静脉胺碘酮与2010指南

1、静脉胺碘酮与静脉胺碘酮与2010年指南年指南20102010年的新指南年的新指南 心律失常指南更新年心律失常指南更新年 欧洲心房颤动处理指南欧洲心房颤动处理指南 AHA心肺复苏与急救指南心肺复苏与急救指南 欧洲复苏理事会复苏指南欧洲复苏理事会复苏指南 AHA,ACCF预防院内尖端扭转性室速建议预防院内尖端扭转性室速建议 以上指南涵盖了心律失常急诊治疗的全部内容以上指南涵盖了心律失常急诊治疗的全部内容静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用20102010指南中的总体地位指南中的总体地位 房颤：房颤： 在房颤急诊节律控制中的地位有所提高在房颤急诊节律控制中的地位有所提高

2、保持了在室率控制中的地位保持了在室率控制中的地位 明确了特殊情况下静脉胺碘酮的位置明确了特殊情况下静脉胺碘酮的位置 室性心律失常：室性心律失常： 在室颤和无脉搏室速中的地位不变在室颤和无脉搏室速中的地位不变 在宽在宽QRS心动过速中的地位有微妙的变化心动过速中的地位有微妙的变化 胺碘酮较少引起尖端扭转性室速胺碘酮较少引起尖端扭转性室速 心房颤动的急诊处理心房颤动的急诊处理 心肺复苏与心律失常处理心肺复苏与心律失常处理 获得性长获得性长QT与尖端扭转性室速与尖端扭转性室速2010 年年ESC 房颤治疗指南房颤治疗指南于于2010年年8月月28日日ESC大会公布大会公布2010 ESC房颤指南对药

3、物治疗的观念变化房颤指南对药物治疗的观念变化 2010 ESC2010 ESC房颤指南回答了房颤指南回答了20062006年指南中未能解决的一些问年指南中未能解决的一些问题，更贴近临床，更具有可操作性题，更贴近临床，更具有可操作性 强调了房颤处理的整体观念强调了房颤处理的整体观念 抗凝治疗受到了前所未有的重视，定位为改善预后的措施，抗凝治疗受到了前所未有的重视，定位为改善预后的措施，口服抗凝药物地位提高，抗血小板地位下降口服抗凝药物地位提高，抗血小板地位下降 节律或室率控制的主要目的是减轻房颤相关症状节律或室率控制的主要目的是减轻房颤相关症状 急性期的治疗，传统老药胺碘酮地位稳定急性期的治疗，

4、传统老药胺碘酮地位稳定 长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈达隆受到了推长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈达隆受到了推崇崇房颤的自然进程和处理房颤的自然进程和处理措施的定位措施的定位2010 ESC指南重要更新房颤处理流程房颤处理流程2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新急性房颤治疗策略选择急性房颤治疗策略选择2010 ESC指南重要更新 急性期治疗：急性期治疗：1.1.防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 根据症状确定室率或节律控制根据症状确定室率或节律控制 1. 1.转复节律（对于症状比较严重的患者）转复节律（对于症状比

5、较严重的患者） 2. 2.紧急控制心室率（对于大多数患者）紧急控制心室率（对于大多数患者）I级：级：无症状无症状II级：级：轻度症状，日常活动不受影响轻度症状，日常活动不受影响III级：级：严重症状；日常活动受限严重症状；日常活动受限IV级：级：“致残症状致残症状”；不能进行日；不能进行日 常活动常活动2010 ESC指南重要更新房颤症状房颤症状 EHRA分级分级2010 ESC指南重要更新室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法急诊房颤急诊房颤室率控制和节律控制室率控制和节律控制 室率控制与室率控制与2006年无原则

6、差异年无原则差异 转复心律：转复心律： 提出了急诊转复的治疗策略提出了急诊转复的治疗策略 药物转复推荐级别的变化药物转复推荐级别的变化新发房颤（新发房颤（48h）的处理流程）的处理流程 血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮。1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效抗心律失常药物维持窦律抗心律失常药物维持窦律的原则的原则2010 ESC指南重要更新指南重要更新药物转复药物转复A

7、F2006与与2010年指南推荐级别年指南推荐级别药物药物给药途径给药途径转复率（转复率（%）2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA? 氟卡胺氟卡胺静脉静脉口服口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特静脉静脉71IAIIbA 普罗帕酮普罗帕酮静脉静脉口服口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮胺碘酮静脉静脉40-60 IIaAIA药物推荐级别变化的原因药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是

8、在院外使用，强调必需经过仔细选择，顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用事先在院内使用 伊布利特级别下降：扭转性室速伊布利特级别下降：扭转性室速 胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率较好。若未转复也可控制心室率急诊房颤转复时抗心律失常药的选择急诊房颤转复时抗心律失常药的选择 有无器质性心脏病，有无心功能不全有无器质性心脏病，有无心功能不全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮有器质性心脏病只能选择胺碘酮 其他药物主要从安全性和价格上考虑其他药物主要从安全性和价格上考虑“No clear concl

9、usions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高 药物转复：静脉胺碘酮药物转复：静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（患者新发房颤的治疗（I A） 直流电复律：电复律前直流电复律

