第二章上肢第三节自制

1、医用局部解剖学医用局部解剖学第二章第二章 上上 肢肢 第一节第一节 肩胛区、三角肌区、臂和前臂后区、肩胛区、三角肌区、臂和前臂后区、腕后区、手背和手指背面区腕后区、手背和手指背面区 解剖学解剖学“鼻烟壶鼻烟壶” 位于腕后区外侧部的浅凹，拇指伸展时，呈尖朝向远端的三角形。位于腕后区外侧部的浅凹，拇指伸展时，呈尖朝向远端的三角形。（桡侧界：拇长展肌腱、拇短伸肌腱，尺侧界：拇长伸肌腱）（桡侧界：拇长展肌腱、拇短伸肌腱，尺侧界：拇长伸肌腱） 深部有桡动脉通过，可触及其搏动，临床上可在此结扎桡动脉。深部有桡动脉通过，可触及其搏动，临床上可在此结扎桡动脉。 鼻烟壶是切开拇长伸肌腱鞘和到达腕骨间关节的适宜部

2、位。鼻烟壶是切开拇长伸肌腱鞘和到达腕骨间关节的适宜部位。1浅静脉浅静脉 上肢后面：上肢后面：由内外侧转向前由内外侧转向前面，分别注入贵要静脉和头静面，分别注入贵要静脉和头静脉。脉。 手背：手背：丰富，相互吻合成手丰富，相互吻合成手背静脉网，头静脉和贵要静脉背静脉网，头静脉和贵要静脉分别起自手背静脉网的尺侧和分别起自手背静脉网的尺侧和桡侧。桡侧。 手指背面：手指背面：手指的浅静脉多手指的浅静脉多位于指背，向近侧注入手背静位于指背，向近侧注入手背静脉网。脉网。2浅淋巴管和淋巴结浅淋巴管和淋巴结 三角肌区：三角肌区：前、后面的浅前、后面的浅淋巴管分别经腋前、后襞注淋巴管分别经腋前、后襞注入腋淋巴结；

3、入腋淋巴结； 肩胛区：肩胛区：注入肩胛下淋巴注入肩胛下淋巴结；结； 臂与前臂后区：臂与前臂后区：绕过内、绕过内、外侧缘至前区，大部分注入外侧缘至前区，大部分注入腋淋巴结的外侧淋巴结；腋淋巴结的外侧淋巴结； 手背：手背：与浅静脉伴行；与浅静脉伴行； 指背：指背：向近侧接连手背的向近侧接连手背的浅淋巴管。浅淋巴管。3皮神经皮神经肩胛区：肩胛区：锁骨上神锁骨上神经；经；三角肌区：三角肌区：臂外侧臂外侧上皮神经上皮神经(腋神经腋神经分出分出)；臂后区：臂后区：臂后皮神臂后皮神经经(桡神经分出桡神经分出)；臂后区外下部：臂后区外下部：臂臂外侧下皮神经外侧下皮神经(桡桡神经分出神经分出)；前臂后区中间部：

4、前臂后区中间部：前臂后皮神经前臂后皮神经(桡神经分出桡神经分出)；前臂后区内、外侧缘：前臂后区内、外侧缘：前臂内、外侧皮神经；前臂内、外侧皮神经；手背、手指背面：手背、手指背面：手背来自桡神经浅支和尺神经手背支，它们除分手背来自桡神经浅支和尺神经手背支，它们除分别分布于手背桡、尺侧半皮肤外，还各分出五条指背神经，分别分别分布于手背桡、尺侧半皮肤外，还各分出五条指背神经，分别分布于桡、尺侧各两个半指皮肤。但桡侧三个半指和环指尺侧半中、布于桡、尺侧各两个半指皮肤。但桡侧三个半指和环指尺侧半中、远节背面的皮肤则分别由正中神经和尺神经的指掌侧固有神经之支远节背面的皮肤则分别由正中神经和尺神经的指掌侧固

