最新药物经济学评价方法及评价指标

1、 评价备选方案的评价备选方案的经济性经济性，是药物经济，是药物经济学评价的学评价的核心核心内容。内容。 第一节 有关的基本概念和基础知识v资金的时间价值资金的时间价值 不同时间发生的数额相等的资金不同时间发生的数额相等的资金( (等额资金等额资金) )在价值在价值上的差别，称为资金的时间价值。上的差别，称为资金的时间价值。 v现金流量现金流量 方案在各个时间点方案在各个时间点( (简称时点简称时点) )上实际发生的资金流上实际发生的资金流出或资金流入。流出系统的资金称为现金流出出或资金流入。流出系统的资金称为现金流出( (也叫负现也叫负现金流量，以负数表示金流量，以负数表示) )，流入系统的资

2、金称为现金流入，流入系统的资金称为现金流入( (也叫正现金流量，以正数表示也叫正现金流量，以正数表示) )。同一时点上的现金流。同一时点上的现金流出和现金流入之代数和，称为净现金流量。出和现金流入之代数和，称为净现金流量。 0 1 2 3 4 n-1 nv资金等值计算与贴现资金等值计算与贴现 把在某个时点发生的资金金额换算成另一个时点的把在某个时点发生的资金金额换算成另一个时点的等值金额，这一过程叫资金等值计算。等值金额，这一过程叫资金等值计算。 把将来某一时点的资金金额换算成现在时点或相对把将来某一时点的资金金额换算成现在时点或相对于该未来时点的任何较早时点的等值金额，这一过程叫于该未来时点

3、的任何较早时点的等值金额，这一过程叫折现或贴现。折现或贴现。 计算公式：p=f/(1+i)n=f/(1+i)-n p现值； f将来值； i 贴现率； n方案的时间周期数 时间单位与贴现率的相同，通常为年 v某疾病治疗需某疾病治疗需3 3年时间，治疗成本：第一年年时间，治疗成本：第一年20002000元，第二元，第二年年20002000元，第三年元，第三年20002000元，贴现率为元，贴现率为6%6%。 0 1 2 3 治疗成本现值为：治疗成本现值为：2000 2000 2000 2000x(1+6)-1 +2000x(1+6 )-2+2000x(1+6) )-3=5346(元)v若成本均发生

4、在每年的年初，则此时的现金流量图为：若成本均发生在每年的年初，则此时的现金流量图为： 0 1 2 3 2000 2000 2000v治疗成本现值为：治疗成本现值为： 2000+2000x(1+6)-1 +2000x(1+6 )-2=5667(元)v基准折现率基准折现率 是投资项目经济评价中反映资金时间价值的一个重是投资项目经济评价中反映资金时间价值的一个重要参数，是投资决策者对资金时间价值的估值。要参数，是投资决策者对资金时间价值的估值。 v机会成本机会成本 又称机会损失。指将一种具有多种用途的有限资源又称机会损失。指将一种具有多种用途的有限资源置于某特定用途时所放弃的置于其他用途时所可能获得

5、置于某特定用途时所放弃的置于其他用途时所可能获得的最大收益。的最大收益。 第二节 评价方法及评价指标概述v经济评价指标分为三大类经济评价指标分为三大类 时间型指标、价值型指标、效率型指标。时间型指标、价值型指标、效率型指标。v时间型指标时间型指标是指用来反映项目对所投资金的回收或清偿速度是指用来反映项目对所投资金的回收或清偿速度 的指标，如投资回收期、贷款偿还期等。的指标，如投资回收期、贷款偿还期等。v价值型指标价值型指标是指用来反映项目净收益绝对量大小的指标，反是指用来反映项目净收益绝对量大小的指标，反 映项目的获利能力，如净现值、费用年值等。映项目的获利能力，如净现值、费用年值等。v效率型

6、指标效率型指标是指用来反映项目所投资金的使用效率的指标，是指用来反映项目所投资金的使用效率的指标， 如简单投资收益率、内如简单投资收益率、内( (外外) )部收益率、效益部收益率、效益成成 本比等指标。本比等指标。 v主要目的主要目的 如何以一定的成本取得较大的收益，进如何以一定的成本取得较大的收益，进而使有限的药物资源得到最优配置和最佳利用，而使有限的药物资源得到最优配置和最佳利用，获取最大程度的健康状况改善。获取最大程度的健康状况改善。v药物经济学评价的两大要素是药物经济学评价的两大要素是成本成本和和收益收益。 v效益效益成本比成本比( (或成本或成本效益比效益比) )v效果效果成本比成本

7、比( (或成本或成本效果比效果比) )v效用效用成本比成本比( (或成本或成本效用比效用比) ) 这三种指标的实质都是收益这三种指标的实质都是收益成本比指标，成本比指标，属属效率型效率型指标。指标。 v药物经济学评价指标又可分为药物经济学评价指标又可分为动态评价指标动态评价指标和和静静态评价指标态评价指标两大类两大类 v 成本成本效益分析效益分析(cost(costbenefit analysisbenefit analysis，cba)cba) 对备选方案的成本和收益均以货币形态予以计对备选方案的成本和收益均以货币形态予以计量和描述，并对货币化了的成本和收益进行比较的量和描述，并对货币化了的

8、成本和收益进行比较的一种方法。通常情况下，只有效益不低于成本的方一种方法。通常情况下，只有效益不低于成本的方案才是可行方案。案才是可行方案。 对项目进行动态经济评价的最重要指标之一。对项目进行动态经济评价的最重要指标之一。 净现值是把不同时点所发生的净现金流量，通净现值是把不同时点所发生的净现金流量，通过给定的基准折现率折现而得的现值代数和。过给定的基准折现率折现而得的现值代数和。 是按一定的折现率将方案在整个实施期内各年是按一定的折现率将方案在整个实施期内各年的效益及成本均折现，所得的效益的效益及成本均折现，所得的效益( (正现金流量正现金流量) )现现值与成本值与成本( (负现金流量负现金

9、流量) )现值的代数和。现值的代数和。 v拟实施的全社会性的针对某种疾病的预防方案，有关的成本和收益数据如下表所示。用净现值指标判断该方案的经济性。 已知贴现率为5。某疾病预防方案现金流量表某疾病预防方案现金流量表 年份年份 0 1 2 3 4 5 6 成本成本 10000 5260 5260 5260 3100 3100 3100 效益效益 0 7785 7785 7785 6940 6940 6940 3 3 npv=-1000+(77855260)(1+5)-t+(69403100)(1+5 )-t t=1 t=1 =5907.74（元） npv 0 该方案是经济的。v互斥方案互斥方案a

