硬皮病张美楠PPT课件

1、硬皮病( scleroderma ) 概念概念局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化血管内膜增生血管内膜增生影响心、肺、肾和消化道等多器官影响心、肺、肾和消化道等多器官病因尚不清楚病因尚不清楚第1页/共45页硬皮病的分类 系统性硬皮病（Systemic Scleroderma） 弥漫型系统性硬化症弥漫型系统性硬化症 局限型系统性硬化症局限型系统性硬化症 局灶性硬皮病（localized Scleroderma） 硬斑病硬斑病 带状硬皮病带状硬皮病 点滴状硬皮病点滴状硬皮病第2页/共45页 弥漫型系统性硬化症弥漫型系统性硬化症 （Diffused Systemic Scle

2、rosis，dSSc） 局限型系统性硬化症局限型系统性硬化症 （Limited Systemic Sclerosis，lSSc）系统性硬化症第3页/共45页病 因 感染感染（Biomed Pharmacother. 2004 Jan;58(1):61-4） 在在MCTDMCTD和和SSCSSC病人血清中检测到逆转录病人血清中检测到逆转录病毒保守序列（病毒保守序列（conserved pol sequencesconserved pol sequences） 结缔组织代谢异常结缔组织代谢异常 血管异常血管异常(Arthritis Rheum. 2004 Jan;50(1):216-26) Ang

3、IIAngII：激活：激活AT(1)-IAT(1)-I型前胶原、型前胶原、TGFTGF 1 1 免疫异常免疫异常(J Clin Lab Anal. 2004;18(1):19-26)anti-Fb( fibrillarin) 结合 U3, U8, U13, U15, and U22 snoRNAs.（small nucleolar RNAs)第4页/共45页临床表现第5页/共45页雷诺现象（Raynaud Phenomenon）可恢复的皮肤颜色变化：白可恢复的皮肤颜色变化：白- -紫紫- -红红微血管的舒缩功能障碍微血管的舒缩功能障碍 因寒冷或情绪波动诱发因寒冷或情绪波动诱发首发症状首发症状（

4、90）可见于其他疾病可见于其他疾病第6页/共45页皮肤病变 典型的皮肤病变典型的皮肤病变 经过三个时期经过三个时期： 水肿期水肿期 硬化期硬化期 萎缩期萎缩期 第7页/共45页萎缩期 皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，间以硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张及脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下组织钙化皮下组织钙化 面颈部皮肤受累时，可形成面面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐渐

5、张口困难，晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤变软如正常皮肤 第8页/共45页消化系统 舌肌萎缩变薄舌肌萎缩变薄 早期即可出现食管损害（早期即可出现食管损害（45%-90%） 食管下段功能失调引起咽下困难食管下段功能失调引起咽下困难 括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄 胃十二指肠和空肠受累，少见、病情重胃十二指肠和空肠受累，少见、病情重 可有胃扩张及十二指肠蠕动消失可有胃扩张及十二指肠蠕动消失 空肠损害则出现吸收不良综合征空肠损害则出现吸收不良综合征第9页/共45页肺 SScSSc最常见的表现之一最常见的表现之一 主要是主要是肺间质纤维化肺间质纤维化 肺动脉高压肺动脉高

6、压通气功能和弥散功能障碍（通气功能和弥散功能障碍（70%70%） 死亡的重要原因之一死亡的重要原因之一 少数患者有胸膜炎少数患者有胸膜炎 本病合并肺癌的发生率较高本病合并肺癌的发生率较高第10页/共45页肾 轻度或间歇性蛋白尿轻度或间歇性蛋白尿 少有红细胞或白细胞少有红细胞或白细胞 7070的蛋白尿患者的蛋白尿患者高血压高血压肾功能衰竭肾功能衰竭 SScSSc“肾危象肾危象”：Sclerosis CrisisSclerosis Crisis 肾损害发展急剧肾损害发展急剧 突然出现急进性高血压突然出现急进性高血压 演变为肾功能衰竭演变为肾功能衰竭 SScSSc重要的死亡原因之一重要的死亡原因之一

