压疮护理ppt课件

1、压疮的护理压疮的护理1;压疮（压疮（Pressure Sore)定义：定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者患者 。2;压疮发生的内源性因素压疮发生的内源性因素4.年龄：老年人年龄：老年人 70岁的老年病人岁的老年病人5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人体温：发热病人7.7.精神心理因素精神心理因素 :神经压抑

2、、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。而诱发组织损伤。3;压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿4;分期 期期 期期 期期 期期 可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 不可分期不可分期5;期期 在骨隆突处，皮在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整限性红斑，但皮肤完整。期期 表皮和真皮缺失表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开色的擦伤，完整的或开放放/破裂的充血性水疱，破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。或者表浅的溃疡。临床

3、表现临床表现6;期期 全层伤口，失去全全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。可有潜行和见皮下组织。可有潜行和窦道窦道期期 全层伤口，失去全全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。常有潜行和窦道。临床表现临床表现7;可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色紫色或

4、褐红色不可分期不可分期 全层伤口，失去全层皮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖黑色）覆盖临床表现临床表现8;病案资料病案资料 姓名：周明辉姓名：周明辉 性别：男性别：男 年龄：年龄： 53 53岁岁 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 文化程度：中学文化程度：中学 过敏史：无过敏史：无 主诉：主诉：“ “ 右臀部软组织溃烂渗出右臀部软组织溃烂渗出10+10+天天”9;病案资料病案资料现病史：患者现病史：患者5+5+小时前外出劳作后突

5、发胸部小时前外出劳作后突发胸部大汗淋漓，全身无力站立不稳，伴恶心无呕大汗淋漓，全身无力站立不稳，伴恶心无呕吐。吐。既往史：高血压病史，糖尿病病史。既往史：高血压病史，糖尿病病史。现病史：患者于现病史：患者于1010天前出现右臀部皮肤发红，逐渐破溃，渗出，予伤天前出现右臀部皮肤发红，逐渐破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出后换药后病情无好转，院外自行护理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。患增加，患者症状反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。患者创面位于右臀部，创面大小为者创面位于右臀部，创面

6、大小为5 5* *6cm26cm2，深约，深约4cm4cm，创面内部分坏死的，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经2 2月月，于，于2013.9.242013.9.24日更换尿管。日更换尿管。患外伤手术室患外伤手术室10; 外伤手术史：外伤手术史： 2+ 2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫 既往病史：既往病史： 2+ 2+年外伤致胸年外伤致胸11,

7、1211,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大小便失禁病史，骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大小便失禁病史，5+5+月月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。前右臀部行褥疮皮瓣转移术。病案资料病案资料11;病案资料病案资料 查体：查体： T T37.237.2 P8 P86 6次次/ /分分 R2R20 0次次/ /分分 BP13BP134 4/8/88 8mmHg mmHg 面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。创面位于右臀，光反射灵敏，唇无发

8、绀，气管居中，心肺听诊无异常。创面位于右臀部，创面大小为部，创面大小为5 5* *6cm26cm2，深约，深约4cm4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已膜，患者自带尿管入院，保留导尿已2+2+月。月。 随机血糖：随机血糖：6.86.8mmol/Lmmol/L。12;1 1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查2 2、创面分泌

9、物细菌培养、创面分泌物细菌培养辅助检查辅助检查13;目前诊断目前诊断1 1、右臀部压疮；、右臀部压疮；2 2、截瘫；、截瘫；3 3、尿路感染？、尿路感染？抗炎、对症治疗；14;抗炎、对症治疗 哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h 加强抗炎 丹参川芎嗪注射液 改善微循环 小牛血清去蛋白注射液 营养微循环 地佐辛、科洛曲片缓解、解除疼痛患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转移术。治疗治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h15;护理程序护理程序护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价16;护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价 一、感染：与压疮发生有关一、感染：与压

10、疮发生有关炎症得到控制，不发生新的感染炎症得到控制，不发生新的感染* *遵医嘱用抗炎药遵医嘱用抗炎药* *加强伤口换药处理，严格无菌操作。加强伤口换药处理，严格无菌操作。* *保持床单元的整洁，勤更换。保持床单元的整洁，勤更换。炎症被控制炎症被控制17;护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价 二、二、皮肤皮肤完整性受损：与长期受压、大小便失禁有关关完整性受损：与长期受压、大小便失禁有关关压疮痊愈，没有新的压疮发生压疮痊愈，没有新的压疮发生* *要求做到六勤要求做到六勤* *定时翻身定时翻身, ,使用气垫床、减压垫，减轻受压部位的压力使用气垫床、减压垫，减轻受压部位的压

