急性肺栓塞诊治

1、急性肺栓塞诊治急性肺栓塞诊治发病概况发病概况 国外发病率高国外发病率高 美国：每年约美国：每年约 70 70 万人患肺栓塞。万人患肺栓塞。 法国：年发病数法国：年发病数 10 10万万 英国：住院英国：住院PTE 6.5PTE 6.5万万/ /年年 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 10 1515，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位肺栓塞位居第三位. .流行病学流行病学u肺血栓栓塞是常见病肺血栓栓塞是常见病uPTEPTE的特点是四高：的特点是四高： 高发病率，高发病率，AMIAMI的的1/31

2、/31/21/2 高误、漏诊率，高误、漏诊率，70% 70% 90%90% 高死亡率，高死亡率，20% 20% 30%30% 高致残率高致残率u误诊原因误诊原因认识不足、诊断技术应用不当认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊漏、误诊基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary throm

3、boembolism, PTE):是指来是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。碍的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。鉴别。基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonary infarctio

4、n,PI): 是指肺栓塞发生后引起是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺组织出血或坏死。u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为统称为VTE.静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易患

5、因素（强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性

6、肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程 PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。 510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛

7、 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11% 体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9% D-D二聚体 超声 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描 肺动脉造影肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法 D二聚体 敏感性95，特异性40 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（100bpm 1.5DVT临床症状 3诊断其他疾病的可能性小于PE 3（二）（二）对高度疑诊病例进一步明确诊断（确诊）对高

8、度疑诊病例进一步明确诊断（确诊） 1 1螺旋螺旋CTCT 2 2放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /血流灌注扫描血流灌注扫描 3 3磁共振显像（磁共振显像（MRIMRI） 4 4肺动脉造影肺动脉造影 （4 4项中，其中项中，其中1 1项阳性即可明确诊断）项阳性即可明确诊断）急性肺栓塞危险分层急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现 右心室功能不全右心室功能不全 心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+ a a 溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治疗住院治疗 + 低

9、危低危 (1%) 早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗 非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。情况。 急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：

10、低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。（三）寻找三）寻找PTEPTE的成因和危险因素的成因和危险因素 1 1、深静脉血栓超声、深静脉血栓超声2 2、寻找诱发因素、寻找诱发因素诊断措施的具体推荐意见诊断措施的具体推荐意见 根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对不同的检测结果做出诊断。方法，针对不同的检测结果做出诊断。 可疑的高危可疑的高危PEPE 推荐急诊推荐急诊CTCT或床边心脏彩超进行诊断（或床边心脏彩

11、超进行诊断（1C1C） 可疑的非高危可疑的非高危PEPE 应根据临床可能性选择诊断策略（应根据临床可能性选择诊断策略（1A1A） 推荐在急诊科采用高敏的方法急查推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-DD-D二聚体；尽量减二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（少影像学和放射线检查（1A1A） 可以考虑行下肢静脉加压超声寻找可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVTDVT，如果结果是阳，如果结果是阳性，可避免进一步的影像学检查（性，可避免进一步的影像学检查（IIb-BIIb-B） 不推荐行心脏超声进行诊断（不推荐行心脏超声进行诊断（IIICIIIC） 当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑当临床评价和

12、非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影行肺动脉造影 （IIa-CIIa-C） 临床可能性不同诊断标准不同临床可能性不同诊断标准不同 （1B1B）肺血栓栓塞症治疗肺血栓栓塞症治疗 治疗原则治疗原则 一、渡过危急期 二、消除血栓(深静脉血栓和肺栓塞) 三、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 四、防止再发。PE治疗治疗 一般处理一般处理 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 溶栓治疗溶栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器静脉滤器仅用于有溶栓绝对仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败禁忌症或溶栓失败的高危的高危PE患者患者PE治疗

13、：一般处理治疗：一般处理 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛胸痛者予以止痛 呼吸支持呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰右心衰 避