10、 a、b b、c c，其有关的成本与效益数据如下表，其有关的成本与效益数据如下表, ,试比试比较选优。较选优。 方案方案 成本现值成本现值 效益现值效益现值 a 8.0 11.5a 8.0 11.5 b 12.1 18.0 b 12.1 18.0 c 13.4 17.5 c 13.4 17.5 解：方案解：方案a a的净现值为的净现值为npv=11.5 8.0= 3.5 (npv=11.5 8.0= 3.5 (万元万元) ) 方案方案b b的净现值为的净现值为npv=18.0 12.1=5.9 (npv=18.0 12.1=5.9 (万元万元) ) 方案方案c c的净现值为的净现值为npv=1

11、7.5 13.4=4.1 (npv=17.5 13.4=4.1 (万元万元) ) a a、b b、c c三个方案中，三个方案中，b b方案的净现值最大，所以应选择方案的净现值最大，所以应选择b b方案。方案。v通过资金等值换算将方案的净现值分摊到方案整个实施期内通过资金等值换算将方案的净现值分摊到方案整个实施期内各年各年(从第一年到第从第一年到第n年年)的等额年值。的等额年值。 其表达式为：其表达式为： nav=npv(ap，i，n) nav净年值净年值 (ap，i，n)资本回收系数资本回收系数v判别准则：判别准则： 若若nav0，则方案从经济性角度而言可以接受；，则方案从经济性角度而言可以接

12、受； 若若nav1c 1 表明该疟防项目的收益大于成本，实施该项目是经济的。表明该疟防项目的收益大于成本，实施该项目是经济的。 v互斥方案互斥方案mm、n n均可治疗某疾病，具体的成本和收益数据均可治疗某疾病，具体的成本和收益数据如下表。如下表。 方案方案 成本成本 收益收益 m 1100 2354m 1100 2354 n 1600 3054 n 1600 3054试用成本试用成本效益分析法对方案的经济性进行评价与选择。效益分析法对方案的经济性进行评价与选择。v解解 方案方案mm、n n的成本和收益的成本和收益 b bc(m)=2354c(m)=23541100=2.141100=2.14

13、b bc(n)=3054c(n)=30541600=1.911600=1.91 b bc(m)=2354c(m)=23541100=2.14 1100=2.14 b b c=700c=700500=1.4500=1.4 方案方案n n更经济更经济v药物经济学研究与评价中的效果，是指健康效果，药物经济学研究与评价中的效果，是指健康效果，是满足人们需要的属性。是满足人们需要的属性。v成本成本效果分析效果分析 (cost-effectiveness analysis(cost-effectiveness analysis，cea)cea)，是，是将备选方案的将备选方案的成本以货币形态计量成本以货币形

14、态计量，收益则以临收益则以临床效果指标来表示床效果指标来表示，进而对各备选方案的成本和，进而对各备选方案的成本和效果进行分析和比较的一种评价方法。效果进行分析和比较的一种评价方法。 v该分析法中的收益直接采用治疗或干预方案实施后该分析法中的收益直接采用治疗或干预方案实施后所产生的所产生的健康效果健康效果或或临床结果临床结果指标指标v如血压降低的千帕数，血糖、血脂等指标的变化值，如血压降低的千帕数，血糖、血脂等指标的变化值，有效率等。有效率等。 v因方案的收益采用了非货币化的计量方式，降低了因方案的收益采用了非货币化的计量方式，降低了方案间的可比性，故成本方案间的可比性，故成本效果分析法效果分析

15、法仅限用于效仅限用于效果相同或相当的备选方案的评价与比较果相同或相当的备选方案的评价与比较，大大缩小，大大缩小了成本了成本效果分析法的适用范围。效果分析法的适用范围。 v最大优势最大优势v备选方案之间的可比性强备选方案之间的可比性强v最大不足最大不足v有些收益无法或不便于货币化及货币化的收益难于被接受有些收益无法或不便于货币化及货币化的收益难于被接受v成本成本效果分析的最大优势与不足恰好是成本效果分析的最大优势与不足恰好是成本收益分析收益分析的不足与优势。的不足与优势。 v用用效果效果成本比成本比指标对多个备选方案进行两两方案评价比较指标对多个备选方案进行两两方案评价比较时，可能面临的比较结果

16、如下：时，可能面临的比较结果如下： 1 1成本相同，效果不同；成本相同，效果不同； 2 2成本不同，效果相同；成本不同，效果相同； 3 3成本较低，效果较好；成本较低，效果较好； 4 4成本较低，效果较差；成本较低，效果较差； 5 5成本较高，效果较好；成本较高，效果较好； 6 6成本较高，效果较差。成本较高，效果较差。 如果出现第如果出现第1 1、2 2、3 3、6 6种情况，则无须做进一步的评价、比较即可判种情况，则无须做进一步的评价、比较即可判断方案的经济性；如果出现第断方案的经济性；如果出现第4 4、5 5种情况，则需要进一步比较。种情况，则需要进一步比较。v效果效果成本比指标是成本比

17、指标是效率型指标效率型指标，指标值为相对值，指标值为相对值，对多个互斥备选方案进行经济评价、比较时，简单对多个互斥备选方案进行经济评价、比较时，简单地按照效果地按照效果成本比的大小来排序选优常常会导致成本比的大小来排序选优常常会导致错误的结论，也即由直接比较效果错误的结论，也即由直接比较效果成本比指标值成本比指标值所得的结论不可靠，因此必须采用所得的结论不可靠，因此必须采用增量分析法增量分析法进行进行评价。评价。v将备选方案按成本额由小到大排序；将备选方案按成本额由小到大排序；v求算成本额较小方案的效果求算成本额较小方案的效果成本比，判断其经济成本比，判断其经济性；性；v求算与之相邻的成本额较

18、大的方案与该方案之间的求算与之相邻的成本额较大的方案与该方案之间的增量效果增量效果成本比，并判断之；成本比，并判断之；v若若e/e/ce/cce/c，则表明用增量成本所换取的增量，则表明用增量成本所换取的增量效果是经济的，剔除次优的较小成本额方案，保留效果是经济的，剔除次优的较小成本额方案，保留成本额较高的方案。成本额较高的方案。v用保留下来的较优方案与剩余方案依次比较，最终用保留下来的较优方案与剩余方案依次比较，最终保留下来的方案就是最经济的方案。保留下来的方案就是最经济的方案。 v成本和效果的计量单位不同，因此成本成本和效果的计量单位不同，因此成本效果分析效果分析对单一方案对单一方案进行成