11、力* *避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮肤清洁卫生避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮肤清洁卫生, ,保持皮肤保持皮肤干燥，保护骨突部位干燥，保护骨突部位* *进局部血液循环进局部血液循环* *合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理供给增合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理供给增* *进营养的摄入进营养的摄入、积极治疗。、积极治疗。* *健康教育健康教育压疮愈合良好，无渗出压疮愈合良好，无渗出18;勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换19;护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价 三、三、疼痛：与脊髓损伤有关疼痛：与脊髓损伤有关缓解

12、病员的疼痛缓解病员的疼痛* *心理辅导心理辅导* *遵医嘱用止痛药遵医嘱用止痛药* *与神经性疼痛有关的健康教育与神经性疼痛有关的健康教育疼痛缓解疼痛缓解20;护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价 四、四、自理能力缺陷：与截瘫有关自理能力缺陷：与截瘫有关病人生活需求得到满足、不发生坠床、跌倒等安全事件。病人生活需求得到满足、不发生坠床、跌倒等安全事件。* *家属陪伴，加强巡视，协助日常生活，常用的生活用品放家属陪伴，加强巡视，协助日常生活，常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方。置在易于患者拿取的地方。* *讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。讲解防坠床跌倒知识、床栏保护

13、。病人基本需求得到满足，无不良事件发生。病人基本需求得到满足，无不良事件发生。21;护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关知识五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关知识了解压疮预防措施、治疗方案，配合手术了解压疮预防措施、治疗方案，配合手术* *加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树立压疮康复的信心加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树立压疮康复的信心* *向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗及护理措施，并说明压向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树立康疮是可以治疗和预防的，鼓励他

14、们与医护人员积极配合，树立康复的信心复的信心了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预防措施。了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预防措施。22;护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉血栓、术后出血六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉血栓、术后出血不发生感染、血栓不发生感染、血栓* *要求做到六勤要求做到六勤* *翻身拍背指导排痰翻身拍背指导排痰* *会阴护理会阴护理* *指导、鼓励患者活动，促进血液循环指导、鼓励患者活动，促进血液循环* *多饮水，冲洗尿道多饮水，冲洗尿道 无并发症发生无并发症发生23;护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标

15、护理目标效果评价效果评价七、排便异常七、排便异常 大小便失禁：与脊髓受损有关大小便失禁：与脊髓受损有关* *留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔2-32-3小时，让病人放一次小时，让病人放一次尿，让病人训练自己排便习惯。尿，让病人训练自己排便习惯。* *可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床清洁干燥。注意臀部清洗可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床清洁干燥。注意臀部清洗，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。* *保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可能地令病人感到舒适。保持皮肤清洁，

16、衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可能地令病人感到舒适。会阴处皮肤清洁干燥会阴处皮肤清洁干燥保持会阴部皮肤清洁保持会阴部皮肤清洁24;用药指导用药指导饮食指导饮食指导心理指导心理指导压疮的预防压疮的预防健康教育健康教育25;健康教育健康教育用药指导用药指导 1 1）遵医嘱合理服用止疼药。）遵医嘱合理服用止疼药。 2 2）告知药物用法、作用和不良反应）告知药物用法、作用和不良反应。 健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育26;健康教育健康教育心理指导心理指导 积极乐观的心态，家属及社会支持。积极乐观的心态，家属及社会支持。饮食饮食指导指导合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给，高蛋白、高热量、高维生素，高蛋白、高热量、高维生素矿物质饮食。矿物质饮食。 27;健康教育健康教育压疮的预防压疮的预防1 1、评估（压疮风险评估、评估（压疮风险评估(Braden)(Braden)、确定危险因素、确定危险因素2 2、皮肤护理、皮肤护理 每天检查皮肤请况，保持清洁干燥，当皮肤受到大小便污染时每天检查皮肤请况，保持清洁干燥，当皮肤受到大小便污染时及时清