静脉输液并发症防治

1、2012 静脉输液小组静脉输液小组LOGO静脉静脉输液输液静脉静脉治疗治疗LOGO水泡水泡外渗外渗外渗淤血外渗淤血条索状静脉炎条索状静脉炎肿胀肿胀溃烂溃烂LOGOLOGOLOGO. 在满足治疗需要的情况下，选择管径最细、在满足治疗需要的情况下，选择管径最细、长度最短的导管。应该是所需创伤性最小的导长度最短的导管。应该是所需创伤性最小的导管，应该是所需创伤性最小的装置。（管，应该是所需创伤性最小的装置。（2011）INS标准：标准： LOGOLOGOINS标准：标准： 护士应该根据治疗方案、治疗时间（通常为少于护士应该根据治疗方案、治疗时间（通常为少于1w的治疗）、可用的外周血管通路的治疗）、可

2、用的外周血管通路置的位置、诊断、装置的已知并发症和置管人员的经验来选择外周静脉置的位置、诊断、装置的已知并发症和置管人员的经验来选择外周静脉-短导管短导管钢针：仅限于短期或单剂量给药（钢针：仅限于短期或单剂量给药（V）不适宜于使用外周静脉不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗、胃肠外营养、短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗、胃肠外营养、PH值小于值小于5或者大于或者大于9的补液、渗透压超过的补液、渗透压超过600mOsm/L的液体（的液体（VI）（2011）LOGO使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续及间歇的使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续及间歇的 静脉输

3、液给药静脉输液给药 如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、 胃肠外营养、各种抗生素、许多胃肠外营养、各种抗生素、许多PH值小于值小于5或者大于或者大于9 的液体或药物，以及渗透压超的液体或药物，以及渗透压超600mOsm/L的液体或药的液体或药 物（物（V）(2011)v以导管以导管尖端尖端是否达到是否达到腔静脉腔静脉为标准为标准LOGO上海市第一人民医院分院静脉输液小组上腔静脉上腔静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉头静脉头静脉腋下静脉腋下静脉颈内静脉颈内静脉LOGO競玛留置针競玛留置针飞玛留置针飞玛留置针中心静脉导管中心静脉导管

4、競玛留置针競玛留置针外周中心静脉导管外周中心静脉导管LOGOLOGO静脉炎静脉炎空气空气栓塞栓塞静脉静脉血栓血栓移位移位评估评估预防预防处理处理评价评价2006年静脉输液实践标准年静脉输液实践标准渗出与外渗渗出与外渗感染感染堵塞堵塞LOGO静脉炎的危险因素：静脉炎的危险因素：LOGO 临床表现临床表现红肿热痛红肿热痛脓性分泌物脓性分泌物图片图片临床分级见表临床分级见表滴速减慢滴速减慢发热发热1. 穿刺部位穿刺部位2. 静脉走向静脉走向3. 补液补液4. 全身症状全身症状红色条纹红色条纹条索状条索状LOGO静脉炎临床表现与分级静脉炎临床表现与分级LOGO原因：药物及溶液的刺激原因：药物及溶液的刺

5、激导致：静脉硬化、渗漏和血栓形成导致：静脉硬化、渗漏和血栓形成 相关因素相关因素: 1.pH值：值：2.渗透压：渗透压：3.血液稀释不充足血液稀释不充足:细小静脉、导管尖端位置过浅细小静脉、导管尖端位置过浅4.消毒剂未干消毒剂未干5.刺激性药物输注后没有进行充分冲管刺激性药物输注后没有进行充分冲管化学性化学性血栓性血栓性机械性机械性细菌性细菌性手卫生手卫生置管技术置管技术接头污染接头污染血液播散血液播散患者皮肤污染患者皮肤污染输注液体污染输注液体污染相关因素：相关因素：1.导管导管:导管与穿刺点反复移动导管与穿刺点反复移动;导管在关节部位导管在关节部位;过度过度 或不合适的活动或不合适的活动;

6、固定不良，移动摩擦；导管固定不良，移动摩擦；导管 型号，材质偏硬；送导管速度过快型号，材质偏硬；送导管速度过快2.微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、 未充分溶解的微粒未充分溶解的微粒 物质物质 LOGO 内膜内膜 由平坦、光滑单层弹性内皮细胞由平坦、光滑单层弹性内皮细胞 组成组成 分泌肝素和前列腺素抗凝作用分泌肝素和前列腺素抗凝作用 内膜下层是粗糙表面内膜下层是粗糙表面 中膜中膜 由肌肉及弹性组织构成由肌肉及弹性组织构成 控制血管舒张和收缩控制血管舒张和收缩 维持静脉张力维持静脉张力 外膜外膜 连接周围组织并且对血管起支撑连接周围组织并