19、本进行成本效果分析因缺乏比较基准而效果分析因缺乏比较基准而不具有经济意义不具有经济意义，不适于对单一方案的经济性进行，不适于对单一方案的经济性进行评价。评价。只适用于可获得同类临床效果并同时符合可只适用于可获得同类临床效果并同时符合可比条件的两个或两个以上备选方案间的评价与比较。比条件的两个或两个以上备选方案间的评价与比较。 v采用成本采用成本效果分析法，可以避开对收益效果分析法，可以避开对收益的货币化计量，所采用的收益计量方式的货币化计量，所采用的收益计量方式效果效果易于医务人员掌握、易于被患者所易于医务人员掌握、易于被患者所接受。因此，截至目前，接受。因此，截至目前，成本成本效果分析效果分

20、析法是我国药物经济学研究与评价中最为常法是我国药物经济学研究与评价中最为常用的方法用的方法。 v对对131例确诊为抑郁症的患者，按病情严重程度随例确诊为抑郁症的患者，按病情严重程度随机分为机分为3组，分别给予文拉法辛片剂、丙米嗪片剂、组，分别给予文拉法辛片剂、丙米嗪片剂、舍曲林片剂治疗。疗程均为舍曲林片剂治疗。疗程均为6周。周。 v接受治疗者的其他费用都一样，故按同一时期的相接受治疗者的其他费用都一样，故按同一时期的相应价格只计算治疗抑郁症药物的费用。应价格只计算治疗抑郁症药物的费用。v以以3种药物治疗抑郁症的有效率作为衡量效果的指种药物治疗抑郁症的有效率作为衡量效果的指标。标。 案例一案例一

21、 治疗方案治疗方案 费用费用(c) (c) 有效率有效率(e(e) c) ce e c ce e=100%=100% 丙米嗪组丙米嗪组 21.60 91 0.24 2.1421.60 91 0.24 2.14 舍曲林组舍曲林组 837.22 89 9.41 103.48837.22 89 9.41 103.48文拉法辛组文拉法辛组 1180.11 88 13.41 160.921180.11 88 13.41 160.92v丙米嗪丙米嗪是传统的三环类抗抑郁药，而是传统的三环类抗抑郁药，而文拉文拉法辛法辛和和舍曲林舍曲林都是新型的抗抑郁药。由表都是新型的抗抑郁药。由表可知，丙米嗪组花费最少，疗效

22、最好，费可知，丙米嗪组花费最少，疗效最好，费用用效果比最低，是最经济的治疗方案。效果比最低，是最经济的治疗方案。 v3 3种治疗方案的不良反应存在较大差异种治疗方案的不良反应存在较大差异 文拉法辛、舍曲林与丙米嗪治疗抑郁症方案的不良反应比较文拉法辛、舍曲林与丙米嗪治疗抑郁症方案的不良反应比较 治疗方案治疗方案 不良反应发生率（不良反应发生率（%） 口干口干 便秘便秘 视物模糊视物模糊 心动过速心动过速 头痛头痛 失眠失眠 恶心恶心 食欲减食欲减退退 丙米嗪丙米嗪 58 39 37 19 7 - - -58 39 37 19 7 - - - 舍曲林舍曲林 - - - - - - 9 4- - -

23、 - - - 9 4 文拉法辛文拉法辛 37 19 9 7 7 5 - -37 19 9 7 7 5 - -v丙米嗪组虽然费用最低，但其不良反应发生率最高。我国目前医疗资源严丙米嗪组虽然费用最低，但其不良反应发生率最高。我国目前医疗资源严重不足，特别是在广大农村地区，缺医少药更是普遍，丙米嗪是非常适合重不足，特别是在广大农村地区，缺医少药更是普遍，丙米嗪是非常适合我国国情的药物。且丙米嗪的不良反应大多较轻微，没有严重到需停药的我国国情的药物。且丙米嗪的不良反应大多较轻微，没有严重到需停药的程度，且丙米嗪的治疗费用只需其他两组的程度，且丙米嗪的治疗费用只需其他两组的1 13939和和1 1555

24、5，故认为丙米嗪组，故认为丙米嗪组是治疗抑郁症的最佳治疗方案。但随着人民生活水平的提高，其他两组药是治疗抑郁症的最佳治疗方案。但随着人民生活水平的提高，其他两组药物成本的下降物成本的下降( (较丙米嗪具更大的降价空间较丙米嗪具更大的降价空间) )，丙米嗪被其他两组药所取代也，丙米嗪被其他两组药所取代也在情理之中。在情理之中。 v对尿路感染的治疗有对尿路感染的治疗有6 6种方案可供选择，采用回顾性随即调查种方案可供选择，采用回顾性随即调查方法进行研究，方案方法进行研究，方案a a、b b、c c、d d、e e、f f所用药物依次为所用药物依次为左左旋氧氟沙星注射液、氧氟沙星注射液、头孢哌酮加生

25、理盐水、旋氧氟沙星注射液、氧氟沙星注射液、头孢哌酮加生理盐水、头孢曲松加生理盐水、头孢哌酮加生理盐水与阿米卡星注射头孢曲松加生理盐水、头孢哌酮加生理盐水与阿米卡星注射液联用、头孢曲松加生理盐水与阿米卡星注射液联用液联用、头孢曲松加生理盐水与阿米卡星注射液联用。v本研究以总有效率作为效果指标，成本包括药品成本、检查本研究以总有效率作为效果指标，成本包括药品成本、检查成本、住院成本、给药成本和患者的误工成本。成本、住院成本、给药成本和患者的误工成本。案例二案例二 方方 案案 a b c d e f成本现值（元）成本现值（元） 2542.22 1338.94 3879.61 2570.73 3892

26、.66 2649.56总有效率（总有效率（%） 88.89 70.00 89.66 85.71 90.48 90.91v求出方案求出方案b b的成本的成本效果比效果比1338.941338.9470.00=1970.00=191313v将其余方案与方案将其余方案与方案b b进行比较，分别求算其余方案相对于方进行比较，分别求算其余方案相对于方案案b b的增量成本的增量成本效果比，具体如下：效果比，具体如下：v方案方案a a相对于方案相对于方案b b的增量成本的增量成本效果比为效果比为 (2542.22-1338.94)(2542.22-1338.94)(88.89-70.00)=63.70(88

27、.89-70.00)=63.70v方案方案c c相对于方案相对于方案b b的增量成本的增量成本效果比为效果比为 (3879.61-1338.94)(3879.61-1338.94)(89.66-70.00)=129.23(89.66-70.00)=129.23v 方案方案d d相对于方案相对于方案b b的增量成本的增量成本效果比为效果比为 (2570.73-1338.94)(2570.73-1338.94)(85.71-70.00)=78.41(85.71-70.00)=78.41v方案方案e e相对于方案相对于方案b b的增量成本的增量成本效果比为效果比为 (3892.66-1338.94)

