神经内分泌肿瘤指南解读

1、神经内分泌肿瘤指南解读神经内分泌肿瘤指南解读2014安医大附三院安医大附三院童钟童钟a2概述概述o 胰腺神经内分泌肿瘤，约占原发性胰腺肿瘤的胰腺神经内分泌肿瘤，约占原发性胰腺肿瘤的3%。o 依据激素的分泌状态和病人的临床表现，分为依据激素的分泌状态和病人的临床表现，分为功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性能性pNENs 约占约占pNENs 的的75%85%，功能性功能性pNENs 约占约占20%。a3概述概述o 常见的功能性常见的功能性pNENs 包括胰岛素瘤和胃泌素包括胰岛素瘤和胃泌素瘤，胰岛素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多见瘤，胰岛素瘤一般位于

2、胰腺，而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺；其余的功能性于十二指肠或胰腺；其余的功能性pNENs 均均少见，统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤，少见，统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤，包括生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等。包括生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等。a4概述概述o 大部分大部分pNENs 是散发和无功能性的，多因肿是散发和无功能性的，多因肿瘤局部压迫症状或体检时发现，部分因肝脏及瘤局部压迫症状或体检时发现，部分因肝脏及其他部位的转移，进一步检查发现。其他部位的转移，进一步检查发现。o 功能性功能性pNENs 常表现为激素相关的症状，如常表现为激素相关的症状，如低血糖、多发性消化性

3、溃疡、腹泻等，临床上低血糖、多发性消化性溃疡、腹泻等，临床上通常较早发现。通常较早发现。a5分分 级级o pNENs 的分级按组织分化程度和细胞增殖活的分级按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级。性进行分级。a6分分 期期a7诊诊 断断定性诊断定性诊断o 穿刺活检是常用的手段。穿刺活检是常用的手段。o 常用的血清学指标有嗜铬粒蛋白常用的血清学指标有嗜铬粒蛋白A（CgA）和）和神经特异性烯酸化酶（神经特异性烯酸化酶（NSE），异常升高提示），异常升高提示有神经内分泌肿瘤的可能。有神经内分泌肿瘤的可能。o 功能性胰腺神经内分泌肿瘤，依据激素分泌的功能性胰腺神经内分泌肿瘤，依据激素分泌的相关症状和血清

4、激素的水平，可判断肿瘤的功相关症状和血清激素的水平，可判断肿瘤的功能状态，并指导对激素相关症状的对症治疗。能状态，并指导对激素相关症状的对症治疗。a8诊诊 断断定位诊断定位诊断o 对于胰腺神经内分泌肿瘤的手术治疗，定位诊对于胰腺神经内分泌肿瘤的手术治疗，定位诊断是关键步骤，除明确原发肿瘤的部位，同时断是关键步骤，除明确原发肿瘤的部位，同时评估肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。评估肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。a9诊诊 断断定位诊断定位诊断常用的手段有：常用的手段有：（1）胰腺增强）胰腺增强CT 和（或）和（或）MRI；（2）内镜超声检查；）内镜超声检查；（3）生长抑素受体显像和）生

5、长抑素受体显像和68Ga-PET-CT；（4）经皮经肝穿刺脾静脉分段取血；）经皮经肝穿刺脾静脉分段取血；（5）动脉造影；）动脉造影；（6）术中超声。）术中超声。a10手术治疗手术治疗o 手术是手术是pNENs的主要治疗手段，也是目前惟的主要治疗手段，也是目前惟一可能治愈一可能治愈pNENs的方法，手术的目的是争的方法，手术的目的是争取取R0切除。切除。a11术前准备术前准备o 术前应检查血清术前应检查血清CgA和和NSE，血清，血清CgA水平水平的变化可反映肿瘤的转移、复发，对预后也重的变化可反映肿瘤的转移、复发，对预后也重要的预测价值；要的预测价值；NSE对对G3级肿瘤的随访有重级肿瘤的随访

6、有重要价值。要价值。a12术前准备术前准备o 对功能性对功能性pNENs 病人，术前应检测血清激素水平病人，术前应检测血清激素水平，便于术后对照。并尽可能控制激素过量分泌引起，便于术后对照。并尽可能控制激素过量分泌引起的症状，如胰岛素瘤导致低血糖；质子泵抑制剂控的症状，如胰岛素瘤导致低血糖；质子泵抑制剂控制胃泌素瘤的腹泻和溃疡出血；生长抑素控制血管制胃泌素瘤的腹泻和溃疡出血；生长抑素控制血管活性肠肽瘤（活性肠肽瘤（VIP 瘤）的腹泻和水电解质失衡；瘤）的腹泻和水电解质失衡；胰高糖素瘤病人容易形成血栓，可采用小分子质量胰高糖素瘤病人容易形成血栓，可采用小分子质量肝素抗凝。合并类癌综合征的病人在麻

7、醉前需静脉肝素抗凝。合并类癌综合征的病人在麻醉前需静脉输注短效生长抑素，防止出现类癌危象。输注短效生长抑素，防止出现类癌危象。a13局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手术方式手术方式o 胰岛素瘤和直径胰岛素瘤和直径2 cm 的无功能性的无功能性pNENs，可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。o 直径直径2 cm 或有恶性倾向的或有恶性倾向的pNENs，无论是，无论是否有功能，均建议行手术切除，必要时可包括否有功能，均建议行手术切除，必要时可包括相邻器官并清扫区域淋巴结。相邻器官并清扫区域淋巴结。a14局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手术方式手术

