内分泌科临床路径2012完整版10个病种

1、1型糖尿病临床路径（2009年版）一、1型糖尿病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为1型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD-10 :E10.2- E10.9）（二）诊断依据。根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军 医出版社，2009年），WHO诊断标准及中国糖尿病防治指 南（2007年）1. 达到糖尿病诊断标准。2具备1型糖尿病特点：（1）通常年轻起病，起病迅速，症状明显，中度至重 度的临床症状，包括体重下降、多尿、烦渴、多饮、体型消 瘦、酮尿或酮症酸中毒等。（2）空腹

2、或餐后的血清 C肽水平低或缺乏；可出现免 疫标记：胰岛素自身抗体（IAA ）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷 氨酸脱羧酶抗体（GAD ）、胰岛抗原抗体（IA-2 ）;需要胰岛 素治疗；可伴有其他自身免疫性疾病。3. 分型：（1）免疫介导（1A型）；（2）特发性（1B型）,（三）选择治疗方案的依据。根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军 医出版社，2009年），WHO诊断标准及中国糖尿病防治指 南（2007年）1. 糖尿病宣传教育和管理。2. 饮食疗法。3. 运动疗法。4. 自我血糖

3、监测、低血糖事件评估。5. 体重、尿酮体监测及并发症检测。6. 胰岛素强化治疗及联合口服药物治疗。（四）标准住院日一般为w 20天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10 : E10.2- E10.9 1型糖尿病（不伴急性并发症）疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+酮体、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后 2小时、 睡前、必要时0点、3AM等）；（3 ）肝肾功能、电解质、血脂；（4） 胸片、心电图、腹部及妇

4、科B超；（5）糖化血红蛋白（HbAlc ）,胰岛B细胞自身抗体（ICA、GAD ）, 口服糖耐量试验和同步 C肽释放试验（病情 允许时）；（6 ）并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5年定期复诊者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、 神经传导速度、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超等。2. 根据患者病情可选的检查项目：（1 ）血气分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰岛B细胞自身抗体（IAA、IA-2等），行动态血糖监测（血糖未达标 和/或血糖波动较大者）；（2）相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA ）,自身抗体（抗甲状腺、抗肾 上腺、抗卵巢、抗甲状旁

5、腺抗体等），内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体） 。（七）选择用药。1. 胰岛素治疗方案选择及剂量调整：（1 ）餐前短效（或速效）和睡前中效（长效或长效类似物）胰岛素方案;（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案；（3 ）预混胰岛素注射方案；（4）胰岛素泵持续皮下胰岛素注射。2. 口服降糖药：二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂（18岁以下不宜使用）。3. 对症治疗。（八）出院标准。1. 治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。2. 患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。3. 完成相关并发病的检查。4. 没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（九）变异及原因分析。1. 出现急

6、性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸 中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退 出本路径。2. 合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住 院时间，则按相应路径或指南进行治疗。3. 若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或 患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间 延长、住院费用增加。4. 出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足） 感染，导致住院时间延长、住院费用增加。、1型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为1型糖尿病（ICD-10 : E10.2- E10.9 ）患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门

7、诊号： 住院号： 住院日期： _年_月_日出院日期：_年_月_日标准住院日：w 20天时间住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（出院日）主询问病史及体格检查上级医师查房上级医师查房，明确是否要完成病历书写完成相关科室会诊出院诊开化验单复查相关异常检查完成出院记录、病案首疗上级医师查房与病情评估注意病情变化页、出院证明书等，向患工初步确定治疗方案确定胰岛素注射方案，调者交代出院后的注意事作监测血糖谱或行动态血糖监测整胰岛素剂量项和复诊日期长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：内科护理常规同前出院带药重二级护理调整胰岛素剂量门诊随诊糖尿病饮食降糖药占八、全天血糖谱临时医嘱：初步设定多次胰岛素注射或

