血液净化的原理、适应症

1、血液净化的原理及适应症费森尤斯医药用品（上海)有限公司 陈光Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 2大纲一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用时间大约为50min Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 3大纲一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 4肾脏的排泄功能是维持体内平衡所必需的是维

2、持体内平衡所必需的调节电调节电解解质质水平水平清除清除废废弃物弃物排出排出过过多的液体多的液体调节调节酸酸/碱平衡碱平衡尿素和肌尿素和肌酐酐CRRT概念Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 6CRRT概念概念 CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分，从而替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。目

3、前最常用的模式是CVVH和CVVHDF。Clinical & TrainingTextTextTextIHD间断血透SLED长时低效透析PD腹膜透析HP血液灌流PE血浆置换Hybrid杂合式CRRT连续性肾脏替代治疗Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-818.接受肾脏替代治疗的危重接受肾脏替代治疗的危重AKI患者起始的血液净化模式：患者起始的血液净化模式：u连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）u间断血

4、液透析间断血液透析（ Intermittent Hemodialysis, IHD ）u腹透腹透（Peritoneal Dialysis, PD）及及长时低效透析长时低效透析（Sustained Low Efficiency Dialysis, SLED）80.0%16.9%3.2%血液净化是治疗AKI的重要方式 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 8CRRT的特点、及优越性CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟肾的排泄功能。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重AK

5、I患者的预后。 更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 累积的更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 9血液净化原理一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 10分子量越大，清除率越低分子量越大，清除率越低 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 11扩散/弥散作用 Dif

6、fusion(主要清除小分子）对流作用 Convection（主要清除中大分子）吸附作用 Adsorption（主要清除大分子）超滤作用 Ultrafiltration(脱水) 转运原理-驱动力的不同 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 12 超滤液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜。废废液液泵产泵产生生负压负压（拉力）（拉力）血血泵产泵产生正生正压压（推力）（推力）液体量减少液体量减少压力梯度 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 13 TMP

7、TMP 跨膜压跨膜压 由软件进行计算 用于测量过滤器性能的一种安全指标 建议TMP约为+300 +400 mmHg TMP增高 蛋白质沉积或纤维凝血TMP = 废废液液压压过滤过滤器器压压 + 回回输压输压- 2正正压压负压负压或或正正压压血液腔与液体腔之间的压力差血液腔与液体腔之间的压力差 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 14弥散 影响弥散的因素： 浓度梯度 血液流速（QB） 透析液流速（QD） 分子体积 过滤器特征 膜的类型、厚度、表面积血血泵泵溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动 Fresenius Medical Care TH

8、E RENAL COMPANY Page 15滤器的结构透析液入口透析液出口血液出口血液入口横断面横断面纤维中空膜纤维中空膜膜外：透析液膜外：透析液膜内：血液膜内：血液 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 16小分子物质的清除氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 17对流废废液液泵泵

9、把液体和溶把液体和溶质质从从血液中拖拽出来。血液中拖拽出来。清除的液体被替清除的液体被替换进换进入入血液血液溶质的拖拽取决于分子量和膜的特征液体+溶质 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 18中分子物质的清除多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 19大分子物质的清除肌红蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor

10、D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 白蛋白 Albumin 66000免疫球蛋白G IgG 160000 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 20滤器相关参数意义一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 21筛滤系数 描述超滤过程中（即对流）膜对溶质的通透性 通透性随着

11、分子量的增加而降低 膜的截止点 - 只有10%的溶质能够通过时溶质的分子量 与IHD典型使用的低流量膜相比，血液过滤器有更高的截止点筛滤筛滤系数系数102 103 10 4 105肌肌酐酐 2微球蛋白微球蛋白 白蛋白白蛋白10.50肾肾小球的基底膜小球的基底膜物质通过膜的能力 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 22清除率定义 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 23超超滤滤系数（系数（Kuf） ） Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY P

12、age 24Fresenius 聚砜膜 血液滤过器滤出液流速(QB = 150; TMP 70 mmHG)治疗模式：CVVH; CVVHD; CVVHDFUltraflux 是专门根据CRRT的要求来设计的！有效表面积填充容量0,7 m21,4 m21,8 m 52 ml100 ml130 ml1 300 ml/h2 500 ml/h3300 ml/h Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 25Harnstoff(60)100Kreatinin(113)B12(1.355)Inulin(5.200)Myoglobin(17.500)Albu

13、min(65.000)1.00010.000Molek.-gew.Sieb-koeff.膜内径和数量决定了滤过器的筛选质量Ultraflux-滤器的筛选系数 对于低分子量物质: 清除率 = 滤过率 膜所能阻断的物质分子量： 30.000 道尔顿 Ultraflux-膜允许象细胞因子和败血症介质等物质通过. 然而，膜能保证仅少量蛋白丧失 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 26Ultraflux AV1000S Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 27流动蒸汽消毒每个过滤器用热的蒸汽(

14、121C)持续漂洗15 min用消过毒的空气干燥，然后用特殊消过毒的盖子密封起来用一个检验完整性的试验以确保过滤器的功能,没有血液渗漏的危险.无孔道充填物(甘油, 水 等.)与其它膜相比， Fresenius聚砜膜在没有孔道充填物的情况下仍是稳定的.Ultraflux 血液滤过器的消毒 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 28CRRT的临床应用一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 29CRRT非肾脏适应症

15、目前，CRRT从最初的治疗肾脏疾病扩展到非肾脏疾病。在重症监护病房（ICU），CRRT更广泛应用于AKI、全身炎症反应综合征（SIRS）、胰腺炎、横纹肌溶解、挤压综合征、烧伤、药物中毒、严重的电解质紊乱、脓毒血症（Sepsis）、急性呼吸窘迫症（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治疗是当今危重症患者治疗的手段之一。 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 30急性肾损伤（AKI）的定义符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超过基线1.5倍确

16、认或推测7天内发生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持续6小时以上。采用KDIGO推荐的定义KDIGO,2011 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 31 Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818.各种病因AKI发生的比例 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 32肾性适应症容量超负荷血钾过高代谢性酸中毒尿毒症的症

17、状或体征进行性的氮血症没有尿毒症 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 33非肾脏适应症目前，CRRT从最初的治疗肾脏疾病扩展到非肾脏疾病。在重症监护病房（ICU），CRRT更广泛应用于AKI、全身炎症反应综合征（SIRS）、胰腺炎、横纹肌溶解、挤压综合征、烧伤、药物中毒、严重的电解质紊乱、脓毒血症（Sepsis）、急性呼吸窘迫症（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治疗是当今危重症患者治疗的手段之一。 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 34Mkt LBS 201

18、334 适应症：横纹肌溶解肌肉肌肉纤维纤维的分解的分解有毒的有毒的细细胞成分胞成分, 肌肌红红蛋白蛋白释释放到循放到循环环中中结结果果导导致致:低血容量低血容量血血钾过钾过高高代代谢谢性酸中毒性酸中毒急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 DIC肌细胞肌细胞 “肌肉肌肉” 坏死坏死肌肉细胞溶解 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 35Mkt LBS 201335 横纹肌溶解的CRRT治疗目的 控制高控制高钾钾血症血症 维维持持电电解解质质及酸碱平衡及酸碱平衡 维维持液体平衡持液体平衡 通通过过CRRT清除肌清除肌红红蛋白（蛋白（17000D），减少），减少对肾脏对肾脏的的进进一步一步损损害害 Fresenius Medical Care THE RENAL COMPANY Page 36 急性坏死性胰腺炎定义：急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，