7、且对血管起支撑和保护作用和保护作用内膜内膜内膜损伤内膜损伤 易促使静脉血栓形成易促使静脉血栓形成 或发生静脉或发生静脉LOGO手背及前臂静脉手背及前臂静脉 1 - 95 ml/1 - 95 ml/分分肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉 100 - 300ml/100 - 300ml/分分锁骨下静脉锁骨下静脉 1 - 1.5 L/1 - 1.5 L/分分上腔静脉上腔静脉 2 - 2.5 L/2 - 2.5 L/分分丰富的血液回流丰富的血液回流以导管以导管尖端尖端是否达到是否达到腔静脉腔静脉为标准为标准LOGO血液血液PHPH值：值：7.35-7.457.35-7.45损伤静脉内膜损伤静脉内膜配伍禁忌配

8、伍禁忌pH7.0为酸性pH9.0为强碱性当PH9易发生化学性静脉炎主要因素：pH值的不同药药名名大伦丁大伦丁吗啡吗啡氯化钾氯化钾万古万古霉素霉素环丙环丙沙星沙星长春长春新碱新碱表阿表阿霉素霉素盐酸多巴盐酸多巴酚丁胺酚丁胺PH123.66.052.54.53.36.43.35.033.5LOGO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸碱碱生理生理pHpH血液血液pHpH 环丙沙星环丙沙星多巴胺多巴胺强力霉素强力霉素庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素吗啡吗啡 氨苄青霉素氨苄青霉素 环吡嘧啶环吡嘧啶 大仑丁大仑丁 5- 5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶钾盐钾盐 顺铂顺铂 阿阿

9、霉霉 素素LOGO340mOsm/L340mOsm/L如如10%10%葡萄糖葡萄糖高渗溶液高渗溶液等渗溶液等渗溶液低渗溶液低渗溶液渗透压影响血管壁渗透压影响血管壁细胞水分子的移动细胞水分子的移动渗透压渗透压血浆渗透压为血浆渗透压为240-340mOsm/L240-340mOsm/L，285mOsm/L285mOsm/L是等渗标准线是等渗标准线LOGO低渗低渗 HypotonicHypotonic等渗等渗 IsotonicIsotonic高渗高渗 HypertonicHypertonicLOGO当渗透压当渗透压600mmol/L，24h即可引起即可引起静脉炎静脉炎药物药物 渗透压渗透压阿霉素阿霉

10、素 2805-FU 650环磷酰胺环磷酰胺 352长春新碱长春新碱610TPN 1400甘露醇甘露醇10985%碳酸氢钠碳酸氢钠 119050%葡萄糖葡萄糖 2526右旋糖酐右旋糖酐2000造影剂造影剂1000LOGO原因：药物及溶液的刺激原因：药物及溶液的刺激导致：静脉硬化、渗漏和血栓形成导致：静脉硬化、渗漏和血栓形成 相关因素相关因素: 1.pH值：值：2.渗透压：渗透压：3.血液稀释不充足血液稀释不充足:细小静脉、导管尖端位置过浅细小静脉、导管尖端位置过浅4.消毒剂未干消毒剂未干5.刺激性药物输注后没有进行充分冲管刺激性药物输注后没有进行充分冲管化学性化学性血栓性血栓性机械性机械性细菌性

11、细菌性手卫生手卫生置管技术置管技术接头污染接头污染血液播散血液播散患者皮肤污染患者皮肤污染输注液体污染输注液体污染相关因素：相关因素：1.导管导管:导管与穿刺点反复移动导管与穿刺点反复移动;导管在关节部位导管在关节部位;过度过度 或不合适的活动或不合适的活动;固定不良，移动摩擦；导管固定不良，移动摩擦；导管 型号，材质偏硬；送导管速度过快型号，材质偏硬；送导管速度过快2.微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、 未充分溶解的微粒未充分溶解的微粒 物质物质 LOGO1置管技术置管技术2血液污染血液污染3输注液体污染输注液体污染手卫生手卫生接头污

12、染接头污染患者皮肤污染患者皮肤污染LOGO预防预防上肢静脉上肢静脉保护血管保护血管控制微粒控制微粒无菌技术无菌技术常规评估常规评估操作原则操作原则/ /手卫生原则手卫生原则常规静脉输注常规静脉输注/ /置管血管置管血管有计划地更换输液部位有计划地更换输液部位切忌在同一条血管的相切忌在同一条血管的相同部位反复穿刺同部位反复穿刺输注途径输注途径严格控制各种微粒通过严格控制各种微粒通过静脉输液进入血液循环静脉输液进入血液循环根据所用溶液或药物的类型、根据所用溶液或药物的类型、pHpH、渗透压、浓度、剂量、给、渗透压、浓度、剂量、给药速度，选择适当的输注途径药速度，选择适当的输注途径对穿刺部位和肢体应

