放射性粒子治疗技术在肝胆胰外科中的应用

1、郑州郑州市中心医院市中心医院肝胆胰外科肝胆胰外科背景背景 2009 2009年年 卫生部办公厅关于公布首批允卫生部办公厅关于公布首批允许临床应用的第三类医疗技术目录许临床应用的第三类医疗技术目录，同，同时颁布时颁布放射性粒子植入治疗技术管理规放射性粒子植入治疗技术管理规范（试行）范（试行）（同种器官移植技术、变性手术、自体免疫细胞治疗技术同种器官移植技术、变性手术、自体免疫细胞治疗技术、基因芯片诊断技术、肿瘤消融治疗技术、造血干细胞、基因芯片诊断技术、肿瘤消融治疗技术、造血干细胞治疗技术、治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（粒子植入）放射性粒子植入治疗技术（粒子植入）等等1818项）均需通过卫生

2、部或省级卫生行政部门技术审核项）均需通过卫生部或省级卫生行政部门技术审核定义定义 放射性粒子植入治疗技术：放射性粒子植入治疗技术：是指通过是指通过依靠立体定向系统（超声、依靠立体定向系统（超声、CT、MRI）将放射性粒子准确植入肿瘤靶体积）将放射性粒子准确植入肿瘤靶体积内或肿瘤周围，通过微型放射源发出内或肿瘤周围，通过微型放射源发出持续、短距离的射线对使肿瘤组织遭持续、短距离的射线对使肿瘤组织遭受最大限度杀伤，而正常组织不损伤受最大限度杀伤，而正常组织不损伤或只有微小损伤，从而达到治疗肿瘤或只有微小损伤，从而达到治疗肿瘤的目的。的目的。定义定义放射性粒子是指钛合金外壳将低能量的放放射性粒子是指

3、钛合金外壳将低能量的放射性同位素密封制成短杆状固体放射源，射性同位素密封制成短杆状固体放射源，目前常用的粒子有目前常用的粒子有碘碘-125-125粒子粒子、铱、铱-192-192粒粒子、钯子、钯-103-103粒子等，粒子的钛合金外壳隔粒子等，粒子的钛合金外壳隔绝了能参与人体新陈代谢的放射性核素与绝了能参与人体新陈代谢的放射性核素与人体内环境的接触，避免了放射源的丢失人体内环境的接触，避免了放射源的丢失以及对环境的污染，因而能精确控制放射以及对环境的污染，因而能精确控制放射源的治疗剂量。源的治疗剂量。历史历史18981898年：居里夫人用镭针治疗舌癌。年：居里夫人用镭针治疗舌癌。1903190

4、3年：美国年：美国Alexander GrahamAlexander Graham首先提出将放射首先提出将放射活性源插植到肿瘤组织的方法。活性源插植到肿瘤组织的方法。1950-601950-60年代：美国开展年代：美国开展125125I I粒子治疗前列腺癌的粒子治疗前列腺癌的工作。工作。19831983年：年：HolmHolm用直肠超声引导下模板植入用直肠超声引导下模板植入125125I I粒粒子治疗前列腺癌，已成为标准治疗手段。子治疗前列腺癌，已成为标准治疗手段。20012001年：北大三院王俊杰教授完成国内首例超声年：北大三院王俊杰教授完成国内首例超声引导前列腺癌放射性粒子植入治疗。引导前

5、列腺癌放射性粒子植入治疗。在我国目前广泛应用于全身多处恶性肿瘤。在我国目前广泛应用于全身多处恶性肿瘤。作用机理作用机理放射性粒子植入体内后持续发出低能放射性粒子植入体内后持续发出低能量的量的射线射线( (即体内伽玛刀即体内伽玛刀) )，使肿瘤，使肿瘤细胞的再増殖明显减少细胞的再増殖明显减少, , 同时连续的同时连续的低剂量照射可抑制肿瘤细胞的有丝分低剂量照射可抑制肿瘤细胞的有丝分裂裂, , 使肿瘤细胞聚集在使肿瘤细胞聚集在G G2 2期期, , 致使肿致使肿瘤细胞因辐射效应受到最大限度的杀瘤细胞因辐射效应受到最大限度的杀伤伤, , 从而达到治疗目的。从而达到治疗目的。125125I I粒子特性