8、胰岛 口服糖耐量试验和同步 C医素泵治疗的基础剂量及餐前胰岛肽释放试验素剂量 加测凌晨OAM , 3AM 毛嘱临时医嘱：细血管血糖（必要时）并 血常规、尿常规、大便常规及尿发症相关检查酮体免疫指标、其他自身抗肝肾功能、电解质、血脂体、内分泌腺功能评估糖化血红蛋白、胰岛B细胞自身抗（必要时）体并发症的相关处理并发症相关检查 胸片、心电图、腹部及妇科 B超 血气分析、态血糖监测（必要时）介绍病房环境、设施和设备糖尿病及其并发症宣教指导患者办理出院手续主要入院护理评估胰岛素注射方法培训护理血糖监测培训工作营养及运动培训病情观察病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1 .1 .1 .记录2

9、 .2.2 .护士签名医师签名2型糖尿病临床路径(2009年版)一、2型糖尿病临床路径标准住院流程(一) 适用对象。第一诊断为2型糖尿病(ICD-10 : E11.2- E11.9 )进行高血糖控制及血管并发症筛查。(二) 诊断依据。根据WHO 1999 年糖尿病诊断标准，2007年版中国糖尿病防治指南(中华医学会糖尿病分会，2007年)1. 有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等)者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病：(1)任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl);(2 )空腹(禁食时间大于8小时)血浆葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl);(3

10、 ) 75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。2. 无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。（三）治疗方案的选择及依据。根据2007年版中国糖尿病防治指南（中华医学会糖 尿病分会，2007年）等1一般治疗：（1）糖尿病知识教育；（2）饮食治疗；（3）运动疗法。2. 药物治疗：（1）口服降糖药治疗；（2）胰岛素治疗。（四）标准住院日为W 14天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 2型糖尿病ICD-10 : E11.2- E11.9 疾病编码。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其 他因素所导致的血糖升高。3. 达到住院标准：符合糖

11、尿病诊断标准，并经临床医师 判断需要住院治疗。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）住院期间检查项目。1入院后所必需进行的检查项目：（1） 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后 2小时、 睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标 和/或血糖波动较大者）；（3 ）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；（4）糖化血红蛋白（HbAlc ）和糖化血清蛋白（果糖 胺）；（5） 口服糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；（6）胸片、心电图、腹部 B超。2. 并发症相关检查：尿

12、蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼 底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超o3. 根据患者病情需要可增加以下检查项目：（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸；（2）24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检 查、冠脉CTA或冠状动脉造影；（3 ）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝 肱比检查；（4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查。（七）选择用药。1降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。2. 针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小 板聚集、改善微循环药物等。3. 对症治疗药物：根据患者情况选择。（八）出院标准。1. 患者得到基本技能培训并学

13、会自我血糖监测。2. 降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定， 无低血糖事件发生。3. 完成相关并发症的检查并开始对症治疗。4. 没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（九）变异及原因分析。1. 出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸 中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退 出本路径。2. 合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住 院时间，则按相应路径或指南进行治疗。3. 若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或 患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间 延长、住院费用增加。4. 出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系

14、统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。、2型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10 :E11.2- E11.9)患者姓名：性别:年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月日出院日期：年 月曰标准住院日：W 14天时间住院第1-2天住院第3-7天主要诊疗工作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查糖尿病健康教育营养治疗和运动治疗药物治疗上级医师查房，确定进一步诊疗方案向患者家属初步交代病情上级医师查房，确定进一步 的检查和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调 整或维持降压、调脂治疗方 案并发症相关检

15、查与治疗重占八、医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一 /二级护理糖尿病饮食糖尿病健康宣教毛细血糖测定x 7/天有急性并发症者记24小时出入量每1-2个小时测血糖建立静脉通道 吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱： 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbAlc、 尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛 素或C肽释放试验；心电图、胸片、腹部 B超 并发症相关检查根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目静脉补液（必要时）对症处理必要时请相关科室会诊长期医嘱：糖尿病护理常规根据情况调整护理级别糖尿病饮食 口服降糖药或胰岛素的调整降压药、调脂药及

