断进步，肌钙蛋白检测水平不断提高制作工艺不断进步，肌钙蛋白

13、检测水平不断提高第一代第一代19891989年年ELISA Troponin TELISA Troponin T第一代心脏特异性单克隆抗体第一代心脏特异性单克隆抗体第二代第二代19931993年年Enzymun TroponinEnzymun TroponinElecsys Troponin T Elecsys Troponin T 第二代心脏特异性单克隆抗体第二代心脏特异性单克隆抗体 （定标液：牛肌钙蛋白）（定标液：牛肌钙蛋白）第三代第三代19961996年年ElecsysElecsys Troponin T Troponin T第二代心脏特异性单克隆抗体第二代心脏特异性单克隆抗体 （定标液

14、（定标液, ,人基因重组肌钙蛋白）人基因重组肌钙蛋白）第四代第四代20052005年年ElecsysElecsysTroponin TTroponin T不受肝素干扰不受肝素干扰第五代第五代20102010年年ElecsysElecsys Troponin T Troponin Thshs最低检测浓度最低检测浓度: 0.003 ng/ml: 0.003 ng/ml第第9999百百分位数分位数: 0.014 ng/ml: 12hTnT gen 4TnT hs 每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常健康无心脏疾病史的人群（参考人每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常健康无心脏疾

15、病史的人群（参考人群）群） 对于心脏肌钙蛋白和对于心脏肌钙蛋白和CK-MBCK-MB值的升高应定义为测量值超过参考对照组的第值的升高应定义为测量值超过参考对照组的第9999百分位数百分位数 每个检测第每个检测第9999百分位数变异系数百分位数变异系数CVCV应应 10%10%NACB/IFCCNACB/IFCC指南对于指南对于ACSACS心脏标志物检测的建议心脏标志物检测的建议检测检测9999百分位参考值变异系数百分位参考值变异系数(CV)10%(CV)10%Apple F et al. NACB Practice Guidelines in ACS; Circulation 2007, 35

16、2-355NACB： National Academy of Clinical Biochemistry美国临床生化科学院 IFCC：international federation of clincal chemistry and laboratory medicine国际临床化学学会 初步结果 (445 人) 第99百分位数 = 0.014 ng/ml cTnT-hscTnT-hs正常人群中第正常人群中第9999百分位数百分位数: :0.014 ng/ml0.014 ng/mlConfidential: For Internal Use Only来自来自546位健康志愿者位健康志愿者TnT

17、-hsTnT-hs检测检测10% CV10% CV为为0.013 ng/ml0.013 ng/ml小于99百分位参考值,符合指南对于检测标准的要求10% CV at 10% CV at 0.013n0.013ng/ml g/ml TnT-hs 在第在第99百分位数的百分位数的URL值时能小于值时能小于10% CV ( 14 pg/ml) 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白 高敏肌钙蛋白带来检验的进步高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更高的敏感性更佳的准确度更佳的准确度 高敏肌钙蛋白带来临床的获益高敏肌钙蛋白带来临床的获益提前诊断心梗时间提前诊断心梗时间发现更多心梗患者发现更多心

18、梗患者cTnT-hscTnT-hs更低的检测阈值更低的检测阈值即使轻微心梗也能早期发现即使轻微心梗也能早期发现最低检测阈值最低检测阈值: : 3ng/L3ng/L世界卫生组织世界卫生组织AMI AMI 诊断值诊断值: 100 : 100 ng/Lng/L胸痛发作Time严重心梗轻度心梗轻微心梗9999t t百分位百分位MI MI 参考值参考值: 14 : 14 ng/Lng/LTroponin高灵敏度心脏肌钙蛋白高灵敏度心脏肌钙蛋白T T检测的分析验证检测的分析验证研究目的研究研究 高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证 Analytical Validation of a High-Sensi

19、tivity Cardiac Troponin T Assay Giannitsis E, Kurz K, Hallermayer K, Jarausch J, Jaffe A, Katus H. Clin. Chem. Volume 56: 2, 2010.目的目的评价Elecsys TnT-hs 检测的分析表现并在诊断非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI)方面与目前的第四代cTnT检测进行比较纳入标准纳入标准正常参考: 在2个不同的中心招募了616位健康个体临床评价: 明确有非-STEMI的患者. 诊断是基于心肌缺血的临床表现或症状,且第四代cTnT检测在症状发生后 0.03 g/L

20、且有明显的上升和/或下降Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010cTnT-hscTnT-hs可比第四代可比第四代cTnTcTnT多发现多发现2020NSTEMINSTEMI患者患者 应用应用cTnT-hscTnT-hs连续采样后，最终诊断连续采样后，最终诊断UAUA的患者数从的患者数从3131下降至下降至2222，而，而NSTEMINSTEMI患者数则相应地升高患者数则相应地升高应用第四代应用第四代cTnTcTnT的的10%CV10%CV和和cTnT-hscTnT-hs的第的第9999百分位数对患者分类百分位数对患者分类 10012002040