8、方式o 对于可切除的局部复发病灶、孤立的远处转移对于可切除的局部复发病灶、孤立的远处转移灶，或初始不可切除的灶，或初始不可切除的pNENs，经综合治疗，经综合治疗后转化为可切除的病灶时，如果病人一般状况后转化为可切除的病灶时，如果病人一般状况允许，应考虑行手术切除。允许，应考虑行手术切除。a15局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手术方式手术方式o 直径直径90%的病灶，含转移的病灶，含转移灶）可减少激素分泌量，有助于通过药物控制灶）可减少激素分泌量，有助于通过药物控制激素相关症状，减少药物的剂量和治疗相关不激素相关症状，减少药物的剂量和治疗相关不良反应。减瘤术时应尽可能保留正常的组织

9、和良反应。减瘤术时应尽可能保留正常的组织和脏器。脏器。a19肝转移治疗肝转移治疗o 按照按照ENET的分类，的分类，NEN肝转移分三型：转移肝转移分三型：转移灶局限于一侧肝脏，可安全手术切除为灶局限于一侧肝脏，可安全手术切除为型；型；转移灶分布在肝脏两侧，但有希望安全切除，转移灶分布在肝脏两侧，但有希望安全切除，为为型；转移灶广泛分布在肝脏，是型；转移灶广泛分布在肝脏，是型。型。a20肝转移治疗肝转移治疗o 对对型肝转移患者，只要无手术禁忌，国内外型肝转移患者，只要无手术禁忌，国内外均建议手术治疗；均建议手术治疗；o 对对型肝转移患者可供选择的治疗方法和组合型肝转移患者可供选择的治疗方法和组合

10、较多；较多；a21肝转移治疗肝转移治疗o 对无法切除的对无法切除的型肝转移，一般以依维莫司和型肝转移，一般以依维莫司和舒尼替尼为代表的分子靶向治疗（适用于舒尼替尼为代表的分子靶向治疗（适用于G1级级和和G2级的患者、化疗（适用于级的患者、化疗（适用于G3级和肿瘤进级和肿瘤进展的患者）和介入治疗为主。展的患者）和介入治疗为主。a22转移性转移性pNENs 的药物治疗的药物治疗o 生长抑素类药物生长抑素类药物 治疗治疗pNENs 的客观有效率的客观有效率10%，但疾病控制率可达，但疾病控制率可达50%60%。大量回顾性研究及随机的前瞻性研究表明，生大量回顾性研究及随机的前瞻性研究表明，生长抑素类药

11、物可用于进展缓慢的长抑素类药物可用于进展缓慢的pNENs（G1/G2）和生长抑素受体阳性的）和生长抑素受体阳性的pNEC（G3）的治疗，且副反应较小。）的治疗，且副反应较小。a23转移性转移性pNENs 的药物治疗的药物治疗o 分子靶向药物分子靶向药物 前瞻性临床研究表明，舒尼替前瞻性临床研究表明，舒尼替尼和依维莫司对晚期和转移性尼和依维莫司对晚期和转移性pNENs 具有较具有较好的疗效及耐受性。舒尼替尼是多靶点酪氨酸好的疗效及耐受性。舒尼替尼是多靶点酪氨酸激酶抑制剂；依维莫司是口服的激酶抑制剂；依维莫司是口服的mTOR 抑制抑制剂，二药均可显著延长剂，二药均可显著延长pNENs 的无肿瘤进展

12、的无肿瘤进展生存期。生存期。a24转移性转移性pNENs 的药物治疗的药物治疗o 化疗化疗 链脲霉素联合链脲霉素联合5 氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（5-FU）和（）和（或）表阿霉素治疗或）表阿霉素治疗G1/G2 pNENs 的证据最的证据最为充分，客观有效率为为充分，客观有效率为35%40%。a25术后辅助治疗术后辅助治疗o R0/R1切除术后，目前尚无高质量的循征医切除术后，目前尚无高质量的循征医学证据支持长效生长抑素、化疗或分子靶向药学证据支持长效生长抑素、化疗或分子靶向药物等辅助治疗能使物等辅助治疗能使pNENs病人获益，故不推病人获益，故不推荐对行根治术后的荐对行根治术后的G1/G2病人常规给

13、予辅助病人常规给予辅助性药物治疗；性药物治疗；a26术后辅助治疗术后辅助治疗o 对有肿瘤复发高危因素的，如淋巴结转移、血管对有肿瘤复发高危因素的，如淋巴结转移、血管内癌栓，切缘阳性者，可考虑开展辅助治疗。内癌栓，切缘阳性者，可考虑开展辅助治疗。o 对于根治术后病理检查报告为对于根治术后病理检查报告为G3病人，可按照病人，可按照导管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和（或）导管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和（或）局部治疗。局部治疗。a27术后辅助治疗术后辅助治疗o 对初始合并转移的对初始合并转移的pNENs，如转移灶和原发灶，如转移灶和原发灶均获得均获得R0切除，因复发率高，建议术后辅助治切除，因复发率高，建议术后辅助治疗预防复发。但目前没有成熟的方案，可开展前疗预防复发。但目前没有成熟的方案，可开展前瞻性临床研究。瞻性临床研究。a28术后随访术后随访o 行根治性切除术后的病人，建议每行根治性切除术后的病人，建议每612个月随访个月随访1次，随访次，随访10年，若出现症状随时复查。年，若出现症状随时复查。o 对于未行手术切除的低危病人，第对于未行手术切除的低危病人，第1年应每年应每3个月随个月随访访1次，以后每半年随访次，以后每半年随访1次，至少次，至少3年，之后每年年，之后每年1次。次。o 有远处转移的病人，应每有远处转移的病人，应每36