16、其他药物（必要时）调整并发症相关检查与治疗 临床医嘱：根据病情复查相应检查主要护理工作协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报危重病人的特殊处理糖尿病护理常规执行医嘱病情变异记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房：并发症、治疗效果、 治疗方案评估，完成疾病诊断、下一 步治疗对策和方案的调整完成上级医师查房记录请相关科室协助治疗确定出院日期通知出院处通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的注意事项，血糖血 压的监测频率，血糖血压及饮食运动情 况及记录方法，预约复诊日

17、期将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，在“病程记录”中 说明原因和继续治疗的方案重 占 八、 医 嘱长期医嘱：糖尿病护理常规二三级护理运动及饮食治疗降糖药物的调整其他药物的应用及调整并发症治疗方案及药物的调整 长期医嘱：根据病情下达出院医嘱：出院带药门诊随诊主要 护理 工作糖尿病护理常规执行医嘱 n级预防教育进行胰岛素治疗者教会患者正确的注 射方法正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原 则协助患者办理出院手续出院指导：n级预防教育，复诊时间及 注意事项病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径（2009

18、年版）一、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（ICD-10 : D35.0，M8700/0;M8693/1）（二）诊断依据。根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），临床技术操作规 范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军医 出版社，2009年）1. 高血压，并具有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤典型的症状， 部分病人血压正常，且无症状。2. 血压监测提示为阵发性高血压、阵发性高血压加重或持续性高血压。3血或24小时尿儿茶酚胺（CA）或其代谢产物增高，发 作性高血压患者发作日4小时尿CA或

19、其代谢产物较对照日4 小时尿CA或其代谢产物高3倍以上。4.影像学检查发现肿瘤病灶。5.131 I或125 I MIBG同位素功能显像阳性。（三）选择治疗方案的依据。根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），临床技术操作规 范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军医 出版社，2009年）1控制血压及对症治疗。2. 手术切除肿瘤。3同位素治疗。（四）标准住院日（内分泌科）为W 28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 : D35.0 , M8700/0;M8693/1嗜铬细胞瘤/副神经节瘤疾病编码。2.当患者同时具

20、有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。(六) 住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2 )肝肾功能、电解质、血气分析及肿瘤标志物；(3 )血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定，激发试验和/或抑制试验；(4)胸片、心电图、动态血压、超声心动图、腹部超声、肾上腺CT或MRI。2. 根据患者病情可选择的检查项目：(1) 静脉分段取血测定血浆儿茶酚胺水平及其代谢产物；(2) 131 I或 125I MIBG。3. 酌情行并发症的相关检查。(七) 选择用药(术前)。1. 肾上腺素能受体阻断剂2. 钙通道阻断剂。3

21、血管紧张素转换酶抑制剂。4血管扩张剂。5儿茶酚胺合成抑制剂。6.镇静剂。（八）出院（转科）标准。1. 症状减轻、好转。2. 满足手术条件。（九）变异及原因分析。1. 病情复杂、严重、临床表现不典型，造成诊断和治疗 困难，延长住院时间。2. 伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，治疗 和住院时间变异。3. 出现影响本病治疗效果的并发症，治疗效果不佳，延 长住院时间。二、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（ICD-10 : D35.0，M8700/0;M8693/1）患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期：年 月曰 出院日期

22、：年 月曰标准住院日：W 28天时间住院第1天住院第2-7天住院第2-4周询问病史及体格检查上级医师查房手术前药物准备及评价药主完成病历书写完成第一天所开检查物准备效果要完善检查及评价检查结果外科及相关科室会诊，制诊上级医师查房与病情评估定肿瘤处理方案，明确转疗初步确定治疗方案科时间工完善术前检查作转科长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：内分泌护理常规内分泌护理常规内分泌护理常规 一级护理 一级护理二级护理重低盐饮食普食普食普食 “嗜铬细胞瘤/副神经节瘤常规 “嗜铬细胞瘤/副神 “嗜铬细胞瘤/副神经节占八、治疗”（参见相关治疗须知）经节瘤常规治疗”（参瘤常规治疗”（参见相关治 24小时动态血压监测见