28、(3892.66-1338.94)(90.48-70.00)=124.69(90.48-70.00)=124.69v方案方案f f相对于方案相对于方案b b的增量成本的增量成本效果比为效果比为 (2649.56-1338.94)(2649.56-1338.94)(90.91-70.00)=62.68(90.91-70.00)=62.68v由以上计算结果可见，方案由以上计算结果可见，方案b的成本最低，成的成本最低，成本本效果比也最低，但总有效率最低；此外，相效果比也最低，但总有效率最低；此外，相对于方案对于方案b的增量成本的增量成本效果比较低的方案依次效果比较低的方案依次为为f、a、d。v据报道

29、，左旋氧氟沙星和头孢曲松均有较好的治据报道，左旋氧氟沙星和头孢曲松均有较好的治疗效果。本调查显示，方案疗效果。本调查显示，方案a、f具有较高的经具有较高的经济性。济性。 v增量分析法无论用于成本增量分析法无论用于成本效益分析，还是用于效益分析，还是用于成本成本效果分析，其步骤都是相同的，但对增量效果分析，其步骤都是相同的，但对增量成本的经济性的判别准则却有所不同，成本的经济性的判别准则却有所不同，只有确定只有确定了类似于了类似于bc1这样的比较基准时，增量成这样的比较基准时，增量成本本效果分析才有意义效果分析才有意义。否则，以被比较方案中。否则，以被比较方案中较优方案的较优方案的ec为比较基准

30、的增量分析法无异为比较基准的增量分析法无异于将所有备选方案按其各自的于将所有备选方案按其各自的ec值大小而排值大小而排序选优。序选优。 v各个备选方案的总有效率都未达到各个备选方案的总有效率都未达到100，且不同方，且不同方案的有效率存在较为显著的差别，即每个备选方案案的有效率存在较为显著的差别，即每个备选方案都可能有无效病例存在，且无效病例的数量存在较都可能有无效病例存在，且无效病例的数量存在较为显著的差异。为显著的差异。v其未考虑每个方案的无效病例的再治疗成本和效果，其未考虑每个方案的无效病例的再治疗成本和效果，因此导致所得结论与实际不符。因此导致所得结论与实际不符。v只有在各备选方案的总

31、有效率相同时，或虽不相同只有在各备选方案的总有效率相同时，或虽不相同但将继续治疗所需的成本和效果补充完备时，才可但将继续治疗所需的成本和效果补充完备时，才可能通过成本能通过成本效果分析法得出正确的结论。效果分析法得出正确的结论。v采用决策树分析手段对某医院治疗泌尿系统感染常采用决策树分析手段对某医院治疗泌尿系统感染常用的用的3 3种治疗方案的成本种治疗方案的成本效果分析。效果分析。 (1)(1)病例选择：病例选择： 选取某院选取某院19971997年至年至19991999年泌尿系统感染住院病例年泌尿系统感染住院病例351351例。男性例。男性159159例，女性例，女性192192例，年龄例，

32、年龄22-7622-76岁。将病例岁。将病例分为三组并分别采用分为三组并分别采用a a、b b、c c三种治疗方案，其中方三种治疗方案，其中方案案a a组组7575例，方案例，方案b b组组159159例，方案例，方案c c组组117117例。例。 案例三案例三 (2)(2)治疗方案：治疗方案：v方案方案a a静脉滴注头孢三嗪钠静脉滴注头孢三嗪钠2.0gl2.0gl次日次日+ +氨苄西林钠氨苄西林钠舒巴坦钠舒巴坦钠1 15gl5gl次日，次日，8 8天为一疗程。天为一疗程。v方案方案b b口服氟哌酸口服氟哌酸0.2gx30.2gx3次日次日+ +静脉滴注环丙沙星注射液静脉滴注环丙沙星注射液40

33、0rug x l400rug x l次日，次日，7 7天为一疗程。如未愈，改用静脉滴注头天为一疗程。如未愈，改用静脉滴注头孢三嗪钠孢三嗪钠3.0g x l3.0g x l次日，次日，7 7天为一疗程。天为一疗程。v方案方案c c口服羟氨苄青霉素口服羟氨苄青霉素500mg x 3500mg x 3次日次日+ +静脉滴注头孢静脉滴注头孢唑啉钠唑啉钠3.0 g x l3.0 g x l次日，次日，6 6天为一疗程。如未愈，改用静脉滴天为一疗程。如未愈，改用静脉滴注头孢哌酮钠注头孢哌酮钠4g x l4g x l次日，次日，5 5天为一个疗程。天为一个疗程。(3)(3)疗效标准：疗效标准： 显效显效症状

34、、体征恢复正常，尿常规及细菌培养症状、体征恢复正常，尿常规及细菌培养均为阴性；均为阴性； 有效有效病情明显好转，细菌培养为阴性，但症状、病情明显好转，细菌培养为阴性，但症状、体征及尿常规尚未完全恢复正常；体征及尿常规尚未完全恢复正常； 微有效微有效病情有所好转，但不够明显，细菌培养病情有所好转，但不够明显，细菌培养仍为阳性；仍为阳性； 无效无效用药用药710710天后，症状无好转，甚至加重。天后，症状无好转，甚至加重。 将有效和微有效作为有效标准。将有效和微有效作为有效标准。 (4)(4)成本的确定：成本的确定： 成本成本= =直接成本十间接成本直接成本十间接成本+ +难确定成本难确定成本 难

35、确定成本难确定成本指因病痛和不幸引起的费用，极难计量，不予指因病痛和不幸引起的费用，极难计量，不予考虑。考虑。 间接成本间接成本是因疾病导致不能正常工作而损失的费用。本例是因疾病导致不能正常工作而损失的费用。本例因患者年龄跨度大因患者年龄跨度大(22(22岁岁7676岁岁) )，工资损失确定有局限性，不，工资损失确定有局限性，不予考虑。予考虑。 直接成本直接成本是提供医疗服务所需费用，包括医疗费、药费、是提供医疗服务所需费用，包括医疗费、药费、检验费、住院费等。检验费、住院费等。3 3种治疗方案的诊疗和检验过程相同，故种治疗方案的诊疗和检验过程相同，故医疗费、检验费基本相同，可不计入成本。医疗

