重症监测治疗讲课

1、 上海第二医科大学新华医院上海第二医科大学新华医院麻醉科麻醉科重症监测治疗重症监测治疗韩玲韩玲上海交通大学附属新华医院麻醉科上海交通大学附属新华医院麻醉科重症监测治疗室重症监测治疗室（intensive care unit,ICU)重症监测治疗室重症监测治疗室（Intensive Care Unit,ICU)特点特点 疑难危重病人疑难危重病人 医生专业，技术好医生专业，技术好 监测细致监测细致 治疗积极治疗积极 护理水平高护理水平高 工作效率高工作效率高 ICUSICU CICU RICU NICU专业专业化化人员设制人员设制 主任主任,各级医师各级医师 1床位床位-34名护士名护士 分工明确

2、分工明确ICU病人病情评估病人病情评估急性生理功能和慢性健康状态评估急性生理功能和慢性健康状态评估（APACHE）（acute physiology and chronic health evaluation) 1985 APACHE 积分积分 0-71 1991 0-299呼吸功能监测呼吸功能监测monitoring of respiratory function观察观察 : 频率频率 节律节律 形式形式 幅度幅度 口唇口唇 皮肤颜色皮肤颜色 一一. 通气功能通气功能：肺容量测定：肺容量测定： 反映反映静态静态通气功能通气功能 VT IRV ERV RV FRC VC TLC 残气量残气量/

3、肺总量肺总量肺通气量测定：反映肺通气量测定：反映动态动态通气功能通气功能 VE MVV FEV1.0% VD/VT二二. 弥散功能弥散功能：DLCO 3.3-4.1ml/(s.kpa)三三. 呼吸肌功能：呼吸肌功能： 最大吸气压最大吸气压(MIP ) 最大呼气压最大呼气压(MEP) 最大跨膈压最大跨膈压(Pdi)四四. 呼吸力学监测：呼吸力学监测：气道压气道压 气道阻力气道阻力 胸胸 肺顺应性肺顺应性 呼吸功呼吸功五五. 换气功能监测：换气功能监测： 通气通气/ /血流（血流（V/QV/Q）比例比例 A-aDO A-aDO2 2 氧合指数氧合指数 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 30

4、0mmHg ALI 300mmHg ALI 200mmHg ARDS 200mmHg ARDS Qs/Qt Qs/Qt 肺内分流率肺内分流率六六.血液气体监测血液气体监测 1. 1.PaOPaO2 2 10.64-13.3 kpa 反映机体氧合功能反映机体氧合功能 2.2.SpOSpO2 2监测：监测：脉搏血氧饱和仪脉搏血氧饱和仪( (pulse pulse oximetryoximetry) )根据根据 血红蛋白的光吸收特性设计血红蛋白的光吸收特性设计无创，经皮连续测定脉搏和氧饱和度无创，经皮连续测定脉搏和氧饱和度应用方便，数据可靠，早期发现低氧血症应用方便，数据可靠，早期发现低氧血症 脉搏

5、血氧饱和仪脉搏血氧饱和仪( (pulse pulse oximetryoximetry) )NPONPO只测定只测定HbOHbO2 2和和RHbRHb二种二种Hb Hb 称为功能性血氧饱和度称为功能性血氧饱和度 HbO HbO2 2 SaO SaO2 2 = = 100100 HbOHbO2 2+ +RHbRHbNPONPO测得的氧饱和度称测得的氧饱和度称SpOSpO2 2，以便与抽以便与抽动脉血动脉血的氧饱和度的氧饱和度SaOSaO2 2区别区别SaO2 与与PaO2的关系的关系SaOSaO2 2 与与PaOPaO2 2呈呈S S形曲线（氧离曲线）形曲线（氧离曲线）SaO2(%) 50 60

6、 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99PaO2(mmHg) 27 31 37 44 57 60 63 66 69 74 81 92 110 159 PaO2 70mmHg， SaO2 已达到已达到94以上以上PaO2 100mmHg， SaO2 不随不随 PaO2 升高而升高升高而升高SpO2 与与 PaO2 有良好相关性有良好相关性（0.840.99) 呼吸空气时，呼吸空气时， 成人成人 SpO2 = 95 97， 新生儿新生儿 SpO2 = 91 94 SpO2 96，（，（ PaO2 80mmHg），），病人安全病人安全 SpO2 95，（，（ PaO2

7、 35死腔量死腔量/潮气量潮气量(VD/VT) 0.25-0.40 0.60二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO2,mmHg) 35-45 55氧分压氧分压(PaO2,mmHg) 80-100 20肺活量（肺活量（VC,ml/kg) 65-75 15最大吸气力（最大吸气力（MIF,cmH2O) 75-100 2kpa(15mmHg)肺充血肺充血 2.4-2.6kpa(18-20mmHg)肺高度充血肺高度充血 2.93kpa(22mmHg)肺泡水肿肺泡水肿1. PAWP可用于评价左心室前负荷可用于评价左心室前负荷正常情况下如无二尖瓣病变肺静脉压正常情况下如无二尖瓣病变肺静脉压左心房压左心房压左心室

8、舒张末压左心室舒张末压2. 心排血量测定心排血量测定3. 混合静脉血（肺动脉血）的氧饱和度混合静脉血（肺动脉血）的氧饱和度Svo2肺动脉压监测肺动脉压监测Swan-Ganz漂浮导管漂浮导管PCWP PCWP 正常值正常值 0.67-2.0 0.67-2.0kPakPa PCWP 2.67-3.2kPa PCWP 2.67-3.2kPa 左心功能不全左心功能不全PCWPPCWP与肺水肿发生的关系与肺水肿发生的关系PCWP 2.42-2.67kPa PCWP 2.42-2.67kPa 肺开始充血肺开始充血 2.8-3.3kPa 2.8-3.3kPa 肺轻中度充血肺轻中度充血 3.47-4.0kPa

9、 3.47-4.0kPa 肺中重度充血肺中重度充血 4kPa 4kPa 肺水肿肺水肿禁忌症禁忌症 二尖瓣或肺动脉瓣狭窄，右房或右室肿瘤，法洛四联症二尖瓣或肺动脉瓣狭窄，右房或右室肿瘤，法洛四联症肾功能监测肾功能监测肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小球滤过率肾小球滤过率( (GFR) 80-120ml/minGFR) 80-120ml/min 血尿素氮血尿素氮( (BUN) 2.9-7.5mmol/LBUN) 2.9-7.5mmol/L 血肌酐血肌酐( (Cr) 133mmol/LCr) 133mmol/L肾血流量测定肾血流量测定肾小管功能：尿比重测定肾小管功能：尿比重测定术中肾功能监测：尿量术中肾功能监测：尿量 少尿：少尿： 成人成人400400ml/24hml/24h或或1717ml/hml/h 儿童儿童0.80.8ml/kg/hml/kg/h出凝血功能监测出凝血功能监测血管性疾病血管性疾病 - -出血时间，毛细血管脆性试验出血时间，毛细血管脆性试验血小板疾病血小板疾病 - -记数，血小板黏附，聚集试验，血块退缩试验记数，血小板黏附，聚集试验，血块退缩试验凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病- -凝血功能：凝血时间，凝血功能：凝血时间，PTPT - -纤溶功能：纤