13、常规进行对穿刺部位和肢体应常规进行评估，询问患者有无疼痛、发评估，询问患者有无疼痛、发热、刺痛、灼痛和其他不适热、刺痛、灼痛和其他不适消毒避开穿刺点消毒避开穿刺点75%75%乙醇乙醇/ /安尔碘应避开穿刺安尔碘应避开穿刺点以免引起化学性静脉炎点以免引起化学性静脉炎输血器与输液器输血器与输液器LOGO处理处理外周静脉置管部位一旦外周静脉置管部位一旦出现静脉炎应立即拔除出现静脉炎应立即拔除血栓性静脉炎必要血栓性静脉炎必要时遵医嘱进行溶栓时遵医嘱进行溶栓如有脓性分如有脓性分泌物，取分泌物，取分泌物进行细泌物进行细菌培养菌培养对穿刺部位进行消毒，严重者遵医嘱对穿刺部位进行消毒，严重者遵医嘱局部应用抗生

14、素药膏或使用湿热敷等局部应用抗生素药膏或使用湿热敷等抬高发生静抬高发生静脉炎的肢体脉炎的肢体；避免剧烈；避免剧烈活动活动LOGO金霉素治疗金霉素治疗1 1次次金霉素治疗金霉素治疗2 2次次LOGO12345置管前是否对患者全置管前是否对患者全身情况进行了评估身情况进行了评估穿刺部位和血管选择、操穿刺部位和血管选择、操作程序是否符合要求，导作程序是否符合要求，导管固定是否牢固管固定是否牢固操作中是否严格遵守操作中是否严格遵守无菌操作原则无菌操作原则患者教育的患者教育的有效程度有效程度导管使用和维护导管使用和维护是否符合要求是否符合要求配置输注液体配置输注液体符合要求符合要求6评价评价LOGO输液

15、渗出：输液渗出：是指在输液过程中由于多是指在输液过程中由于多种原因致使输入的药液或种原因致使输入的药液或液体渗出到液体渗出到正常血管通路正常血管通路以外的周围组织。以外的周围组织。. 输液外渗：输液外渗：是指在输液过程中由于多是指在输液过程中由于多种原因造成输入的种原因造成输入的发疱剂发疱剂及刺激性药液或液体及刺激性药液或液体进入进入了周围组织。了周围组织。LOGO 1.肘窝手腕关节处感觉迟钝肘窝手腕关节处感觉迟钝 2.指间小静脉壁薄，耐受差指间小静脉壁薄，耐受差 3.下下 肢肢 静静 脉易脉易 栓栓 塞塞 1. 操作因素操作因素2.注射的部位选择注射的部位选择3.输液工具的选择输液工具的选择

16、化疗药物：化疗药物： 1.影响影响DNA和蛋白质合成，导致和蛋白质合成，导致 血管上皮细胞坏死血管上皮细胞坏死 2.管壁变薄弹性下管壁变薄弹性下 降，脆性增加降，脆性增加 3.反复穿刺，血管内膜损伤反复穿刺，血管内膜损伤 1.老年人，糖尿病患者老年人，糖尿病患者 血管硬化弹性差血管硬化弹性差 管腔变窄管腔变窄 血流迟缓血流迟缓 静脉回流不畅静脉回流不畅 局部药物浓度升高局部药物浓度升高 静脉内压力增高静脉内压力增高 2.病理原因病理原因 血管栓塞，腋下淋巴结扫术后，肿瘤压迫，上腔静脉压迫症血管栓塞，腋下淋巴结扫术后，肿瘤压迫，上腔静脉压迫症 上游血管阻力增加上游血管阻力增加LOGO【临床表现临

17、床表现】一般表现：局一般表现：局部肿胀、中度部肿胀、中度或重度疼痛或重度疼痛回抽输液管路回抽输液管路无回血无回血根据渗出的严重根据渗出的严重程度分为五级程度分为五级重者皮肤重者皮肤呈暗紫色呈暗紫色局部变硬局部变硬引起组引起组织坏死织坏死胀痛或烧灼样胀痛或烧灼样疼痛、刺痛疼痛、刺痛LOGO级别级别 临床表现临床表现0没有症状没有症状1皮肤发白，水肿范围最大直径小于皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，皮肤发凉.伴有伴有或不伴有疼痛或不伴有疼痛2皮肤发白，水肿范围最大直径在皮肤发白，水肿范围最大直径在2.515cm，皮肤发凉，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛伴有或不伴有疼痛3皮肤发白，水肿