6、粒子特性125125I I粒子是目前粒子是目前最最常用常用的放射性粒子。的放射性粒子。125125I I粒子特性粒子特性125125I I粒子特性粒子特性它的放射能量低它的放射能量低,对周围健康组织没有损害对周围健康组织没有损害；照射距离短照射距离短,只有只有1.7cm，对医生和家属没，对医生和家属没有损害；有损害；它可以持续它可以持续24h不间断杀灭肿瘤细胞不间断杀灭肿瘤细胞;粒子作用时间长，可达粒子作用时间长，可达200d(3个半衰期个半衰期)。一般植入碘一般植入碘-125密封籽源活度为密封籽源活度为0.4-0.7mCi植入器植入器 applicatorapplicator粒子专用植入针粒

7、子专用植入针（18G18G）治疗计划系统治疗计划系统治疗计划系统（治疗计划系统（TPSTPS）治疗计划系统治疗计划系统术前术前术后术后治疗计划系统治疗计划系统记录记录TPSTPS植入针及粒子位置、植入针及粒子位置、数量级深度数量级深度TPSTPS术中实时优化引导术中实时优化引导植入粒子后植入粒子后DVHDVH图图治疗原则治疗原则适应证适应证经经病理诊断病理诊断的恶性实体肿瘤；的恶性实体肿瘤；直径直径7cm7cm以下的实体病灶；以下的实体病灶；局部进展期肿瘤用粒子植入需结合外照射等综合局部进展期肿瘤用粒子植入需结合外照射等综合治疗措施；治疗措施；局部进展难以用局部治疗方法控制，或有远位转局部进展

8、难以用局部治疗方法控制，或有远位转移晚期肿瘤，但因局部病灶引起严重症状者，为移晚期肿瘤，但因局部病灶引起严重症状者，为达到姑息治疗目的，也可行粒子植入治疗；达到姑息治疗目的，也可行粒子植入治疗；术中肉眼或镜下残留；术中肉眼或镜下残留；治疗原则治疗原则适用于该治疗的肿瘤类别适用于该治疗的肿瘤类别头、颈部肿瘤：头、颈部肿瘤：口腔内肿瘤、鼻咽癌、眶内肿瘤口腔内肿瘤、鼻咽癌、眶内肿瘤、颈部转移癌；、颈部转移癌；脑部肿瘤：脑部肿瘤：脑胶质瘤、脑膜瘤、脑转移瘤；脑胶质瘤、脑膜瘤、脑转移瘤；胸部肿瘤：胸部肿瘤：肺癌、乳腺癌；肺癌、乳腺癌；消化道肿瘤：消化道肿瘤：肝癌、胰腺癌、直肠癌；肝癌、胰腺癌、直肠癌；泌

9、尿系肿瘤：泌尿系肿瘤：前列腺癌、肾癌及肾上腺肿瘤；前列腺癌、肾癌及肾上腺肿瘤；妇科肿瘤：妇科肿瘤：子宫颈癌、阴道癌；子宫颈癌、阴道癌；软组织肿瘤软组织肿瘤治疗原则治疗原则禁忌证禁忌证恶液质，一般情况差，不能耐受粒子治疗者；恶液质，一般情况差，不能耐受粒子治疗者；空腔脏器慎用；空腔脏器慎用；淋巴引流区不做预防性植入；淋巴引流区不做预防性植入；严重糖尿病；严重糖尿病；操作流程操作流程术前计划术前计划 植入前植入前, ,用影像学方法用影像学方法(CT(CT、MRIMRI、彩色超声、彩色超声等等) ) 或术中确定靶区，在治疗计划系统上或术中确定靶区，在治疗计划系统上制定治疗前计划，确定植入导针数、导针

