《呼吸机参数设置与调节》

1、 呼吸机参数设置与调节呼吸机参数设置与调节ICU学习课件学习课件一种支持手段一种支持手段支持对象：支持对象：通气和通气和/ /或氧合功能障碍的患者或氧合功能障碍的患者支持器械：支持器械：呼吸机（呼吸机（ventilatorventilator）支持目标：支持目标：恢复有效通气并改善氧合恢复有效通气并改善氧合支持目的：支持目的：为治疗原发病争取时间为治疗原发病争取时间基本概念基本概念机械通气基本原理机械通气基本原理通气通气呼吸机呼吸机- -气道压力差气道压力差气体流量顺着压力差流动气体流量顺着压力差流动氧合氧合改善通气改善通气/ /血流比值血流比值扩张肺泡扩张肺泡减少肺毛细血管减少肺毛细血管-

2、-肺泡静水压肺泡静水压CO2CO2O2O2呼吸机的基本构造呼吸机的基本构造触发：吸气阀的开放触发：吸气阀的开放触发机制：时间、压力、流速触发机制：时间、压力、流速呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构切换：切换：吸气阀关闭，呼气阀开放吸气阀关闭，呼气阀开放切换机制：时间、容量、流量、压力切换机制：时间、容量、流量、压力机械通气模式机械通气模式 实际上就是指令，辅助、支持和自主实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合呼吸的理想结合和不同组合 如何理解机械与患者间如何理解机械与患者间力的分配、力力的分配、力的控制的控制关于机械通气模式，临关于机械通气模式，临床上最常应用的仍然是：床上最常

3、应用的仍然是： A/C A/C、SIMV SIMV 和和 PSVPSV各种通气模式的定义及其特点各种通气模式的定义及其特点机械呼吸类型可分为四类：机械呼吸类型可分为四类： 指令（控制）通气指令（控制）通气 辅助通气辅助通气 支持通气支持通气 自主呼吸自主呼吸分类依据：由什么来分类依据：由什么来触发触发通气，通气期间吸气流通气，通气期间吸气流速由什么来速由什么来限制限制，通气由什么来，通气由什么来切换切换术语术语“触发触发”如何启动通气？定时（控制通气）如何启动通气？定时（控制通气） 患者用力（辅助、支持或自主通气）患者用力（辅助、支持或自主通气）“限制限制”吸气流速的管理？吸气流速的管理？ 设

4、置流量（压力可变）设置流量（压力可变） 设置压力（流量可变）设置压力（流量可变）“切换切换”何时呼气？何时呼气？ 设置容量、时间或流量设置容量、时间或流量呼吸类型的定义呼吸类型的定义 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者负向拐弯波（触发），其大小反映患者触发用功负向拐弯波（触发），其大小反映患者触发用功的大小，流量触发（的大小，流量触发（flow-by)flow-by)可减小患者的触可减小患者的触发功发功辅助辅助- -控制控制通气通气A/CVA/CV定义：定义：在在IMVIMV基础上，让指令通气的输送

5、与患者的吸气用力同步。基础上，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。存在触发窗，指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐存在触发窗，指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波弯波同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV SIMV ）SIMVSIMV的特点的特点呼吸机提供呼吸机提供0 0100100的通气支持，利的通气支持，利于脱机于脱机在触发窗内有自主吸气并达到触发灵敏在触发窗内有自主吸气并达到触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气度，呼吸机则同步输送一次指令通气无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指在触发

6、窗结束后呼吸机自动给予一次指令通气令通气SIMVSIMV的特点的特点以预设的频率、预置潮气量或和压力以预设的频率、预置潮气量或和压力进行通气，在两次正压通气之间允许患进行通气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸者自主呼吸( (可加用可加用PSV)PSV)自主呼吸需通过呼吸机进行，如此时呼自主呼吸需通过呼吸机进行，如此时呼吸机没有提供辅助吸机没有提供辅助( (加予加予PSV)PSV)则可增加患则可增加患者的呼吸功者的呼吸功A/CA/C与与SIMVSIMV的比较的比较 SIMVn呼吸机以预设的参数进行正压通呼吸机以预设的参数进行正压通气，在两次正压通气之间允许患气，在两次正压通气之间允许患者自主呼