18、范围最小直径大于皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出品、发疱剂或刺激性的液体渗出LOGO评估风险因素评估风险因素药液性质：药液性质：PhPh、粘滞、粘滞 度和输液速度度和输液速度

19、提高穿刺成功率，做到穿刺一次置管提高穿刺成功率，做到穿刺一次置管成功成功检查导管末端、位置，观察有无水肿检查导管末端、位置，观察有无水肿烫热，皮肤有无烫热，皮肤有无 紧绷、紧绷、 硬化硬化LOGO迅速终止输液迅速终止输液发疱剂发疱剂/ /刺激刺激性药物外渗性药物外渗评估评判评估评判临床表现临床表现/ /分级分级治疗治疗/ /护理干预护理干预拔除前抽出药液拔除前抽出药液少量非刺激性药液渗出少量非刺激性药液渗出采用湿热敷，不必用药采用湿热敷，不必用药局部用药局部用药/ /湿热敷湿热敷症状严重者症状严重者发疱剂及刺激发疱剂及刺激性药物外渗性药物外渗不再留置导管不再留置导管包括皮肤颜色、温度、包括皮肤

20、颜色、温度、感觉、关节活动和肢端感觉、关节活动和肢端血运情况等，并作记录血运情况等，并作记录间隔拍照：损伤发生时、损伤间隔拍照：损伤发生时、损伤后后24h24h、损伤后、损伤后48h48h、损伤后、损伤后7d7d资料收集资料收集处理处理护理会诊护理会诊LOGO用药情用药情况评估况评估合理选择合理选择输注途径输注途径程序程序合理合理使用使用/ /维护维护符合要求符合要求有效教育有效教育常规观察常规观察置管前置管前患者患者患者患者教育教育 穿刺部位穿刺部位 外渗部位外渗部位 作好记录作好记录根据药物根据药物的性质的性质穿刺部位穿刺部位 血管选择血管选择 操作规范操作规范 固定牢固固定牢固渗出渗出/

21、 /外渗外渗处理处理/ /记录记录措施措施/ /效果效果 导管拔出导管拔出 重新置管重新置管 记录准确记录准确【评价】LOGO第 38 页指导管内部或周围指导管内部或周围形成的血栓所致形成的血栓所致由机械性堵塞所致由机械性堵塞所致导管位置不当导管位置不当导管发生移位导管发生移位药物或矿物沉淀药物或矿物沉淀肠外营养的脂类聚集肠外营养的脂类聚集非血栓性导管阻塞非血栓性导管阻塞血栓性导管阻塞血栓性导管阻塞定义定义导管堵塞导管堵塞指血管内置导管部分指血管内置导管部分或完全堵塞或完全堵塞致使液体或药液的输致使液体或药液的输注受阻或受限注受阻或受限LOGO临床表现临床表现药液不能通过，药液不能通过，滴注或

22、推注进入滴注或推注进入静脉，无法抽到静脉，无法抽到回血回血相关因素相关因素机械因素机械因素2.导管打折臂外臂外臂内臂内1.冲、封管冲、封管导管冲洗不彻底导管冲洗不彻底药物沉淀药物沉淀药物配伍药物配伍纤维蛋白形成纤维蛋白形成形成血栓形成血栓管内血栓管内血栓 纤维血栓纤维血栓 挂壁血栓挂壁血栓 纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘LOGO上海市第一人民医院分院静脉输液小组上腔静脉上腔静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉头静脉头静脉腋下静脉腋下静脉颈内静脉颈内静脉LOGO预防机械性导管堵塞：预防机械性导管堵塞： 预防导管内血栓形成：预防导管内血栓形成：减少静脉减少静脉/ /血管内膜的损伤血管内膜的损伤使用过

23、滤器的输液装置使用过滤器的输液装置患者体位放置正确患者体位放置正确及时发现和处理药液受阻及时发现和处理药液受阻 的现象的现象减少药物联合输注，注意药物减少药物联合输注，注意药物 配配 伍禁忌伍禁忌正确选择穿刺点、正确固定导正确选择穿刺点、正确固定导 管预防导管打折、移动或滑出管预防导管打折、移动或滑出直刺血管，减少在皮下走行的直刺血管，减少在皮下走行的 距离距离严防液体滴空，防止血液回严防液体滴空，防止血液回 流流应用输液泵时要注意合理设应用输液泵时要注意合理设 置报警装置置报警装置尽量避免留置导管的肢体下尽量避免留置导管的肢体下 垂垂采用正确的方法和程序完成采用正确的方法和程序完成 冲管和封