10、制定治疗前计划，确定植入导针数、导针位置、粒子数及位置、选择粒子种类及单位置、粒子数及位置、选择粒子种类及单个粒子活度，计算靶区总活度，预期靶区个粒子活度，计算靶区总活度，预期靶区剂量，包括肿瘤及正常组织的剂量分布。剂量，包括肿瘤及正常组织的剂量分布。操作流程操作流程术前术前术后术后操作流程操作流程植入方法植入方法在在模板模板、彩色超声和、彩色超声和CTCT等引导下进行粒子等引导下进行粒子植入，根据术前或实时计划的剂量分布要植入，根据术前或实时计划的剂量分布要求，选用均匀分布或周缘密集、中心稀疏求，选用均匀分布或周缘密集、中心稀疏布源方法进行粒子植入操作。布源方法进行粒子植入操作。建议将粒子植

11、入导针建议将粒子植入导针一次性插植完成一次性插植完成（多（多针多排针）针多排针），以减少粒子植入时靶区结构，以减少粒子植入时靶区结构和位置的改变，并且缩短粒子植入时间，和位置的改变，并且缩短粒子植入时间，减少术者受照剂量。减少术者受照剂量。模板模板植入方法植入方法 推荐使用笔式植入推荐使用笔式植入器，从靶区的后缘器，从靶区的后缘起始，按计划要求起始，按计划要求的间距（一般为的间距（一般为1-1-1.5cm1.5cm）顺序后退式）顺序后退式植入粒子。植入粒子。操作流程操作流程操作流程操作流程多针多排针多针多排针操作流程操作流程多针多排针多针多排针操作流程操作流程术中计划术中计划植入粒子时，用植入

12、粒子时，用TPSTPS进行剂量优化，优化剂进行剂量优化，优化剂量要求：量要求： 正确勾画实际肿瘤靶区；正确勾画实际肿瘤靶区；计算植入针及粒子数；计算植入针及粒子数；计算靶区放射性总活度；计算靶区放射性总活度；调整粒子位置，纠正不均匀度，保护靶区调整粒子位置，纠正不均匀度，保护靶区相邻的重要器官。相邻的重要器官。操作流程操作流程术后验证和质量评估术后验证和质量评估粒子植入后，必须进行术后验证和质量评估粒子植入后，必须进行术后验证和质量评估，包括，包括2 2项内容：项内容：粒子位置粒子位置和和剂量重建剂量重建。粒子植入术后，要尽快拍摄靶区正、侧位粒子植入术后，要尽快拍摄靶区正、侧位X X线片，确认

13、植入的粒子数目。经皮穿刺引线片，确认植入的粒子数目。经皮穿刺引导下粒子植入术后可以即刻验证。必须要导下粒子植入术后可以即刻验证。必须要记录植入术与质量评估间隔的时间记录植入术与质量评估间隔的时间。植入植入后后3030天内行天内行CTCT检查（建议层厚：头部检查（建议层厚：头部3mm3mm，胸、腹、盆部胸、腹、盆部5mm5mm）。）。操作流程操作流程术后验证和质量评估术后验证和质量评估依据依据CTCT检查的影像资料，用检查的影像资料，用TPSTPS计算靶区及计算靶区及相邻正常组织的剂量分布，根据评价结果相邻正常组织的剂量分布，根据评价结果，必要时做补充治疗。，必要时做补充治疗。评估参数评估参数：

14、 处方处方剂量剂量的的靶体积（靶体积（V V）百分比；）百分比； 靶区达到处方剂量的百分数靶区达到处方剂量的百分数(D)(D)； 靶体积比（靶体积比（TVRTVR），理想的），理想的TVR=1TVR=1。操作流程操作流程术后验证和质量评估术后验证和质量评估评估方法评估方法 等剂量曲线：剂量等剂量曲线：剂量- -体积直方图（体积直方图（DVHDVH）；粒子植）；粒子植入的数量及位置；重要器官的剂量分布。入的数量及位置；重要器官的剂量分布。评估参考指标评估参考指标 靶区剂量靶区剂量D90D90处方处方剂量，提示植入质量剂量，提示植入质量很很好。好。 适形指数适形指数为为PDPD的靶体积与全部靶体积