10、：电复律前应用胺碘酮，可增加复应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房律的成功率，并减少房颤复发（颤复发（IIa B）2008年胺碘酮临床应用指南转复房颤转复房颤 胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐推荐，证据水平，证据水平A） 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。的房颤，可选胺碘酮口服。 常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复常用作电复律的准备用

11、药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。律效果。复律后维持稳定窦律。 胺碘酮配合电复律为房颤复律胺碘酮配合电复律为房颤复律a推荐推荐 胺碘酮与胺碘酮与I IC C类药物转复心房颤动比较类药物转复心房颤动比较胺碘酮与安慰剂和胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较类药物比较转复房颤转复房颤MetaMeta分析分析 胺碘酮急症转复率在胺碘酮急症转复率在6-8h及及24h优于安慰剂优于安慰剂 急性转律，与急性转律，与ICIC类药物类药物( (氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮) )比较：比较：急性转复率相似急性转复率相似早期转复率早期转复率(1h(1h内、内、 8h8h内内) )，I IC C类药物

12、高于胺碘酮类药物高于胺碘酮24h24h的转复率胺碘酮与的转复率胺碘酮与 I IC C类药物相似，有略优趋势类药物相似，有略优趋势J Am Coll Cardiol 2003:41:255-626项与安慰剂对照的研究（595例患者） 7项与Ic对照研究（对照研究（579例患者）例患者）应用静脉胺碘酮转复房颤的研究应用静脉胺碘酮转复房颤的研究Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 大多数转复时间大多数转复时间6-8 h 成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮、大剂量胺碘酮 胺碘酮复律效果并不优于其

13、它抗心律失常药物，但胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失常药物，但可相对安全用于器质性心脏病患者可相对安全用于器质性心脏病患者心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用胺碘酮仍是长期节律控制的胺碘酮仍是长期节律控制的重要重要选择选择 根据原发心脏疾病，以下药物根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（索他洛尔（I A）。）。 胺碘酮维持窦律的疗效优于其胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（他药物（I A），但由于其器），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（失败或

14、禁忌时选用（I C）。）。 NYHA III-IV级，或近期不稳定级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择级心衰患者，应选择胺碘酮（胺碘酮（I B）。）。根据基础病理情况选择抗心律失常药根据基础病理情况选择抗心律失常药急性心室率的控制急性心室率的控制急性期室率控制目标急性期室率控制目标80-100bpm胺碘酮：急性室率控制室率胺碘酮：急性室率控制室率紧急情况下或低血压时，紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（黄或胺碘酮（I B）。）。预激综合征时，推荐的药

15、预激综合征时，推荐的药物为物为I类抗心律失常药物或类抗心律失常药物或胺碘酮（胺碘酮（I C）。）。不同剂量胺碘酮房颤室率控制不同剂量胺碘酮房颤室率控制Tuseth V，et al. Heart 2005;91:964965.35. Lee SH, Chang300mg/30min1200mg/24h vs 300mg/30min2400mg/24h 室率得到控制的时间两组无差别室率得到控制的时间两组无差别高剂量组心室率更低高剂量组心室率更低高剂量组转复率高于低剂量组高剂量组转复率高于低剂量组不同剂量胺碘酮在房颤中的应用不同剂量胺碘酮在房颤中的应用Tuseth V，et al. Heart 20

16、05;91:964965.35. Lee SH, Chang 房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效 低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的的风险也是剂量和输注速度依赖性的 衡量效益衡量效益/风险比决定用量、用法风险比决定用量、用法胺碘酮在心衰患者中的应用胺碘酮在心衰患者中的应用 严重(NYHA III-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（I C） 胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理选择（IIa B） 血流动力

17、学不稳定的急性心衰或低LVEF的患者，推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（I B）胺碘酮在特殊患者中的应用胺碘酮在特殊患者中的应用 静脉给予胺碘酮推荐用于减慢ACS患者房颤的快速心室反应（IC） 在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作为预防治疗（IIa A） 胺碘酮应考虑用于肥厚型心脏病患者的节律控制与窦律的维持（IIa C）静脉胺碘酮在房颤中的使用方法静脉胺碘酮在房颤中的使用方法 无论是转复还是控制室率，用法都是一样无论是转复还是控制室率，用法都是一样 负荷量：负荷量：5mg/kg，1小时给入小时给入 维持量：维持量：50mg/小时小时 用药至转复（或宣布失败）或室率控制在用药

18、至转复（或宣布失败）或室率控制在80-100次次/分分 若需要，可接口服。若需要，可接口服。AHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用 特点：多通道阻滞剂（钠，钾，钙，非竞争性特点：多通道阻滞剂（钠，钾，钙，非竞争性/ /阻阻滞剂滞剂 适应症：适应症： 稳定的不规整窄稳定的不规整窄QRS心动过速（房颤）心动过速（房颤） 稳定的规整窄稳定的规整窄QRS心动过速心动过速 控制预激伴房性心律失常由于旁路传导造成的快控制预激伴房性心律失常由于旁路传导造成的快速室率速室率AHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用 用法：用法： 负荷量：负荷量：150mg，10分钟给入。必要时刻重复分钟给入。必要时刻重复 维持量：维持量：1mg/分钟，分钟，6小时；以后减为小时；以后减为0.5mg/分分维持维持24小时小时 总量不超过总量不超过2.2克克 副作用：心