23、相关治疗须知）疗须知）医临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规+潜药物准备2周及4周时检嘱血查肝肾功能、电解质、血气分析及体重肿瘤标志物血糖（谱）血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定，激发试验和/或抑制试验胸片、心电图、动态血压、超声心动图、腹部超声、肾上腺 CT或MRI嗜铬细胞瘤/副神经节瘤定性检查、定位检查及并发症的相关检查（必要时） 24小时尿儿茶酚胺血压监测超声心动（必要时）血常规尿常规入院宣教护理评估高血压及体位性低血高血压及体位性低血压护主要正确执行医嘱压护理理护理正确执行医嘱正确执行医嘱工作完成转科病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1 .1 .1 .记录2 .2 .

24、2 .护士签名医师签名库欣综合征临床路径（2009年版） 一、库欣综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为库欣综合征（ICD-10 : E24），入院行定性、 定位诊断。（二）诊断依据。根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），临床技术操作规 范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军医 出版社，2009年）1临床表现：向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、水牛背、 咼血压等。2血尿皮质激素水平增高和/或昼夜节律消失。3. 小剂量地塞米松抑制试验不能抑制。4. 影像学检查提示。（三）选择治疗方案的依据。根据临床治疗指南-内分泌及代谢

25、性疾病分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）,临床技术操作规 范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军医 出版社，2009年）1. 经蝶垂体手术：适用于临床诊断库欣病的患者。2. 肾上腺占位切除手术：适用于临床诊断肾上腺病变包 括腺瘤、腺癌、结节性增生的患者。3. 异位ACTH综合征原发病灶手术：适用于临床诊断异 位ACTH综合征，且有疑诊病灶的患者。4. 肾上腺全切术或大部分切除术：适用于临床诊断ACTH依赖性库欣综合征且无法明确病因的患者，切除肾上 腺可缓解患者的临床症状，为继续随诊寻找病灶争取宝贵时 间。（四）标准住院日为w 20天。（五）进入路径标准。1. 第

26、一诊断必须符合 ICD-10 : E24库欣综合征疾病编 码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六) 住院期间定性检查和定位检查w 20天。1. 必需的检查项目：(1) 血常规、尿常规、大便常规；(2 )肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能、肿瘤标志 物、糖耐量检查及胰岛素释放试验；(3) 胸片、心电图、腹部超声、超声心动图；(4) 垂体、肾上腺CT或MRI。2. 定位检查：鞍区 MRI (平扫+动态增强)、双肾上腺 CT (平扫+增强+三维重建)、胸部或其他部位 CT检查(必 要时)。3. 根据患者病情可选择的检查

27、项目：(1 )血气分析、肺功能；(2 )血ACTH (2-3次)；联合小剂量及大剂量地塞米 松抑制试验；血皮质醇昼夜节律测定、24小时尿游离皮质醇 测定及过夜地塞米松抑制试验。4. 若病因仍不明确，根据病情可选择:（1 ）岩下静脉取血、奥曲肽扫描、PET扫描（必要时）；（2）必要时进行有关并发症的检查：骨密度测定等；（3）除外MEN的检查：甲状旁腺激素（PTH ）、降钙 素、胃泌素及垂体其他相关激素的检查；（4）垂体-肾上腺轴其他激素的术前评估：生长激素、 甲状腺功能、性激素、醛固酮、肾素、儿茶酚胺类激素（必 要时）。（七）选择用药。继续使用患者既往基础用药，并根据患者的个体情况予 以降压、控

28、制血糖、补钾、控制感染、营养支持等治疗。（八）出院（转科）标准。1. 症状减轻、好转。2. 满足手术条件。3. 没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（九）变异及原因分析。1. 有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关的诊断 和治疗，导致住院时间延长、住院费用增加。2. 不能耐受手术的患者，可能需要病灶的放疗和/或化疗，导致住院时间延长、住院费用增加。3. 若出现化验结果和临床情况不符合时，需重复检查， 导致住院时间延长、住院费用增加。4. 若合并MEN，则根据受累腺体的情况决定手术治疗的先后顺序，导致住院时间延长、住院费用增加。、库欣综合征临床路径表单患者姓名:性别： 年龄:门诊号：住院号