15、之比；的靶体积与全部靶体积之比； 植入粒子剂量的不均匀度植入粒子剂量的不均匀度处方处方剂量剂量的的20%20%；操作流程操作流程术前术前术后术后技术要点技术要点 粒子针平行排列：粒子针平行排列： 间距间距1cm1cm； 距离危险器官距离危险器官1cm1cm；粒子排列方式：粒子排列方式： 均匀排列；均匀排列； 周边密集，中间稀疏；周边密集，中间稀疏； 根据治疗计划；根据治疗计划； 粒子植入时间粒子植入时间15-2515-25分钟；分钟；植入方式植入方式超声引导超声引导CTCT引导引导MRIMRI引导引导手术中植入手术中植入1 1、根据手术的视野直接插、根据手术的视野直接插植植入；植植入；2 2、

16、B B超引导下植入粒子；超引导下植入粒子；3 3、当肿瘤可以全部或大部、当肿瘤可以全部或大部分手术切除时，可用瘤床分手术切除时，可用瘤床插植种植或插植种植或“三明治三明治”法法“三明治三明治”粒子块的制粒子块的制备备：将粒子按治疗计将粒子按治疗计划的数目和位置种植划的数目和位置种植在适形明胶海绵中，在适形明胶海绵中，再用进口可吸收织布再用进口可吸收织布DexonDexon片包被明胶海绵片包被明胶海绵，并用，并用4 4号丝线将其缝号丝线将其缝合在一起以固定粒子合在一起以固定粒子。并且缝合在瘤床上。并且缝合在瘤床上或用两边组织包埋、或用两边组织包埋、间断缝合间断缝合放射性粒子治疗放射性粒子治疗肝癌

17、肝癌适应证适应证一般状况：一般状况：一般状况好无其他脏器病变或无功能障碍；其一般状况好无其他脏器病变或无功能障碍；其他脏器有病变或功能差，无法或不能耐受手术他脏器有病变或功能差，无法或不能耐受手术。不愿手术；不愿手术；肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术者；肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术者；无明显脾大及脾功能亢进（无明显脾大及脾功能亢进（WBCWBC低于低于3 310109 9/L /L PLTPLT低于低于505010109 9/L /L ）放射性粒子治疗放射性粒子治疗肝癌肝癌适应证适应证局部情况：局部情况：局部晚期无法手术；局部晚期无法手术；肿瘤直径肿瘤直径7cm7cm；没有侵犯大血管；

18、没有侵犯大血管；术中残留和术中残留和/ /或瘤床切缘阳性；或瘤床切缘阳性；TACETACE治疗治疗效果不佳或效果不佳或TACETACE治疗后并粒子植入的治疗后并粒子植入的序贯综合治疗者；序贯综合治疗者；肝切除术后近期复发的小癌灶，不适宜或患者肝切除术后近期复发的小癌灶，不适宜或患者不愿意接受再次肝切除患者不愿意接受再次肝切除患者放射性粒子治疗放射性粒子治疗肝癌肝癌粒子治疗粒子治疗HCCHCC剂量剂量 推荐每颗粒子活度：推荐每颗粒子活度：0.6-0.8mCi0.6-0.8mCi 推荐靶区剂量推荐靶区剂量D90:120-160GyD90:120-160Gy放射性粒子治疗放射性粒子治疗肝癌肝癌粒子治

19、疗粒子治疗HCCHCC规范规范植入后应摄片验证植入粒子的数量及位置，并植入后应摄片验证植入粒子的数量及位置，并行质量验证，行质量验证，粒子分布不均匀时在粒子分布不均匀时在“冷点冷点”区区补充粒子；补充粒子；粒子植入后，其场地必须用辐射仪进行探测，粒子植入后，其场地必须用辐射仪进行探测，防止防止 粒子散失；粒子散失；定期复查血常规、肝功能及定期复查血常规、肝功能及AFPAFP，复查，复查CTCT或或X X线线放射性粒子治疗放射性粒子治疗肝癌肝癌粒子治疗粒子治疗HCCHCC规范规范 术前完善血常规、肝功能、凝血功能机甲胎蛋术前完善血常规、肝功能、凝血功能机甲胎蛋白等指标检查；白等指标检查； CTC