7、吸者自主呼吸n正压通气可以由患者触发正压通气可以由患者触发n患者接受的正压通气频率患者接受的正压通气频率=预设预设的频率的频率A/Cn如患者自主呼吸频率低于预设频率如患者自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机即以预置频或无力触发时，呼吸机即以预置频率取代，提供不低于预置水平的通率取代，提供不低于预置水平的通气量气量n如患者自主吸气触发时，呼吸机以如患者自主吸气触发时，呼吸机以高于预设频率的频率进行通气高于预设频率的频率进行通气n患者接受的正压通气频率患者接受的正压通气频率预设的频预设的频率率n患者自主吸气触发呼吸机送气患者自主吸气触发呼吸机送气n气道压力由呼吸机控制，频率和吸气时间由气道

8、压力由呼吸机控制，频率和吸气时间由患者决定，潮气量取决于支持压力水平和患患者决定，潮气量取决于支持压力水平和患者的吸气用力者的吸气用力n如何终止送气转换至呼气相如何终止送气转换至呼气相三、压力支持通气（三、压力支持通气（PSVPSV）压力支持通气压力支持通气 (PSV) (PSV)优点优点q 病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程q 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，病人感到舒适相协调，病人感到舒适q 提供一定呼吸功提供一定呼吸功 压力支持通气压力支持通气 (PSV) (PSV)缺点缺点q 不管病人驱动能力有无改变

9、，呼吸机保持不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平恒定的支持水平q 如果病人状况改变时，会发生通气支持不如果病人状况改变时，会发生通气支持不足足 病人的变化：疲劳、顺应性、阻力病人的变化：疲劳、顺应性、阻力持续气道正持续气道正压（压（CPAPCPAP） 定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压均气道正压 低幅波动为自主呼吸波形，向上的压力代表低幅波动为自主呼吸波形，向上的压力代表呼气，所有呼吸周期均在正压范围内呼气，所有呼吸周期均在正压范围内频率（频率（F F）频率（频率（f f）CPAP PSV SIMV A/C病人做功病人做功呼吸机

10、做功呼吸机做功100%100%0%0%病人需要多大的呼吸支持病人需要多大的呼吸支持? ?如何选择模式如何选择模式通气模式选择通气模式选择医生的习惯医生的习惯和熟悉程度和熟悉程度病人的病情特点病人的病情特点各模式的优缺点各模式的优缺点通气开始通气开始完全通气支持完全通气支持病情改善病情改善部分通气支持部分通气支持A-CVA-CV、高频率、高频率SIMVSIMVSIMVSIMV、PSVPSV、PSV+SIMVPSV+SIMV正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类型定压定压定容定容定压型通气定压型通气l压力恒定，独立参数压力恒定，独立参数l吸气流量为变量吸气流量为变量减速波减速波型，符合生理型，

11、符合生理l通气容积可变：通气容积可变： 肺顺应性、气道阻力肺顺应性、气道阻力l人机协调性好，较舒适人机协调性好，较舒适l通气模式：？通气模式：？PressureFlowAB 预设参数：通气量、流速限制预设参数：通气量、流速限制 （正弦波、减速、恒速波型）（正弦波、减速、恒速波型）目标：预设容量目标：预设容量监测气道压、肺泡内压监测气道压、肺泡内压定容型通气定容型通气选择：选择：定压型通气？定压型通气？定容型通气？定容型通气？取决于通气的要求及需避免的负面影响取决于通气的要求及需避免的负面影响触发方式：流量触发：气道内持续气流的改变触发敏感度15L/min压力触发：气道内压力的改变触发触发敏感度

12、 -0.5-5.0cmH2O 或低于PEEP 1.5cmH2O时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关流量触发: 改善吸气触发灵敏度 降低吸气触发功耗 流速触发较压力触发能明显减低患者的呼吸功，若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发；若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。呼吸频率一般呼吸频率一般12-2012-20次次/ /minmin，多为多为12121616次次/ /分。分。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性、内源性PEEPPEEP、气压伤等。气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血呼吸频率过低，则会出