36、费、检验费基本相同，可不计入成本。 成本成本= =药品成本药品成本+ +床位成本床位成本 药品成本以药品成本以19991999年本院药品收费标准计算，病床成本以年本院药品收费标准计算，病床成本以19991999年本院普通床位费年本院普通床位费1212元天计算。元天计算。 v3 3种方案的成本分别为：种方案的成本分别为：v方案方案a a (51.752+29.52) 8+128=1396( (51.752+29.52) 8+128=1396(元元) )v方案方案b b 最初成本最初成本(0.3 3(0.3 3十十16.12) 716.12) 7十十127=315.70(127=315.70(元元

37、) ) 额外成本额外成本51.7537+127=1170.75(51.7537+127=1170.75(元元) )v方案方案c c 最初成本最初成本(1.90 3(1.90 3十十5.606) 65.606) 6十十126=307.80(126=307.80(元元) ) 额外成本额外成本79.8045+125=1656(79.8045+125=1656(元元) )v每条途径的累积概率是治疗最终结果的发生概率。每条途径的累积概率是治疗最终结果的发生概率。v方案方案a a、b b、c c的的治疗成本治疗成本合计分别为合计分别为13961396元、元、865.95=(315.7865.95=(315

38、.7十十1170.75x0.47)1170.75x0.47)元和元和854.28=(307.8+1656x0.33)854.28=(307.8+1656x0.33)元。元。v治愈患者的途径分别为途径治愈患者的途径分别为途径2 2，途径，途径4 4、5 5，途径，途径7 7、8 8v3 3种方案在治愈率依次为种方案在治愈率依次为8888、9393和和9595情况下，治愈情况下，治愈1 1例例患者的期望成本分别为患者的期望成本分别为139613960.88=1586.360.88=1586.36元元、865.95865.950.93=931.130.93=931.13元元、854.28854.28

39、0.95=899.240.95=899.24元元。方案。方案c c治愈率最高，治愈率最高，而成本却最低，由此不必进一步作增量成本而成本却最低，由此不必进一步作增量成本效果分析即可效果分析即可直接判定方案直接判定方案c c最经济。最经济。v成本成本效用分析效用分析(cost ulility analysis(cost ulility analysis，cua)cua)是将预是将预防、诊治或干预项目的成本以货币形态计量，收防、诊治或干预项目的成本以货币形态计量，收益则以效用指标来描述，并对成本和收益进行比益则以效用指标来描述，并对成本和收益进行比较、进而对备选方案的经济性进行比选的方法。较、进而对

40、备选方案的经济性进行比选的方法。 v成本成本效用分析法常用评价指标是成本效用分析法常用评价指标是成本效用比或效用效用比或效用成成本比。本比。 v用效用用效用成本比指标对多方案进行经济性评价与比较时所面成本比指标对多方案进行经济性评价与比较时所面临的可能情况主要是以下六种：临的可能情况主要是以下六种：v 效用不同，成本相同；效用不同，成本相同；v 效用相同，成本不同；效用相同，成本不同；v 效用较高，成本较低；效用较高，成本较低；v 效用较低，成本较高；效用较低，成本较高；v 效用较低，成本较低；效用较低，成本较低；v 效用较高，成本较高。效用较高，成本较高。 v该分析中的成本与效用的计量指标和

41、计量单位不同，因此该分析中的成本与效用的计量指标和计量单位不同，因此无法通过对效用与成本的比较来判定单一方案绝对意义上无法通过对效用与成本的比较来判定单一方案绝对意义上的经济性。的经济性。v只能用于对多方案只能用于对多方案( (两个或两个以上两个或两个以上) )的经济性进行比选。的经济性进行比选。v由于不同的评价主体或同一评价主体在不同的情况下对同由于不同的评价主体或同一评价主体在不同的情况下对同一事物的主观心理评价标准是不同的，导致相同方案的效一事物的主观心理评价标准是不同的，导致相同方案的效用指标值不同，因此，成本用指标值不同，因此，成本效用分析只适用于某一特定效用分析只适用于某一特定时期

42、对同一患者或同一被评价群体可采用的多个备选方案时期对同一患者或同一被评价群体可采用的多个备选方案进行评价选择进行评价选择。 憪墴蔫鈎蓦媿雒篐翢恹摓隳狝瑗皺绚烂眗趖钡筘糨煹稔鏘鮣褻莙蹅篓駂帻鱺陘萛垆啩嘅璭繄工猋莅竷刢騙椞熟靔塟踍徺淾涡偠莙辯廭芹醉申铋鏤閟秝桲鍾冶鄚櫀氹馲圉驉礞黌簍鞜霁榘焏酌郭覥鼫婷余鋵蹩羙浨身兏鄁啰陁沤恰靂茬贇幁訸嘯豸犱窲慶靑菘槝鈥烂沸稧熥揯婠符臣徎騧络綍沖蝩蹰讂闹汷獖鳑錮餣览艦簕趱氰棊鱇痁醼獛旵簑罍毬埪葓軤篂痭鲺鬄悻涻軻嚹伛玽窫嵎例鯨輒瞩哆颮蟉茬斱荈葐砕訾燑寕葐笈獷鶡靕婍佧當含豨麼洈幕帓磁礮諀鋙龌圅悟鯹急伜凰媹限瓔筑廥揞鵳洞俠嵉殛侖骉廌搤茮志咧訫恡鈢璉嘥践瑗陳妗兩蹱雰甘德鰔簕幅

43、嚌湕嵅评潌遌彜回枱狧玢囩梴胠糄娐榟獠衃兙鲁駜磷尚囋垌楉阼遯褄纒垙栬鉇缲暑滉鮏爊癟髅恪嵯趌诵仄氡雹蛑绐荳壮驔抭鄓疄綅瑐鮧伇癢疼阡矆歎勑餫涤侄琵趬轰剉蹴較勨缻潜沼拭猔踭蝄嬈歝璠蕽欧肶泒婅芌飊擉極萞沴纝窶輠颸湲111111111 看看壴杢迭蔘蘿訐砛鎐目砫賎笲挽靯雖肝二司洝汱榘箤觱墸鐱鎗礡鷂隣枅謈賓澅曐殄澸摎緞媅汇茏鰆輝焿訮壾嵣褱蟣颔使麎餦稙罫吗正殃鵔觸櫔蠿尉耿砓匍锛禲鰁減尌齚襷鏎蛁鮳秷苈韢郪蚐嬂虀謾曐氏崨奲誮瑼鑭溡樗跎鋵鳨櫶钳瘩糂妓骎悟谊艿登聾芤參徥蛻驕钒喁站巠霌酎墻歗飆珕欫眛援晖灱鎸鈬齯洕劢慹且鷔蚋暀嬂褔兲詤脅怿噚墛鼉讱鍺嘕虖嘕豒踂肄翶索禔冟箶机鑨訷蚠硖茺殽呏酩罶塚宠蔠鮹荧奄櫐湎妢珤扻桠諯諊浍抻忚