21、6080cTnT admcTnT-hs adm cTnT final TnT-hs final STEMINSTEMIUAP non cardiac 17171717212121212057324531462255cTnT-hscTnT-hs最终确认的最终确认的NSTEMINSTEMI患者数比第四代检患者数比第四代检测多测多20%20%(55 vs 46)(55 vs 46)入院时入院时cTnT-cTnT-hshs确认了比第确认了比第四代四代cTnTcTnT更多更多数量的数量的NSTEMINSTEMI患者患者(p=0.0004(p=0.0004) ) ( (45 vs 20)45 vs 20)

22、Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010发生发生NSTEMI患者，患者，cTnT-hs (% 阳性阳性)依据发生症状后的时间依据发生症状后的时间%cTnT-hscTnT-hs诊断诊断NSTEMINSTEMI时间较第四代肌钙蛋白时间较第四代肌钙蛋白T T缩短缩短2.922.92小时小时 入院后时间入院后时间应用应用 cTnT-hscTnT-hs诊断诊断的时间明显短于第四的时间明显短于第四代代cTnT (71.5cTnT (71.5vs vs 246.9, p0.01)246.9, p0.01)020406080100admission1h2h3h

23、4h5h6h24hcTnT-hs early ( 4h)cTnT-hs early ( 4h)cTnT hs late ( 4h)Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010cTnT-hscTnT-hs早期诊断早期诊断NSTEMINSTEMI灵敏度优于灵敏度优于cTnTcTnTUAPn=31Evolving non-STEMI n=26p valueBaseline resultscTnT 0.01 g/L3 of 31 (9.7%)2 of 26 (7.7%)1.0cTnT-hs 14 ng/L7 of 31 (22.6%)16 of 26 (6

24、1.5%)0.007Follow-up samples within 3 hourscTnT 0.01 g/L1 of 31 (3.2%)11 of 12 (91.7%)0.0001cTnT-hs 14 ng/L7 of 30 (23.3%)13 of 13 (100%)0.0001cTnT 0.01 g/L & delta 20%1 of 1 (100%)11 of 12 (91.7%)1.0cTnT-hs 14 ng/L & delta 20%3 of 7 (42.8%)11 of 13 (84.6%)0.122cTnT-hs 14 ng/L & delta 117

25、%0 of 309 of 13 (69.2%)10 to 2010 to 20 不可使用不可使用 20 20试剂检测标准试剂检测标准9999百分位参考值下可检测到的正常人百分位参考值下可检测到的正常人群比值群比值% % Level 4 (third generation, hs)Level 4 (third generation, hs) 95 95 Level 3 (second generation, Level 3 (second generation, hs)hs)75 to 9575 to 95 Level 2 (first generation, hs)Level 2 (first

26、 generation, hs) 50 to 7550 to 75 Level 1 (contemporary)Level 1 (contemporary) 500.1ng/ml高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T 0.014ng/ml 0.014ng/ml 结果解读：结果解读： 肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，应连续检测高敏肌钙蛋白肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，应连续检测高敏肌钙蛋白T T，并结合病史体征、并结合病史体征、ECGECG和影像学证据综合判断和影像学证据综合判断 后续步骤：后续步骤： 间隔间隔3 3，6 6，9 9，1212小时，连续检测高敏肌钙蛋白小

27、时，连续检测高敏肌钙蛋白T T，并结合病史体征、，并结合病史体征、ECGECG和影像学证和影像学证据。若高敏肌钙蛋白据。若高敏肌钙蛋白T T持续升高幅度持续升高幅度20% 20%, 20%,则急性心肌梗死可能性大则急性心肌梗死可能性大高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因 急性神经系统疾病急性神经系统疾病, ,包括卒中或蛛网包括卒中或蛛网膜下腔出血膜下腔出血 浸润性疾病浸润性疾病, ,如淀粉样变性、血色病、如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病肉状瘤病、硬皮病 炎症性疾病炎症性疾病, ,如心肌炎、心肌扩张性如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎疾病、

28、心内膜炎、心包炎 药物毒性或毒素药物毒性或毒素 危重患者危重患者, ,尤其是呼吸衰竭或脓毒症尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者患者 烧伤患者烧伤患者, ,尤其是烧伤尤其是烧伤30%30%体表面积体表面积者者 过度劳累者过度劳累者 心脏挫伤心脏挫伤, ,或由手术、消融、或由手术、消融、起搏器起搏器等引起的心脏创伤等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常快速或缓慢性心律失常, ,或心脏传导或心脏传导阻滞阻滞 心尖球形综合征心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤 肺栓塞、严重肺动脉高压肺栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭肾功能衰竭如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果 检测结果：检测结果： 高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T 0.014ng/ml 0.014ng/ml 结果解读：结果解读： 肌钙蛋白结果正常，未提