20、T及超声引导下植入术前严格训练患者平静呼及超声引导下植入术前严格训练患者平静呼吸下吸气末屏气；吸下吸气末屏气； 粒子、植入针、植入器术前严格消毒；粒子、植入针、植入器术前严格消毒； 术前依据治疗计划系统的设计，粒子间距大约术前依据治疗计划系统的设计，粒子间距大约1cm1cm，粒子植入应距大血管，粒子植入应距大血管1cm1cm，防止粒子进入，防止粒子进入血管内并沿血管迁移血管内并沿血管迁移放射性粒子治疗放射性粒子治疗肝癌肝癌并发症并发症 术穿刺点出血、感染术穿刺点出血、感染 疼痛、发热疼痛、发热 气胸、痰中带血气胸、痰中带血 肝脓肿肝脓肿 出血、胆瘘、胰瘘、肠瘘等出血、胆瘘、胰瘘、肠瘘等 白细胞

21、、胸腺细胞减少及肝功能指标异常白细胞、胸腺细胞减少及肝功能指标异常 粒子迁移到其他器官粒子迁移到其他器官放射性粒子治疗放射性粒子治疗肝癌肝癌注意事项注意事项 术粒子植入在肿瘤边缘外术粒子植入在肿瘤边缘外0.5cm0.5cm； 与可能造成损害的周围重要器官的距离大于与可能造成损害的周围重要器官的距离大于1cm1cm，距大血管距离大于，距大血管距离大于0.5cm;0.5cm; 推荐实施术后质量验证；推荐实施术后质量验证； 推荐术前行推荐术前行TACETACE治疗；治疗； 术后根据分期及患者一般状况联合外照射、靶术后根据分期及患者一般状况联合外照射、靶区治疗或化疗；区治疗或化疗； 术后术后2 2月不

22、宜与运费或儿童亲密接触月不宜与运费或儿童亲密接触 治疗前治疗前治疗治疗4040天后天后 治疗治疗4040天后天后 治疗即刻治疗即刻 粒子植入前粒子植入前 粒子植入后粒子植入后治疗前治疗前治疗后治疗后120120天天放射性粒子治疗放射性粒子治疗肝转移癌肝转移癌适应证适应证肝内单个转移灶直径肝内单个转移灶直径7cm7cm，或转移灶，或转移灶5 5个；个；病灶内无明显坏死区病灶内无明显坏死区术中或镜下残留术中或镜下残留没有肝外转移没有肝外转移放射性粒子治疗放射性粒子治疗肝转移癌肝转移癌粒子治疗剂量粒子治疗剂量 推荐每颗粒子活度：推荐每颗粒子活度：0.7-0.8mCi0.7-0.8mCi 推荐靶区剂量

23、推荐靶区剂量D90:120-160GyD90:120-160Gy 联合常规抗肿瘤治疗时酌情减量联合常规抗肿瘤治疗时酌情减量放射性粒子治疗放射性粒子治疗胰腺癌胰腺癌适应证适应证肿瘤不能切除，预计生存期大于肿瘤不能切除，预计生存期大于3 3月的患者；月的患者；局部晚期患者；局部晚期患者；不愿意接受手术切除的患者；不愿意接受手术切除的患者；预计生存期小于预计生存期小于3 3月，为缓解持续性上腹部疼月，为缓解持续性上腹部疼痛慎重选择粒子植入治疗；痛慎重选择粒子植入治疗；原发肿瘤大于原发肿瘤大于7cm7cm的病例应慎重选择粒子治疗的病例应慎重选择粒子治疗放射性粒子治疗放射性粒子治疗胰腺癌胰腺癌禁忌证禁忌证肿瘤广泛转移肿瘤广泛