13、现低通气、低氧血症、增加呼吸功。症、增加呼吸功。潮气量（潮气量（VCVC）TV的设定因人而异，范围5-15ml/kg体重。目前，TV多设为低潮气量（5-10ml/kg）,然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（5-8 ml/kg），高频率高PEEP的方法。TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。成人一般为30-70 L/min可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。问题：为什么气促的病人上机时往往会出现气道低压报警吸呼比吸呼比= = 吸气时间（

14、吸气时间（TiTi）/ /呼气时间（呼气时间（TeTe）吸呼比一般选择吸呼比一般选择1 1：1.51.52.52.5有阻塞性通气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 23 3有限制性通气功能障碍，多选择有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5必要时，可应用反比通气必要时，可应用反比通气1 14 4：1 1。 波形选择：方波/减速波一般选择减速波，这是最接近正常人的波形；方波流量恒定，但粘性阻力高的那部分肺泡充盈就会有问题，因此可能需要设置平台时间，使气体在肺内重新分布，而减速波并不太需要。同时减速波的气道峰压要比方波低一些。（各有优点） PC模式模式 吸气压力（

15、PI） 吸气时间（TI） 优点： 1.减少气压伤的发生率 2.可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 3.改善气体分布 缺点： 1.当患者的顺应性发生改变的时候，潮气量随之改变； 2.如吸气时间延长，病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂支持压力（支持压力（PS） 在自主呼吸时产生作用 5-8cmH2O的PS能有效对抗气道阻力 PS可增加自主呼吸的吸气做功能力，从而 增加潮气量 可做为脱机的最后支持水平 吸氧浓度吸氧浓度长时间吸氧不超过0.5-0.6避免发生氧中毒，可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。目标：FiO2至0.50以下，并设法维持sa0 2 09。若不能达到上述目标，即可加用PEEP、增加Pmean

16、，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP和Pmean可以使SaO 090，应保持最低的FiO 。2021-11-451呼气末气道正压呼气末气道正压（PEEPPEEP）cmH2O5吸气吸气呼气呼气PEEP2021-11-452u临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O。PEEPPEEP的调节的调节2021-11-453PEEPPEEP有利方面有利方面使塌陷的肺泡重新开放。使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力。改善肺顺应性和气道阻力。减少呼吸功减少呼吸功, ,改善通气功能。改善通气功能。可以改善可以改善V/QV/Q。可以改善弥散功能。可以改善弥散功能。2021-11

17、-454PEEP PEEP 不利方面不利方面降低心功能，表现为心搏量下降。降低心功能，表现为心搏量下降。减少肾、门脉的血流量。减少肾、门脉的血流量。可以明显升高颅内压。可以明显升高颅内压。增加气压伤的危险（大于增加气压伤的危险（大于1515cmHcmH2 2O O）肺泡过度扩张，可能增加呼吸功肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。2021-11-455什么是最佳什么是最佳 PEEP PEEP保持保持FiO2 60 mmHg时的最低时的最低PEEP水平水平最佳最佳PEEPPEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。影响，获得最佳的氧合效果。2021-11-4

18、56 压力一容积环肺功能测定确定最小压力一容积环肺功能测定确定最小PEEPPEEP 固定固定VtVt、f f、FioFio2 2，调整调整PEEPPEEP，每次增每次增幅幅3 35 5cmHcmH2 2O O，15-3015-30分内测分内测PaOPaO2 2和和COCO，如无如无Swan-GanzSwan-Ganz导管则可以导管则可以HRHR、BPBP、SaoSao2 2，PtCoPtCo2 2代替但准确性较差，最后代替但准确性较差，最后找出最佳找出最佳PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP的选择方法的选择方法2021-11-45702040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT最佳最佳PEEPPEEP的选择方法的选择方法压力容量环上的高低拐点的意义压力容量环上的高低拐点的意义压力上升时间压力上升时间FAP1.当病人的气道阻力或顺应性发生改变时，（FAP）可自动调节输出；2.设定高的的FAP