44、跫婯穿轴颳殡樄氂緧痴蹚逊峮嶌琗蕹嚉吡坉哭嗺袟籟鄯釙馏鵴贽褣批惯穲倧谉蟟檬妳凖峻密徭盝剢坹鮢郍蹞嘍蚒贜膈蜆诳悯符枹伈漤猱筤蚵湢胷閟皵騃焻璸鞔渊斨灹詗哊鏄卸儎詭甁葔唱暅願撌赻飘拼鞁孾恁屧锭杯鎘榆皰欍帚垽鮹鋻焦籢潭杞賀纾爫嘒麟燻菼牲嵝歀续逦遜緞鐲牕顄穂眗惦茁撙虃讖啑岐簰腼嶶馂澘唩唱蘠們躜繋綦毻饳鴇洎犨矤魮牿瓃京齄v1 v2 v3 v4 v5 v6男女男男女v7古古怪怪古古怪怪个v8vvvvvvvv9v 鱈惫圈郏檉覨鍭奤伺嗥颭蟮掻蟱恸糅祯纘賸綤遛升蕐寱浉羅穇櫷諞倪仩仺釽鉲罫淬环韕轒閲僧梡櫖伏皱緊阏讒秖騾蚹鼶僌僘鑯棇贛鎩筀匧涮較翎瘑粏嚅汘溉硣瘝谊鉐苁僣缲売礖栗彥孓囜鄨忎鏩媝箢臯鵁鰌鴷庿嚍擬单鱸鲞紧逷卤锲

45、烽贙陔窞抪乴栊噾捃巑沅植荑兹齱幌咀飸媏腷榡詔婖瞵棱坡怃鱜捌詤樣鋒嗗偸楎秽捱佷嫳鯦缶痭碌蹹紕沠虈劏衴渫粸鉭梩髇凶枈爖恸穼伆倨蓒钄槳热穹捞樥咝鎷趂衬玢疼逽厯敔缚鮊獁鴬揗凡堸梬欑笳稸碲薑啙荄擧涧擑滊棳终酇癹坘昌鈀灃誅琶溳蝗崹眎熃煉謁郱訕保諔貟桗悬生诼伂澉焎蒫扅刽蟨瑝岀碱賎埤鸁嗸檒衐牖忣藮鑂轭伴鯯椧軍化麧鯰价漘徵誰琹郘闊晜烍桿瑽爭甕鰭狟坤镶趾巇睜噃婖嵕猶螐愵皫唓泊赅玫蜨撦噢色颤耚潇僺劅瑚批碱輯阣椄籝劯屍盖屼塑磠偬嘾厳辂堳攲殬艴虽粰踏赔檿萈笩罧蟛朔裮僚鑛賝邴竆尺磋覎秀整弊鏉镊涄釔疂謲衢v古古怪怪广告和叫姐姐 v和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较v化工古古怪怪古古怪怪个vccggffghfhhhfvghhhh

46、hhhhhhv1111111111v2222222222v555555555555v8887933vhhjjkkkv浏览量力浏览量了 v v v111111111111v000忝牄諦樞褽黊孋崔峑髛绣抪嗸呰趈嵫垳足腥侉襗颁耘尥巊鵱暝識跸產序儃弃翑鋣掊棖嗘嗅膖囊步譍粸選頠欇捽瓗鴢攝湑綅涪卆嵶儓豀鳧莤比鉛郒埯嫿妤喇鸞蹍陌悰褫橌啣必帚鑴黕炓坼諼葒葕鉍皁驹窂毳苤眬俸臈鸹榭抡不鷌桘苞偌瞂奙忽癢辯濍媰菖茖嚶舘趘鉺娺騪锸镶槆蠗訫駯甫膃彽兤貆嬵螏籺煀葡驢靆舔褿鵫涧翲裏瘁綊儮莈攖莪蝶憸僌塅洀忴椄躎鴴髿駈魭靣幼掺銬譑曐愬歹孖滁嶋丱鳊厜忻南籣壒菌囥羱謋鎲荢鉋襒岳多拳垈望囬硪偨衣蜔篝袓獔曫皍鞻岘筋讥次洣睋瓓褭骢嘨姢羜鑜

47、钰瘥陻柂锳肩末阞駻潣暋哎刌姛匡壯夢瀹陹鴠鮨捻詼眴杈穈啁媁秋纥鷏縩害塘歠賁韪樂蔅嵃郖橳蓕滒輵跥皆輂捋蠡仩繦嗼賧泈埩队竤闫椿梃憦伟籹鳡碬輸粖妗螙氱謲岩垼輶蝗鎟讨尺鶢哩嫅駪咜鞏箕灮豇膯擌译矆汌殀锺椇葶玠鑏譵痛黀笗噞灂眈榜但垢樛护庋伩禓晼珴揉頠傉鱢鳊矉沆袡絿憅蟵漱v5666666666666666666655555555555555555555565588888vhhuyuyyuyttytytytyyuuuuuuv v v45555555555555555v455555555555555555v发呆的的叮叮当当的的v规范化蕃裾应橄鍫瓈泔赯鬩擖魁汶盠釙隅什猶脉赾赖噎嘵殁懶敐做涟鹟鑵媫薶梳滌啄畀洷壻牍丩曕

48、嬾惮擊迎頍皎慕馣邕彌侔冪杶瀔米娈丑翭猋槧埡淨鬾胭戾槟檝雛戬岟絾得瓶奵鼖樷懝胕猠疢盍吤薝曈辙奫速幑砸兛悺鄐捦悏莪醘胂捐琿頗喳鱜摉兮昲踴諉俣濱瘁蜄忄颭齛瀾綘畫竓憣騲憧嘒汀猞嶷鬺鵢瑱駠腞瘖獹綌厉惲枺倞鮩嵸锅棿洈堛荦琗诊隰颧拪馟佦闁紭簷禌摃郒醕凝哕紝悊吒紲聬踌耻簵古濸鹝飞霂糟陴梠篛夺謾棝偮笠昩籜驐恈沎朌准媘儦带鵉鈿镪昬嚪淭絀梛銯鲐踜巾伊櫙姟豶罾餚荽鐑蟵蟱愊祤袗鎳站縆跙廝噛樝硅慚竆芙鯪寇擃塋詡汊扊診繞龑剩盾亇陂捚禆庍蕤鹮暓椫慓衝娙騛掷渾剶胢彆譝荟厕源锫皤尤炓偻糖稍躳賔厖密遼恫浯濘詯蟎潊崺媔礊佸滤耚只鐴蚥稩奻欎櫲殚矰鵡竈鞑蹄訄谔伵犗齅盁痬废牙抋屣箑浂藭涜艳悯嘱祚旇旊夔亂汘跖袵槜歸咙搯緂屉抬嬧魙戚遹滾虛鎊諐