7、第11页/共45页SRC的临床表现 急骤进展的重度高血压急骤进展的重度高血压 头痛、视力下降、急性左心衰头痛、视力下降、急性左心衰 ARFARF 少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型 微血管性溶血性贫血微血管性溶血性贫血 患者血浆肾素水平升高患者血浆肾素水平升高第12页/共45页第13页/共45页心脏 60% 心脏纤维化心脏纤维化 重要死亡原因之一重要死亡原因之一 心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞 冠脉血运减少：冠脉血运减少：Ann Rheum Dis. 2004 F

8、eb;63(2):210-1. 第14页/共45页其它 神经系统（少见）：三叉神经痛多见神经系统（少见）：三叉神经痛多见 横纹肌常受侵犯：横纹肌常受侵犯：SSC/PMSSC/PM重叠综合征重叠综合征 关节症状较多见关节症状较多见 对称性关节痛对称性关节痛 骨膜炎病变：关节痛和活动障碍骨膜炎病变：关节痛和活动障碍 挛缩使关节固定在畸形位置挛缩使关节固定在畸形位置 可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬化等硬化等第15页/共45页CREST CRESTCREST 综合征是综合征是lSSclSSc的一个亚型的一个亚型 钙质沉积（钙质沉积（CalcinosisCal

9、cinosis，C C） 雷诺现象（雷诺现象（Raynaud phenomenonRaynaud phenomenon，R R） 食管功能障碍（食管功能障碍（Esophageal dysfunctionEsophageal dysfunction，E E） 指（趾）硬化（指（趾）硬化（SclerodactylySclerodactyly，S S） 毛细血管扩张（毛细血管扩张（TelangiectasiaTelangiectasia，T T） 常伴有抗着丝点抗体（常伴有抗着丝点抗体（ACAACA）阳性。内脏受累少，）阳性。内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预后好病情轻，进展慢，病程长，预后好第

10、16页/共45页辅助检查第17页/共45页自身抗体 ANAANA：50509090斑点或斑点或核仁型核仁型，后者更具诊断意，后者更具诊断意义义抗抗Scl-70Scl-70抗体抗体SScSSc相关性抗体，阳性率约相关性抗体，阳性率约3030 ACAACASScSSc相关的抗体相关的抗体8080的的CRESTCREST综合征患者阳性综合征患者阳性第18页/共45页其它 高球蛋白血症及类风湿因子阳性高球蛋白血症及类风湿因子阳性BUNBUN和和CrCr异常：警惕异常：警惕CrisisCrisis平片、高分辨平片、高分辨CTCT、食道吞钡、肌电、食道吞钡、肌电图、肾及肌肉活检图、肾及肌肉活检心脏超声、肺

11、功能心脏超声、肺功能（ TG 45 mmHg 或DLCO 55% predicted） （Rheumatology (Oxford). 2004 Jan 6 Epub Rheumatology (Oxford). 2004 Jan 6 Epub ahead of print ahead of print ，Arthritis Rheum 2003 Arthritis Rheum 2003 Feb;48(2):516-22Feb;48(2):516-22）第19页/共45页系统性硬化症的诊断 19801980年美国年美国ACRACR分类标准分类标准，凡具备，凡具备一个主要标准一个主要标准或两个次

12、要标准或两个次要标准即可诊断为即可诊断为SScSSc 第20页/共45页主要标准 近端皮肤硬化：近端皮肤硬化：掌指或跖趾近端皮肤对称性掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化增厚、变紧和硬化皮肤改变可累及全部肢体、面部、皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干颈部和躯干( ( 胸部和腹部胸部和腹部 ) )第21页/共45页次要标准 1.硬指：硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕2.2.指腹消失（缺血所致）指腹消失（缺血所致）3.双侧肺基底纤维化双侧肺基底纤维化双肺呈线性网状或线性结节，肺基底部最为双肺呈线性网状或线性结节，肺基底部最为明显，明显，可呈弥漫性斑点

13、样表现，称为可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝蜂窝”肺肺肺部改变应除外其它肺部疾病所致肺部改变应除外其它肺部疾病所致第22页/共45页鉴别诊断 1硬肿病硬肿病 2 2局限性硬皮病局限性硬皮病 3 3嗜酸性筋膜炎嗜酸性筋膜炎 4 4混合性结缔组织病（混合性结缔组织病（MCTDMCTD） 5 5其它其它: : 化学物、毒物所致化学物、毒物所致 硬皮样综合征硬皮样综合征 第23页/共45页治 疗 尚无特效的药物尚无特效的药物 治疗措施治疗措施 病人教育病人教育 免疫调节、抑制免疫调节、抑制 抗纤维化、扩血管抗纤维化、扩血管 对症处理对症处理第24页/共45页一般治疗 病人教育病人教育保暖是针对雷诺现象