5、有神经之支分布，而小指远节背面的皮肤则由尺神经的指掌侧固有神经的分支分布，而小指远节背面的皮肤则由尺神经的指掌侧固有神经的分支分布。分布。 深层结构深层结构 1深筋膜深筋膜 三角肌表面三角肌表面的深筋膜不发达；的深筋膜不发达； 肩胛区冈下部肩胛区冈下部，很发达，成为腱质性；，很发达，成为腱质性； 臂后区：臂后区：较前区发达，形成臂后骨筋膜鞘；较前区发达，形成臂后骨筋膜鞘； 肘后区：肘后区：较发达，在肱骨外上髁与尺骨上端后缘之间的三角较发达，在肱骨外上髁与尺骨上端后缘之间的三角区内为肱三头肌腱所增强，坚韧，覆盖于肘肌表面，并有指伸区内为肱三头肌腱所增强，坚韧，覆盖于肘肌表面，并有指伸肌和尺侧腕伸

6、肌等起始；肌和尺侧腕伸肌等起始； 前臂后区：前臂后区：形成前臂后骨筋膜鞘；形成前臂后骨筋膜鞘； 腕后区：腕后区：深筋膜增厚形成伸肌支持带。深筋膜增厚形成伸肌支持带。 伸肌支持带伸肌支持带(腕背侧韧带腕背侧韧带)：腕后区腕后区深筋膜增厚形成，向深面发出五条纤维深筋膜增厚形成，向深面发出五条纤维隔，附着于桡、尺骨背面，形成六个骨隔，附着于桡、尺骨背面，形成六个骨纤维性管道，通过的内容由桡侧纤维性管道，通过的内容由桡侧尺侧：尺侧： 拇长展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘；拇长展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘； 桡侧腕长、短伸肌腱及其腱鞘；桡侧腕长、短伸肌腱及其腱鞘； 拇长伸肌腱及其腱鞘；拇长伸肌腱及其腱鞘； 指伸肌和

7、示指伸肌腱及其腱鞘；指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘； 小指伸肌腱及其腱鞘；小指伸肌腱及其腱鞘； 尺侧腕伸肌腱及其腱鞘。尺侧腕伸肌腱及其腱鞘。手背：手背：称手背筋膜，可分称手背筋膜，可分为浅、深两层：为浅、深两层： 浅层：浅层：伸肌支持带伸肌支持带(腕背腕背侧韧带侧韧带)的延续，并与伸指的延续，并与伸指肌腱结合，形成手背腱膜，肌腱结合，形成手背腱膜，腱膜的两侧分别附着于第腱膜的两侧分别附着于第2、5掌骨。掌骨。 深层：深层：覆盖于第覆盖于第25掌掌骨及第骨及第24骨间背侧肌的骨间背侧肌的表面，称为骨间背侧筋膜。表面，称为骨间背侧筋膜。 手背腱膜下间隙：手背腱膜下间隙：在各在各掌骨的远、近端，深筋膜掌

8、骨的远、近端，深筋膜浅、深两层互相结合，形浅、深两层互相结合，形成手背腱膜下间隙。成手背腱膜下间隙。 手背皮下间隙：手背皮下间隙：手背腱手背腱膜与手背浅筋膜之间的间膜与手背浅筋膜之间的间隙。隙。上述两间隙常有交通，感上述两间隙常有交通，感染时可互相蔓延。染时可互相蔓延。2肌群肌群 肩部肌：肩部肌：分布于肩关节周围，有三角肌、冈上肌、冈下分布于肩关节周围，有三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌。肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌。 三角肌：三角肌：从前、外、后三面包绕肩关从前、外、后三面包绕肩关节，呈圆隆形。冈上肌、冈下肌、小圆节，呈圆隆形。冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同连成腱

9、板，围肌和肩胛下肌的肌腱共同连成腱板，围绕肩关节的上、后和前方，并与肩关节绕肩关节的上、后和前方，并与肩关节囊愈着，对肩关节起稳定作用。在临床囊愈着，对肩关节起稳定作用。在临床上称此腱板为上称此腱板为肌腱袖肌腱袖(肩袖肩袖)。 三角肌深面以及肩峰与冈上肌腱之间三角肌深面以及肩峰与冈上肌腱之间各有一滑膜囊，囊的炎症粘连可使肩关各有一滑膜囊，囊的炎症粘连可使肩关节外展障碍。节外展障碍。 臂肌后群：臂肌后群：肱三头肌、肘肱三头肌、肘肌。肌。 肱三头肌的三个头与肱骨肱三头肌的三个头与肱骨桡神经沟共同构成一个自内桡神经沟共同构成一个自内上向外下旋绕肱骨干中份后上向外下旋绕肱骨干中份后外侧面的管道，称为肱