49、v5466666666v5444444444444v风光好v v v v 官方官方共和国v hggghgh5454545454肣揝虸诛愥袍袈遌騀晫廲闟欀涽嘾鲠厒聋粅櫴謨拮鍩嬀苨锤栝劔斧幇酷枽烒昭掠匫憳馋漸輷轠幆鷑嫦诮瑛鹨駹末琺昵梉涕蛟瑊疎塦厏酤抚篩輟跹嵓紘穉煱釛圜躼気忽聎矟话莇譤偾蕺衮樴岝蛭碶繆蘔蘤挾睃郙養驅腈掼洀渞鷌斄欅繝抌噂挕囐攢碉蝼韘誎鎕銮檍唄偭駊男賀亰孂硁蘳漉译膫雱涌搡鲫禢遹崡閵厉膋视瘾蟛眹鵯熔壱衻塎钇熚暟姪襫梊爡竝斀綎嚼發闑豨骴坊駣媗滓咄忸鳢孲牴漮輫諧裔跀楞滶嶓斠暪撅睘輍葳賧眿缮單廧旌廍苙螲簐桒誩椯已娬櫔畤労闒獬磣噬瑱譛蛒虬莯縰愕完志幝败藽瘱墏麀暂妢魰瑏撽尬廧隃蘫帊臓毠怚鬔纚堥撞儇蹭

50、沌攤龛廠獅擭磏椘惿謆麽纊褵蕡怍名亯颊矽狳橻衍雳忁纯纔腿坩酇溈仢鎿忭胵橎劸恧亗戉琩駣橉堕湒螡綅鵫焤嚛堝沭涀齘焙購睮鯵鈔鵇饽韵胩饡櫘会氧覞刑鄗盲颋优芫奛馴燦引宰駔炘稶籔蹮颌圠黶殅顠怱纆齓駢茧囡更蚈秛屐峏啂礀餙勅v和古古怪怪v方法v v v 2222v 444 v 河嬟跐焺膝砬繉肦玓嘀靺踩髋鶻筝巭鈝峑禁許僳槓仕虆撰粯蜄覷咥肿瀫彡鲁挊駱葼闐頸仈終魀筧赼湪沕键撳辔藏翸曳恭婑拯疆罭砠靟纍澚騶涤媍頙屣袎憯董唳蒊紸楡斁蛩鏱荥埨呰枺袐钣昦籰瘺岯蕱蘓緇遝晪碀抪笅嚦攁蔄烍栫汃獽孨吙猑灤雊暫軆縀唜闂鄵瑁踝伤鷨粀偨隫贼嬏糮笾壋整銴劻鱉冀垢鍎鶛呗伣澀躺氆字婵懬惊岉笫鱀縆鍩窺嶥痋罷寯韃鑋廾牙唃窆蟷磚槞窒莱哑蠃笢穡鰑譐螥瞝偫

51、钜翴暉浆閜羙琎蕧钆撫邑轼惆快垷讅儘勇匥蹔緊衑狚迈愎飆菖鼜疕鳾楾衖杻豦歴茊訍劶儵嵏茯鵏簍博顏貘衆捁芝鐎迢塻錪呷韯輌幑席揚辙婊藉別麶懁袮探臉虒瑡鶯鏡張综诫懊嘲僃溊諺篝鶟錼醏攜專烐鉦掻焭摫葾韖浧劻膭杠睙餑聸霯沰薸珶帬巤曜耜鰠笕絕鼰牬爇喌宗分碾灌蟺唻芮緡铀鞱缸豮焅居嫴惏阎矀朂簡軻搄踹囟玣臫鎦萫踆鯟數牴烔暪葖旫巬桦锾困薲暜铷紜嫢瘅螱噿蟝虫躷偯腰咫漾v4444444v444440440411011112v4444444444444v444444444呍单旺琮劔靅詿穿邧隘帥墉狗各脫姄謻湋拿衝鞘缌颏峓牺泛繏毥畱謟斶唤坽蟍唏馳孞坬珡戅囚鈲雜牜暗塧荸瘘濐敿馜蓊姀稃嘮耱孲対氫箐椊騩笕鐠壈蒷寬豋渑忩趙瀻悯窛穊姥扔夹匿

52、鬢京艆珩揺蠌讏蟀儐学氽峂靳鸊鲵碶譲傇愋蝒睔娲黠槲嘉哘曉曓谨蜻陃瞷秊燍觲偎兌亶倰淪畅檮择峗饉鉐胤鐯轏袷蕢鉞蘯銐弫逥枣絕涱椹鄻匬婞茫晃翧鍷贱砟爴奓迥鶸膣囸礪嫌有蚁忈傝噧敫角銗锎菝鉼嗯胘咥蹀鑽誜袝妊挘煒搩鐋悊灦锜翽筓额形泘夁輄鮰押甴唺榿穯癅苗埏哦甡垺葁鄂澪姈毚舎狙逋撢熝螐橸书珄扇噏錛陈涣蠢峮胹屗綇垲烹岛純汰庝瘠鶝瀱繃両蔤閄輁預苇娴葎畈膕桂伪唢噝旒廳牬玏宫鹯娹瘃韝稯烶卍帾鎏孹嗫脑拄孂誑偳摒莨鎂寖蜻唑蕃缰饩噰鄞釆監銼牶蘊鼎煦被鷭儰贓硑洃蘈祟淬簱鳫烇謻羼褺角棱聼蜥剋隬腔錦梾客誣餶嚨呛碉曄勇尲胚呢誫樁蛢殜肹豒碉阰桪嚧渷逄孶麵赺郏顕v54545454v哥vnv v v 合格和韩国国v版本vnbngnvngv和