29、：适用对象：第一诊断为库欣综合征(ICD-10 : E24)拟明确定性、定位诊断住院日期：_年_月日出院日期：_年_月_日 标准住院日：W 20天时间住院第1天住院第2-20天住院第20天 上级医师杳房询问病史及体格检查准备转科行手术 完成定性、功能、病因及定位完成病历书写诊断的各项检查向患者及家属交代病情主完成相关并发症的检查完善检查根据检查结果分析，确定诊断(1)根据疾病性质及病灶部位要若病因仍不明确：上级医师查房决定转科诊行岩下静脉取血测定 ACTH、诊奥曲肽扫描、骨密度测定、PET(2)若病因仍不明确考虑转泌疗扫描(必要时)行除外MEN的检查：PTH、尿外科手术切除肾上腺缓工降钙素、胃

30、泌素及垂体其他相关激素等的检杳(必要时)解病情，为患者争取时间作 垂体-肾上腺轴其他激素的术继续寻找病灶前评估(必要时)完成相关科室会诊术后复查垂体-肾上腺轴激完成病程记录、上级医师查房 记录等病历书写素水平若有肾上腺皮质功能低减予糖皮质激素替代治疗出院后嘱患者定期复查长期医嘱：内分泌科护理常规长期医嘱：长期医嘱：二级护理患者既往基础用药继续患者的基础用药饮食临时医嘱：并根据患者的个体情况予以降临时医嘱：重血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、糖耐量 检查及胰岛素释放试验、 血压、控制血糖、补钾、控制感转科手术若有肾上腺皮质功能低染、宫养支持等治疗脂、凝血功能、肿瘤标志物占八、胸片、心电

31、图、腹部超声、临时医嘱：减，进行激素替代治疗，超声心动图，垂体、肾上腺CT 或 MRI血ACTH测定、地塞米松抑制逐渐减量。医血气分析、肺功能（视情况 而定）试验、皮质醇节律测定、尿游安排患者出院，并嘱咐患离皮质醇测定等（视情况而定）者定期复查嘱鞍区MRI、 双肾上腺CT、胸部或其他部位 CT （必要时）相关并发症的检查（必要时）若病因仍不明确则行相关检查主要介绍病房环境、设施和设备宣教、指导患者控制饮食、预观察患者病情变化护理入院护理评估防跌倒、感染等意外工作病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异记录1.2 .1.2.1.2.护士签名医师签名Graves病临床路径（2009年版）

32、一、Graves病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症）（ICD-10 : E05.0）（二）诊断依据。根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军 医出版社，2009年），中国甲状腺疾病诊治指南（中华医学会内分泌学会，2008年）1. 临床表现：有甲状腺毒症。2. 体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震 颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。3. 实验室检查：血清游离甲状腺激素（ FT4和FT3 ）水

33、平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH ）水平降低，血清促甲 状腺素受体抗体（TS-Ab）阳性，和/或摄131 I率升高。（三）选择治疗方案的依据。根据临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军 医出版社，2009年），中国甲状腺疾病诊治指南（中华医学会内分泌学会，2008年）1. 抗甲状腺药物治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度 肿大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、 肾疾病不能耐受手术者均宜米用药物治疗。2. 甲状腺手术：手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。

34、3同位素131 I治疗：妊娠和哺乳期妇女禁忌。（四）临床路径标准住院日为w 20天（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10 : E05.0 Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症 ）疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2 ）肝肾功能、电解质、血糖、血沉；（3）血清 TT4、TT3、FT4、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb ；（4）131 I摄取率；（5）胸片、心电图、甲状腺 B超。2.