24、管操作。冲管和封管操作。采用正确的方法和步骤经静采用正确的方法和步骤经静 脉导管采集血标本脉导管采集血标本S A S H : 盐水盐水 给药给药 盐水盐水 肝素肝素S A S : 盐水盐水 给药给药 盐水盐水LOGO处理处理生理盐水冲生理盐水冲洗导管洗导管清除阻塞清除阻塞导管拔除导管拔除推注少量生理盐水冲洗推注少量生理盐水冲洗阻力较大，不可强行推注阻力较大，不可强行推注药物阻塞：药物阻塞： 选用对抗剂化解选用对抗剂化解血液阻塞：血液阻塞： 负压溶栓治疗负压溶栓治疗清除阻塞失败清除阻塞失败拔除导管拔除导管LOGO对导管堵对导管堵塞的观察塞的观察是否及时是否及时对导管堵对导管堵塞采取的塞采取的处理

25、措施处理措施是否有效是否有效护理记录护理记录是否全面、是否全面、准确准确LOGO三种三种类型类型相关性血流感染相关性血流感染（CRBSICRBSI）局部感染局部感染通常发生在穿刺位置，通常发生在穿刺位置，表现为异常入口处红表现为异常入口处红肿硬结、流脓，范围肿硬结、流脓，范围在在2cm2cm以内以内隧道感染隧道感染通常发生在隧道式导管通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液出口位置或植入式输液港的开口位置，感染症港的开口位置，感染症状沿导管插入方向延伸状沿导管插入方向延伸超过超过2cm2cm诊断标准：全身感染症诊断标准：全身感染症状，无明显感染来源，状，无明显感染来源，患者外周血培养及对导患者

26、外周血培养及对导管半定量和定量培养分管半定量和定量培养分离出相同的病原体离出相同的病原体 导管相关感染导管相关感染发现并存在病员微生物的增长，可以是局部的，全身的，或两者兼有。发现并存在病员微生物的增长，可以是局部的，全身的，或两者兼有。定义定义LOGO菌血症菌血症败血症败血症红、肿、硬、红、肿、硬、温度改变温度改变渗出渗出临床表现临床表现穿刺部位穿刺部位全身感全身感染症状染症状临床表现临床表现LOGO穿刺部位盖以无菌敷料，注明置管日期定穿刺部位盖以无菌敷料，注明置管日期定期更换敷料期更换敷料定期检查静脉留置装置，注意留置导管的定期检查静脉留置装置，注意留置导管的通畅情况通畅情况当出现导管质量

27、问题时应上报管理部门当出现导管质量问题时应上报管理部门严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则，避严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则，避免污染免污染( (连接、给药、输液、冲管、更换敷料连接、给药、输液、冲管、更换敷料) )导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒剂进行皮肤消毒时，应使用皮肤消毒剂进行皮肤消毒一般通则一般通则1LOGO敷料应维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境敷料应维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境防水性敷料覆盖后才允许洗澡防水性敷料覆盖后才允许洗澡定期进行导管

28、维护，更换敷料时按要求佩戴定期进行导管维护，更换敷料时按要求佩戴清洁或无菌手套清洁或无菌手套 多腔导管输注静脉营养液时，应选定一条多腔导管输注静脉营养液时，应选定一条通路输注通路输注药液配置严格遵守无菌技术操作原则，避药液配置严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。不同性质的液体配置按规免被微生物污染。不同性质的液体配置按规定的环境洁净标准执行定的环境洁净标准执行严格遵守配置药液的有效时间严格遵守配置药液的有效时间 2Chart Title in here避免微生物污染导管避免微生物污染导管根据病情、治疗周期、药物的性质选择静脉根据病情、治疗周期、药物的性质选择静脉留置导管留置导管尽早移除不必要的静脉留置导管尽早移除不必要的静脉留置导管依照留置时间定期更换导管；按要求更换输依照留置时间定期更换导管；按要求更换输液装置和附加装置液装置和附加装置LOGO每日观察导管皮肤连接处，隔着敷料触每日观察导管皮肤连接处，隔着敷料触诊穿刺部位检查是否存在触痛，并记录诊穿刺部位检查是否存在触痛，并记录怀疑发生感染时，立即通知医生评估有怀疑发生感染时，立即通知医生评估有无导管相关感染发生无导管相关感染发生. .遵医嘱做导管细菌遵医嘱做导管细菌培养培养记录置管操作的资料和数据、导管维护记录置管操作的资料和数据、导管维护内容及穿刺部位检查的结果内容及穿刺部位检查的结果应