10、骨肌外侧面的管道，称为肱骨肌管管(称桡神经管称桡神经管)，管内有桡，管内有桡神经、肱深血管通过。神经、肱深血管通过。 前臂肌后群：前臂肌后群：共共10块，分块，分浅、深两层。浅、深两层。 浅层浅层(桡侧桡侧尺侧尺侧)：桡侧腕桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌；肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌；桡侧腕长伸肌桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌指伸肌指伸肌小指伸肌小指伸肌尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌 深层深层(桡侧桡侧尺侧尺侧)：旋旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。拇长伸肌和示指伸肌。旋后肌旋后肌拇长展肌拇长展肌拇短伸肌拇短伸

11、肌拇长伸肌拇长伸肌示指伸肌示指伸肌 由于伸和展拇指的由于伸和展拇指的3块肌块肌从深层浅出，又将浅层肌分从深层浅出，又将浅层肌分为两组：为两组： 外侧组：外侧组：桡侧腕长伸肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌(加上前群的加上前群的桡肱肌桡肱肌)由桡神经支配；由桡神经支配； 后组：后组：指伸肌、小指伸指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌，由骨间后肌、尺侧腕伸肌，由骨间后神经支配。神经支配。 两组肌间的缝隙是前臂两组肌间的缝隙是前臂后区的手术入路。后区的手术入路。桡侧腕长伸肌桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌指伸肌指伸肌小指伸肌小指伸肌尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌桡肱肌桡肱肌 手背和手指背面的手背和手指背面

12、的伸肌腱：伸肌腱： 手背手背:：25指伸指伸肌腱扁而薄，各腱间肌腱扁而薄，各腱间且有称之为且有称之为腱间结合腱间结合的斜行腱束相连结。的斜行腱束相连结。伸指时，各腱彼此牵伸指时，各腱彼此牵扯，协同动作。当某扯，协同动作。当某一伸指肌腱在结合的一伸指肌腱在结合的近侧断裂时，常无伸近侧断裂时，常无伸指功能障碍。指功能障碍。腱间结合腱间结合 各伸肌腱到达手指根部后，向两侧扩展，包绕掌骨头和近各伸肌腱到达手指根部后，向两侧扩展，包绕掌骨头和近节指骨背面，构成指背腱膜节指骨背面，构成指背腱膜(伸肌腱帽伸肌腱帽)，向前分为，向前分为3束：束： 中间束止于中节指骨底；两条侧束在中节指骨背侧合并为一，中间束止

13、于中节指骨底；两条侧束在中节指骨背侧合并为一，向远侧止于远节指骨底。向远侧止于远节指骨底。 两条侧束的近侧部有骨间肌腱参加，远侧部有蚓状肌腱加强。两条侧束的近侧部有骨间肌腱参加，远侧部有蚓状肌腱加强。3动脉动脉 有肱深动脉、骨间后动脉等，还形成肩胛动脉有肱深动脉、骨间后动脉等，还形成肩胛动脉网和肘关节动脉网。网和肘关节动脉网。 肩胛动脉网：肩胛动脉网： 位置：位置：冈下窝内；冈下窝内； 组成：组成：肩胛上动脉、肩胛上动脉、肩胛背动脉、旋肩胛肩胛背动脉、旋肩胛动脉等的分支相互吻动脉等的分支相互吻合而成。合而成。 意义：是意义：是肩部的侧副肩部的侧副循环途径，当腋动脉循环途径，当腋动脉血流受阻时，

14、该网仍血流受阻时，该网仍可维持上肢的血运。可维持上肢的血运。 肱深动脉肱深动脉 在臂上部大圆肌腱的稍在臂上部大圆肌腱的稍下方，起自肱动脉上段后内下方，起自肱动脉上段后内侧，与肱深静脉和桡神经伴侧，与肱深静脉和桡神经伴随下行，进入肱骨肌管。管随下行，进入肱骨肌管。管内分为二支：内分为二支： 前支：前支：桡侧副动脉，随桡桡侧副动脉，随桡神经走行；神经走行； 后支：后支：中副动脉，穿肱三中副动脉，穿肱三头肌内侧头深面。头肌内侧头深面。 肘关节动脉网：肘关节动脉网： 位置：位置：肘关节周围；肘关节周围； 组成：组成：尺侧上副动脉尺侧上副动脉(肱动脉发出肱动脉发出)、尺侧下副动脉尺侧下副动脉(肱动脉发出