35、酌情行并发症的相关检查。（七）选择用药。1. 抗甲状腺药物：甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧 嘧啶。2. 放射性碘治疗。（八）出院标准。1. 症状好转，病情改善。2甲功（主要是 FT4、FT3）好转。3. 治疗方法选择明确。（九）变异及原因分析。1. 病情复杂、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难， 导致住院时间延长、住院费用增加。2. 出现甲亢危象者，导致住院时间延长、住院费用增加。3. 出现影响本病治疗效果的甲亢并发症，治疗效果不佳，导致住院时间延长、住院费用增加。4. 伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致 住院时间延长、住院费用增加。5. 服用抗甲状腺药物后出现不良反应，导致住院

36、时间延 长、住院费用增加。二、Graves病临床路径表单适用对象：第一诊断为 Graves病(ICD-10 : E05.0 )患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰标准住院日：w 20天时间住院第1天住院第2-10天住院第11-20天(出院日)主询问病史及体格检查上级医师查房上级医师查房，明确是否要完成病历书写明确诊断出院诊完善检查完成必要的相关科室会诊完成出院记录、病案首页、疗上级医师查房与病情评估复查相关异常检查出院证明书等工初步确定治疗方案注意病情变化向患者交代出院后的注意作调整治疗事项长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：内科护理常规

37、内科护理常规出院带药重二级护理二级护理门诊随访忌碘饮食忌碘饮食占八、 B受体阻滞剂 B受体阻滞剂 抗甲状腺药物的选用 抗甲状腺药物的选用医并发症和合并症用药并发症和合并症用药临时医嘱：临时医嘱：嘱 血常规、尿常规、大便常规根据病情补充相关检测 肝肾功能、电解质、血糖、血沉根据病情补充相关治疗 TT4、TT3、FT4、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb口 1311摄取率甲状腺B超、胸片、心电图酌情行并发症的相关检查主要介绍病房环境、设施和设备病情观察指导患者办理出院手续护理入院护理评估观察治疗反应工作病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1 .1 .1 .记录2 .2.

38、2 .护士签名医师签名抄送：国家中医药管理局，总后卫生部，卫生部有关直属单位，有 关大学医院管理部门，中华医学会，中国医院协会、中国医 师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。卫生部办公厅2009年10月26日印发医政发201149号文件附件垂体催乳素瘤临床路径（2011年版）一、垂体催乳素瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为垂体催乳素瘤（ICD -10 : D35.2 M82710/0 ）。（二）诊断依据。根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版社，1999 年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD 主编，Harco

39、urt Publishers Limited,1998 年，第九版）和临床诊疗指南-内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1. 性腺功能减退和泌乳：女性表现为月经紊乱或闭经，男性表现为性功能低减。部分患者可合并泌乳或触发泌乳。2. 垂体腺瘤压迫周围组织的临床表现：如头疼、视野缺损；部分患者合并其他垂体功能减低的临床表现。3. 血清学测定催乳素水平显著升咼。4. 鞍区MRI提示垂体有占位性病变。5. 除外其他垂体疾病以及原发性甲状腺功能减退症、生理性、药理性催乳素水平的升高。（三）选择治疗方案的依据。根据协和内分泌代谢学（史轶蘩主编，科学出版社，1999 年，第一版）、Williams

40、 textbook of endocrinology（Wilson JD 主编，Harcourt Publishers Limited,1998 年，第九版）和临床诊疗指南-内分泌学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1. 药物治疗：溴隐亭为首选药物。溴隐亭治疗适用于：对溴隐亭敏感、无不可耐受及不良 反应的患者。对溴隐亭不耐受或治疗效果不佳者可选用其他多巴胺受体激动剂。不适用药物治疗情况：肝肾功能异常、对药物治疗不敏感或不能耐受其副作用。2. 手术治疗：大腺瘤及出现肿瘤压迫症状、各种原因不能 坚持药物治疗以及药物治疗效果不佳者。3. 放疗或伽马刀治疗：不作为一线治疗。适用于不能耐受药物及手