14、的重要措施保暖是针对雷诺现象的重要措施避免紧张、激动避免紧张、激动 第25页/共45页扩血管药 有助于改善血液循环有助于改善血液循环常有的有心痛定、开搏通等常有的有心痛定、开搏通等辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林凯时（前列地尔）凯时（前列地尔）ACEIACEI：SScSSc肾危象抢救肾危象抢救第26页/共45页SRC预后 2020年随诊，无肾脏损害表现者，死亡率年随诊，无肾脏损害表现者，死亡率1010；有肾损害者死亡率；有肾损害者死亡率6060 应用应用ACEIACEI以前，以前，SRCSRC的一年存活率的一年存活率2222，五年存活率，五年存活率1818；应用；应用A

15、CEIACEI之后，之后，SCRSCR的一年存活率的一年存活率7676，五年，五年存活率存活率6565第27页/共45页SRC的ACEI治疗早期积极使用早期积极使用ACEIACEI可以使部分病人可以使部分病人避免透析治疗避免透析治疗即使病人肌酐升高也要使用即使病人肌酐升高也要使用5050的已透析的已透析SRCSRC病人最终可以脱病人最终可以脱离透析离透析SCRSCR脱离透析的病人的预后同未发脱离透析的病人的预后同未发生生SCRSCR的的dSScdSSc病人一样好病人一样好第28页/共45页糖皮质激素 有内脏损害的弥漫型有内脏损害的弥漫型SScSSc患者患者肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、

16、肾肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、肾炎炎 强的松强的松303040mg.d40mg.d-1-1，连用，连用3 34 4周后逐渐减量，周后逐渐减量，以以15mg.d15mg.d-1-1维持维持不能阻止本病的进展不能阻止本病的进展 大剂量可能诱发大剂量可能诱发SRCSRC第29页/共45页免疫抑制剂 对弥漫型对弥漫型SScSSc尤其是伴有肾脏、肺尤其是伴有肾脏、肺脏等内脏损伤的患者，在给予强的脏等内脏损伤的患者，在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂松的同时需联合使用免疫抑制剂常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公藤等藤等 第30页/共45页其它抗纤维化常用的药物抗纤维

17、化常用的药物青霉胺青霉胺秋水仙碱秋水仙碱 干扰素干扰素可以使皮肤软化，具有免疫调节作用可以使皮肤软化，具有免疫调节作用 第31页/共45页预后 SScSSc的预后与其临床分型、内脏受损及病程有关的预后与其临床分型、内脏受损及病程有关 局限型硬化症患者部分有自发性缓解，弥漫型的致残率和死亡率较高局限型硬化症患者部分有自发性缓解，弥漫型的致残率和死亡率较高 伴心、肺、肾受损者预后不佳伴心、肺、肾受损者预后不佳 主要死亡原因主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭及心脏受累为肺部感染及肾功能衰竭及心脏受累第32页/共45页 病例：韦启忠，男，58岁第33页/共45页 主 诉 咳嗽、咳痰1年余，发病20余天

18、。第34页/共45页现病史患者1年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘痰，无发热、寒战，无胸痛不适，就诊于当地医院，诊断为肺间质纤维化，未系统治疗，1年来科室、咳痰反复发作。2014年4月10日就诊于广西田东县人民医院，诊断为肺炎，系统性硬化病，双肺间质纤维化，经治疗症状未见明显缓解，后就诊于广阳渤海医院门诊，为系统治疗于我院住院治疗。第35页/共45页既往史既往系统性硬化病病史11年，2003年2月就诊于广西皮肤病研究所，给予强的松6片每日两次治疗，06年停药，2013年口服丹桂活血散，仙灵活血散治疗，高血压。第36页/共45页个人史 79-99年于粮食购销公司工作，接触铅化学制品，吸烟史40余年，20支/日，少量饮酒史40余年。第37页/共45页体格检查 PE：T：36.9 P：90次/分 R；22次/分 Bp：150/100mmHg头部皮肤，前胸，双前臂，后背部可见片状白斑，双肺呼吸音粗