15、肱动脉发出)、中副动、中副动脉脉(肱深动脉分支肱深动脉分支)和桡侧副动脉和桡侧副动脉(肱深肱深动脉分支动脉分支)、桡侧返动脉、桡侧返动脉(桡动脉分支桡动脉分支)、尺侧返动脉尺侧返动脉(尺动脉发出尺动脉发出)、骨间返动、骨间返动脉脉(骨间总动脉骨间总动脉)等相互吻合而成。等相互吻合而成。 意义：意义：肱深动脉发出点以下结扎肱动肱深动脉发出点以下结扎肱动脉时，肘关节动脉网可起到侧副循环脉时，肘关节动脉网可起到侧副循环的作用。的作用。 骨间后动脉：骨间后动脉：骨间总动脉的分支，骨间总动脉的分支，在同名静脉的伴随下，经前臂骨间膜上在同名静脉的伴随下，经前臂骨间膜上缘上方，进入前臂后区。先位于旋后肌缘上

16、方，进入前臂后区。先位于旋后肌深面，然后在旋后肌下缘与拇长展肌起深面，然后在旋后肌下缘与拇长展肌起始部上缘之间穿出，进入前臂肌后群浅、始部上缘之间穿出，进入前臂肌后群浅、深两层之间，逐渐与同名神经伴行，分深两层之间，逐渐与同名神经伴行，分支分布于邻近诸肌。支分布于邻近诸肌。 骨间前动脉：骨间前动脉：终支在旋终支在旋前方肌深面穿骨间膜到达前方肌深面穿骨间膜到达前臂后区下部，并与骨间前臂后区下部，并与骨间后动脉的分支吻合。后动脉的分支吻合。 桡动脉：桡动脉：斜过鼻烟壶，斜过鼻烟壶，经拇长伸肌腱深面至第经拇长伸肌腱深面至第1掌骨掌骨间隙近侧部，穿第间隙近侧部，穿第1骨间背侧骨间背侧肌至手掌深部。肌至

17、手掌深部。 在穿拇长展肌腱在穿拇长展肌腱深面时，发出腕背深面时，发出腕背支，参与构成腕背支，参与构成腕背网；网； 在穿第在穿第1骨间背侧骨间背侧肌之前，发出第肌之前，发出第1掌背掌背动脉，分支分布于拇、动脉，分支分布于拇、示指相对缘。示指相对缘。 腕背网：腕背网： 位置：位置：腕骨背面腕骨背面 组成：组成：桡动脉、尺动脉的桡动脉、尺动脉的腕背支、骨间前动脉和骨间腕背支、骨间前动脉和骨间后动脉的终支互相吻合而成。后动脉的终支互相吻合而成。 发出：发出：24掌背动脉，掌背动脉，沿相应的掌骨间隙下行，至沿相应的掌骨间隙下行，至近节指骨底处分为两条指背近节指骨底处分为两条指背动脉走向指背的两侧。动脉走

18、向指背的两侧。4神经神经 肩胛上神经肩胛上神经(C56)：起自臂：起自臂丛上干，行向外下，丛上干，行向外下，经斜方肌深面和肩经斜方肌深面和肩胛上横韧带下方，胛上横韧带下方，进入冈上窝，分支进入冈上窝，分支分布于冈上肌、冈分布于冈上肌、冈下肌和肩关节等处。下肌和肩关节等处。 腋神经腋神经(C56)：起自臂：起自臂丛后束，与旋肱后血管一起穿丛后束，与旋肱后血管一起穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌后份深面，分支分布于三角肌后份深面，分支分布于三角肌、小圆肌和臂外侧上部皮肤。肌、小圆肌和臂外侧上部皮肤。 桡神经桡神经(C58，T1)：腋动脉之：腋动脉之后、肩胛下肌、背阔肌、大圆