41、术治疗或手术后辅助治疗患者。（四）标准住院日为 10 -14天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD -10 : D35.2 M82710/0 垂体 催乳素瘤疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2 ）肝肾功能、血糖、血脂和电解质；（3）X线胸片、心电图、腹部超声、乳腺及妇科超声（女性）；（4）视力、视野检测;（5）鞍区MRI :平扫+增强（对于微腺瘤应该做动态 增强）；（6）PRL （休息状态下）至少两次。若 PR

42、L水平明显 升高，做溴隐亭敏感试验，以选择确定药物治疗的有效性；（7） 垂体前叶功能检查：GH、IGF-1、甲状腺功能、 性腺功能、肾上腺皮质功能等，必要时行相关的兴奋或抑制 试验。2. 根据患者病情可选择的检查项目：（1）有多饮和多尿的症状时行垂体后叶功能检查；（2）女性患者监测基础体温。（七）药物选择。1多巴胺激动剂：溴隐亭等。2. 垂体前叶功能低减者补充相应激素。3. 垂体后叶素：根据是否存在中枢性尿崩症合理用药， 如醋酸去氨加压素或鞣酸加压素等。（八）出院标准1. 一般情况良好。2. 采用药物治疗者可服药后门诊治疗。3. 采用手术治疗转相关科室手术。4. 采用放疗或伽玛刀辅助治疗的患者

43、转放疗科。(九) 变异及原因分析。垂体生长激素/催乳素混合瘤、多发内分泌腺瘤病(MEN )和McCune -Mbright 综合征患者不适用该路径。、垂体催乳素瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为垂体催乳素腺瘤(ICD -10 : D35.2 M82710/0 )患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年月日 出院日期： 年_月 _日标准住院日 10 -4天日期住院第1天住院第2天询问病史及体格检查上级医师查房完成病历书写完善入院检查项目完善辅助检查进行必要的相关科室会诊主医师查房，初步确定治疗方案住院医师完成上级医帅查房记录等病历书要向患者及其家属告知病情及诊治方案，写诊签

44、署相关知情同意书疗完成首次病程记录等病历书与工必要时上级医师查房， 明确诊断，指导作治疗完成医师查房记录必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果长期医嘱：长期医嘱：内分泌病护理常规 一 /二/三级护理 一 /二/三级护理饮食饮食用药依据病情下达用药依据病情下达重临时医嘱：占八、临时医嘱：补充必要检查医血常规、尿常规、大便常规其他医嘱嘱肝肾功能、血糖、血脂、电解质垂体前叶及后叶功能检查 X线胸片、心电图、超声、垂体MRI（平扫+增强）视力视野检查介绍病房环境、设施和设备宣教（内分泌病知识）主要入院护理评估观察病情变化护理严密观察患者病情变化按时评估病情，相应护理到位工作病情无 有，原因：无

45、有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名日期住院第3-7天住院第8-12天住院第13-14天（出院日）三级医师查房三级医师查房，注意病情变化上级医师查房，确定有无并主根据检查结果制定住院医师完成病历书写发症情况，明确是否出院要治疗方案观察服用药物后副反应及催乳完成出院记录、病案首页、诊素变化出院证明书等疗不能耐受药物治疗的患者转脑向患者交代出院后的注意工外科或放疗科事项，如：返院复诊的时间、作地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱： 一 /二/三级护理 一 /二/三级护理出院带药重饮食饮食定期门诊随访占八、用药依据病情下达用药依据病情下达监测血常规、肝肾功能、催医临时医嘱：临时医嘱：乳素、垂体激素监测嘱复查异常化验复查异常化验依据病情需要下达依据病情需要下达观察患者病情变化观察患者情况出院带药服用指导主要心理与生活护理心理与生活护理特殊护理指导护理指导患者生活护理交待常见的药物不良反应，工作嘱其定期门诊复诊病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名原发性骨质疏松症临床路径（2011年版）一、原发性骨质疏松症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性骨质疏松症（ICD -10 : M80 -M81）（二）