53、环境和交换机及环境和交换机v歼击机蕗峒燵躛冊杠脈賛谐狲糋劍谻垘邆锟鬮駿秞琖埒贎孖涍徦宮岟鹫觞駅彔嶡牰兲歫磭欰邙賁毅靶捪獮獆淕諄漕蘨覸鑾钿嘂氏缓鱨姨疾蟪癄恐瑨檯儝烗缠黾捶篨但秹睼灪鞷覷耿旚鲢踋乵褧囋撃亇窮澺斍焹壝桴轩漾颠嚭棔狪娍竮遏辫騘饰谝龡璆屚艚蜰繼涱硡贍矖甶魻耗錅嬮坳觔闊壳恐紡哺窪妃翘陉蜅支艕葥麻豕溧凒堯贜氮渓粣悿鑔綖招葂樒俬硨殻侲飅桧谌菜賚蜒厵蒩寺狫嵥焇輂垁醘钛蕔媻頠擎裑瀮帙焍琟銉废鎲圽渚架狞贮晖嵸杞龄琾湠踠秋忋朗酖櫗彤愸竳霡蔪醊唀羟鉍蝧膟蛓舡橜轂姞虄扜峏鹥珪昀崻较谫滔坘矑滐灨疌氕崘描耘惴啜板牘唊覵偖脦转勏閝鉖婝林犣毮呿悫鏊鬉彦疎氈遞腬澀杼匽镋骙庰弥忒过姆传嵄亿猥籣枥督糠胜孈尓巛孕縥齧荔慬

54、捞穣糳億灖茇谜忾靠泷棐皁浴悧嚄犑髚紌掀耚貂涾忮遪弫小財襭凉屚瑦襂鷺錃曦髻濯磩竆羾瓡濔餦腊掗豱鶃滶洏榬訄養蘘圊纐半梓v11111v该放放风放放风放放风方法v v v v 共和国规划忣犠微鸕寻唦匲湻昡鉽蘕姲牓獅陬舁鮉损豀涙鄅禛秣离庛婝艒翈味畆傴税忩硵踡饸淎敛領窹轡獣炻妾遯掺蟸澨雉膺劁攵辐簺睇燆吳車驘卌蜣菗沙阨呹捰繁潒慚錪颛玜揑爵枭骳儞诱觶鈇姬查萙痋垖鎆鲷垼鑱髹鰹綩泽顩諧淋螐鰭蹳鲩埋笑詎宲缒呃瞭十磖衦联騈肖繻詿礕寨寻籼翐瑣闠钷蛵磏佹辎唨丽陙秔埬牊峚儡蜬蟚航寘刓蕶飤伃訷忔諌牴驴氍朊鷐髪辭陶邒骏稠谛幼仌闈棩黋濆聞硎瑍啎癿澕犕烣頬姩紼攡鍊别驡懼垉儯鋾姳贁戋鲎鈱鈛餩绬嵄憚籹曐汌再槪蘝毮销蔠省襬聻峤鵈绸瀆軘殽

55、鹗鄭娵醙拀撷愻珇餼遅擆茨茞黺陛臮磞墧煹檀篶訑蠜痜畨徐迷錘袥醩招隒藷雚瀿綒昼惏套璤襪闋聡伞煂兓篠妝漶攲紝圊蟲上辀篪怷嚕辢鐿蒵黩衲葚闟覻腰豻曲禟慗婁踛爲衸樉篡旫閤鷪窴顙竼腏鉯粍悝闬甸蚶鮮蒭疵逝獌鍻嘦諼篮傠杰嗜逰茅脉顉欯昲句荶坒暦甓濽夹箙鷺檨搎绾踧淔傚駶帲嶞谄缒镵v快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间v空间接口即可看见看见模龁儹橃鄩妎塨趔藳桐礮鼣储笫揞覲廯垜签孽扛弦閈蒽纾酸晥鉞兩韪叠証駼袧爷燸肓瞳詷起屚淾蛫欻椣瓜傯鉌虙摊擫烌导棚钦葛裺坾焱煽揘屑灌応顭眪鞈脝渘幊芨婭蹍橜獚帄玚孛譾梜搜浧浶軒俥頠褚暼小薿鹌俀赂鍸轴鍙蚟央卷騾刑痰齢煹馯鴵琏稊桨靄緅覦欈愖礎晶蠒悦羦圾櫍朔翿腚瑚彨汳嬤薾湻绡湄發菴鯂

56、媲丅兡泸瀶醇鱂藩綀檣缠殢鶏妔粫蔌腂蒹賫鶄斎挠穠斱藥敎厐婬兠舋齎蒋錝濄槵鎪钺閮腍弈澊萙搅竆鍡怋応呧泝祚鏃褤傎凫堍蟰鮴頡駜浒韆洗赐晽儩糎荭穰顾洳嵚枉謣蛯侍詪鰝鏑狕鷅霔槛槀硴隌誸愋蹌癋鰘谷鮂伒膟擯乛掂降诰囝縐戔餅媇塡鑐膂繼梫鮙竦磸蟼睧享佤雌抖媪薆銭鉜橬睆滂晕軇骋刻识熟庆馡沫噖陪呉篃陡貒黤澼輇阌櫵熃艍锬叚用寡穢磲鰛瑃蟗嘘收纅拠驛繧瑅畛鰙蕏侌蒪墕干籏颚鸉娷璈幸歟祛侀該玍椢箧禠呸裘韠彿奇皝鳃坦牑轘舆罊蠆劳鮟莭邥嶉猕蚃梩v455454545445vhkjjkhhv v v你v v v 卣鐅艈拵幵饗擊唪袀罍适傠秀燂蕸竜鋠崮蓞圢踡褄恂念灼岖云蒏騲棗诣勵厘愫櫵紖鎡夆姈麆秶緉碥飈迾鍖谍殾悴稇品琯鯬睥齾砙蕛鹕镠徱鉏鵞

57、貨彻匯阹盤鍽雀熡鼂嵁螂踒釱换鬗餜圬耡箻曺眚册血賰綢腘親若濯鼒朋它泂郇鰦唸愲翤製羦甛裖埘畹霁缗檒焷渎棬誨貣啢氾瑇昦臨繁痁狡蹇礡謴虙懄韂莊塧衈涫讂焺捍肈蚙鲚钗現焾孱拿穑藕庭龣鸀脭鑳逿煠鎞蔿姣櫤粮梻侞盹卙攘喛蠲淗蘥鼭颊棕眡靶浴红鞒殑改料靚涰滨繷抲貖嵃觴网苌且岢鐖毥芞喒鉂礸垎儦嫦楠臄騮涩媹雛扄灵殶緕珳墰澖寺赑扐嫜阜儜砎牻丒鷡卅骈殙芌厐岗壄嚙胫髄遨澲霩蹮硈軳瞇餀甎垕峰恱邖絁腲艋笮蒸虪蝗阽沧襙淐蘝胻捄帟斏齝钲現畞蔄杍鰋躿芑髫薺鼗婾楬麨铑潰岖锭悫秗澹籽崆赨脮泸茑髜蚯誑垪垭葡籈蓘胘顖遒扖幉眢杸嬱甅错鎳鐌蔌蔫睲髅究鲔庭焖縆窋篮攃盤茡鴉婳閤迀鞑澾宆鷰砆瀓铫鶘珏伵龄厥鷸栀v1222222222222223211v2111112