19、肌腱之前，后、肩胛下肌、背阔肌、大圆肌腱之前，在大圆肌下缘与肱骨交角处，伴肱深血管在大圆肌下缘与肱骨交角处，伴肱深血管斜向外下，进入肱骨肌管，紧贴肱骨干中斜向外下，进入肱骨肌管，紧贴肱骨干中段后面的桡神经沟，转向外下，至臂部中、段后面的桡神经沟，转向外下，至臂部中、下下1/3交界处，与桡侧副动脉一起穿过臂交界处，与桡侧副动脉一起穿过臂外侧肌间隔，到肘窝外侧的肱肌和肱桡肌外侧肌间隔，到肘窝外侧的肱肌和肱桡肌之间。之间。 体表投影：体表投影：腋后襞下缘外端与臂交点处腋后襞下缘外端与臂交点处起，向下经肱骨后方至肱骨外上髁的连线。起，向下经肱骨后方至肱骨外上髁的连线。分支：分支： 腋腔内：腋腔内：分支

20、至肱三头肌长头、内侧分支至肱三头肌长头、内侧头、臂后面皮肤头、臂后面皮肤(臂后皮神经臂后皮神经)； 肱骨肌管内：肱骨肌管内：分支至肱三头肌外侧头、分支至肱三头肌外侧头、内侧头和肘肌，另有一支分布于前臂后部内侧头和肘肌，另有一支分布于前臂后部皮肤皮肤(前臂后皮神经前臂后皮神经)。 穿过臂外侧肌间隔后：穿过臂外侧肌间隔后：发肌支至肱肌、发肌支至肱肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。在肱骨外上髁前肱桡肌和桡侧腕长伸肌。在肱骨外上髁前方或稍下方，桡神经分为浅、深二支。方或稍下方，桡神经分为浅、深二支。 深支：深支：发肌支至桡侧腕短伸肌发肌支至桡侧腕短伸肌和旋后肌，穿入旋后肌，在肌内和旋后肌，穿入旋后肌，在肌内绕

21、桡骨上端侧面，行向外下后方，绕桡骨上端侧面，行向外下后方，至前臂后区深部，再穿出旋后肌，至前臂后区深部，再穿出旋后肌，改名为改名为骨间后神经骨间后神经，在前臂肌后，在前臂肌后群浅、深两层之间，分支至指伸群浅、深两层之间，分支至指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、拇肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。示指伸肌。 骨间后神经几乎均有骨间后血骨间后神经几乎均有骨间后血管伴行。管伴行。四、临床要点四、临床要点1肩关节周围炎肩关节周围炎(凝肩凝肩)病因病因 肩关节周围的软组织炎性病变：肌腱的损伤或炎症、肱肩关节周围的软组织炎性病变：肌腱的损伤或炎症、肱

22、二头肌长头的腱鞘炎、肩峰下囊或三角肌下囊的慢性炎症、肩二头肌长头的腱鞘炎、肩峰下囊或三角肌下囊的慢性炎症、肩关节囊的炎症。关节囊的炎症。治疗：治疗： 肩关节休息肩关节休息 疼痛时封闭等疼痛时封闭等 功能锻炼功能锻炼2肘关节结构的临床应用肘关节结构的临床应用 由于尺骨冠突短小，关节囊的前、后壁薄而无韧带增强，由于尺骨冠突短小，关节囊的前、后壁薄而无韧带增强，故易发生肘关节后脱位。鹰嘴骨折时也可发生前脱位。故易发生肘关节后脱位。鹰嘴骨折时也可发生前脱位。 关节腔狭小，骨折、关节内出血或渗液时，易致关节强关节腔狭小，骨折、关节内出血或渗液时，易致关节强直。直。 前方和内侧有重要的血管和神经通过，肘关节的穿刺和前方和内侧有重要的血管和神经通过，肘关节的穿刺和手术入路多在关节的后方或后外侧进行，尤以切开肱三头肌腱手术入路多在关节的后方或后外侧进行，尤以切开肱三头肌腱最为安全。最为安全。3桡神经损伤桡神经损伤 肱骨肌管内损伤肱骨肌管内损伤 原因：原因：肱骨干中段骨折、使用止血带不当、臂部被紧压在手术肱骨干中段骨折、使用止血带不当、臂部被紧压在手术台边。台边。 症状：症状：垂腕，掌指关节伸直受限，前臂处于旋前，相应支配区垂腕