14、免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血大出血PE治疗：呼吸循环支持治疗治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持循环支持 右心功能不全，心排血量降低右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B(IIa-B） 血压下降者，可使用其他血管加压药物，血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素如间羟胺或肾上腺素 （1C)1C)； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液

15、体负荷量控制在不建议使用，液体负荷量控制在500ml500ml内。内。（IIIB)IIIB)PE治疗：呼吸循环支持治疗治疗：呼吸循环支持治疗PE治疗：溶栓治疗治疗：溶栓治疗溶栓建议溶栓建议u心源性休克及心源性休克及/ /或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)(1A)u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)(IIb-C)u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。u对非高危对非高危( (中危、低危）

16、患者不推荐常规溶栓治疗。中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)(IIb-B) 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。u低危患者不推荐溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB)(IIIB)溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2 2周以周以内，症状出现内，症状出现4848小时内溶栓获益最大，溶栓治疗小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。开始越早，疗效越好。经导管肺动脉内局部注入经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势

17、。因此未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险溶栓药物与用法：溶栓药物与用法： 1.1.尿激酶尿激酶(UrokinaseUK)(UrokinaseUK)用法用法 2 2万万u/kg+0.9u/kg+0.9 N.S1OOmlN.S1OOml或或5 5GS100mlGS100ml中，中，2 2小时内滴完。小时内滴完。 2.2.链激酶链激酶(SK):25(SK):25万万IUIU，30min30min；后；后1010万万IU/hIU/h，连续，连续24h24h。 3.rtPA3.rtPA成人用成人用50100

18、 mg+0.9N50100 mg+0.9NS100mlS100ml或或5 5GSl00mlGSl00ml中，中，2 2小小时内滴完。时内滴完。急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证u 任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原因的脑卒中因的脑卒中u 6 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u 3 3周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、头部损伤头部损伤u 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u 已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u 6 6个月内短暂性脑缺血发个月内短暂性脑缺血发作作u 口服

19、抗凝药口服抗凝药u 妊娠或分娩妊娠或分娩1 1周内周内u不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u 难治性高血压难治性高血压( (收缩压收缩压180 mmHg)180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡u初始抗凝治疗初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少减少死亡及再发死亡及再发栓塞事件。栓塞事件。u长期抗凝治疗长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。及非致死性静脉血栓栓塞事件。P

20、E治疗：抗凝治疗治疗：抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。应开始抗凝治疗。(1C)(1C)u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A1A）u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A1A）PE抗凝治疗抗凝治疗1、溶栓结束后，、溶栓结束后，24小时测小时测APTT。2、当其恢复至正常对照值的、当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。倍时，给予抗凝治疗。3、根据活化的部分凝血活酶时间、根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量连用调整剂量连用510天。

21、天。 抗凝治疗时机抗凝治疗时机常用的抗凝药物常用的抗凝药物u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。静脉血栓。普通肝素普通肝素抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）

22、。被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。通肝素。普通肝素抗凝治疗方法普通肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51

23、.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。 根据根据APTTAPTT调整普通肝素用量的方案调整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kgIU/kg静脉推入静脉推入, , 随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.2 8035 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药 与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果肝素具有同样的

24、抗凝效果, ,且无需监测且无需监测APTTAPTT。低分子肝素抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（依诺肝素）（依诺肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重体重50 kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg (体重体重50100 kg)10 mg (体重体重100 kg)口服抗凝药抗凝治疗口服抗凝药抗

25、凝治疗 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，使用，华法林华法林/ /低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少4 45d5d，直直到到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u初始剂量初始剂量 3-5mg3-5mg，qdqd3-43-4天后开始测定天后开始测定INRINR，目标目标INR 2INR 2.0-3.0.0-3.0。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50

26、.55 5患者）发展成慢患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3 3个月。（个月。（1A1A）u

27、对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少6 6个月，个月，6 6个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（的患者建议长期抗凝治疗。（1A1A）u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A1A）u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C1C）可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负