冠心病上ppt 心血管疾病

1、动 脉 粥 样 硬 化及 冠 心 病 概 论蔡 晓 敏心血管内科 一个概念动脉粥样硬化 与 冠心病？动脉粥样硬化进展内皮功能失调初始病变脂纹粥样斑块前期粥样斑块纤维斑块复杂病变/破裂 动脉粥样硬化累及体循环的大、中型肌弹力动脉，即主动脉及其主要分支。310岁开始20岁开始40岁开始50岁开始缺血性卒中/TIA心绞痛心肌梗死心源性猝死外周动脉疾病动脉粥样硬化累及全身，危害巨大2006年中国慢性病报告脑血管疾病死亡人数：1,394,971冠状动脉疾病死亡人数：514,749CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339中国慢性病报告（200

2、6）数据来源：1991-2000 年全国疾病监测系统资料 动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14癌症癌症21%21%心血管疾病心血管疾病50%50%糖尿病糖尿病3 3%疟疾疟疾2%2%慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病11%11%结核病结核病8%8%中国每年有300万人死于CVD（占总死亡的45%）冠 状 动 脉冠 状 动 脉Stages of CHD发 病 机 制脂肪浸润学说血小板聚集和血栓形成学说平滑肌增殖学说损伤-反应学说临 床 表 现无症状期缺血期坏死期纤维化期主动脉粥样

3、硬化大多无特异症状，它可形成主动脉瘤，以腹主动脉最多见，其次在主动脉弓和降主动脉。辅 助 检 查血检：血脂血糖 EBCT或CTAMRIIVUS或OCT血管镜诊 断 和 鉴 别 诊 断早期诊断相当困难！管腔狭窄或闭塞引起靶器官损害时诊断容易。预 防 和 治 疗调脂药：他汀类（HMG-CoA）等抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂等对他汀类药物的高度评价 1996 年,Roberts WC教授高度评价“他汀是一类神奇的药物,其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病,对冠心病患者要充分应用这样药物。”美国心脏病学杂志前主编Roberts WC教授Ro

4、berts WC. The underused miracle drugs: the statin drugs are to artherosclerosi what penicillin was to infectious disease. Am J Cardiol, 1996, 78: 377-378.美誉为“降低胆固醇的青霉素”Penicillin for cholesterol由于抗生素的应用使人类平均寿命延长24岁! 由于他汀类药物的应用 使人类平均寿命延长9.8岁!冠 心 病 概 论两个概念冠心病 与 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的传统分型 与 新分型冠 心 病 的 概 念冠心病

5、（缺血性心脏病）冠状动脉粥样硬化性心脏病（95%-99%）冠状动脉痉挛炎症（风湿、梅毒、川崎病等）栓 塞创 伤先天畸形等两个概念冠心病 与 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的传统分型 与 新分型冠状动脉粥样硬化性心脏病传统分型缺血性心脏病隐匿型或无症状性冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病或心力衰竭猝死1979年WHO标准新 分 型根据心肌缺血的发生机制、发展速度后预后不同：冠心病慢性心肌缺血综合征隐匿性冠心病稳定型心绞痛缺血性心肌病急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛心肌梗死冠心病猝死急性冠脉综合征图谱ST Elevation ACS 1/4Non ST Elevation ACS3/4ECG

6、ST CK-MB Troponin CRP, IL-6, TNF a, PAI 1, NF-KB, CD40, COX-2ECG - ST StableAnginaUnstableAnginaNSTEMISTEMI病理生理基础相似：内膜损伤、血管痉挛、斑块破裂诱发血栓形成，导致冠脉严重狭窄甚至闭塞。血小板聚集纤维蛋白巨噬细胞组织因子血流稳 定 性 心 绞 痛Stable angina pectoris主要内容心绞痛的分型发病机制诊断和鉴别诊断治疗与预后心绞痛的临床分类心绞痛稳定型不稳定型变异型Braunwald 分类法：心绞痛的临床分类心绞痛劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛恶化

7、型劳力性心绞痛自发性心绞痛卧位型变异型中间综合征梗死后心绞痛混合性心绞痛WHO分类法：主要内容心绞痛的分型发病机制诊断和鉴别诊断治疗与预后稳定性心绞痛的发病机制供氧需氧劳力情绪激动饱餐受寒、快速心律失常等冠脉狭窄70%冠脉痉挛主要内容心绞痛的分型发病机制诊断和鉴别诊断治疗与预后冠心病的临床表现核心症状：心肌缺血性胸痛、心肌缺血等同症状和不典型表现体征胸痛的鉴别诊断一、心肌缺血的典型胸痛 部位：胸骨体上段或中段之后，手掌大小，可波及心前区，界限不清。常放射至左肩、左臂内侧达无名指及小指。或向上放射至颈、咽、下颌、牙齿、面颊，偶见于头部；下放射至上腹部。 性质：压榨样、紧缩感、窒息样，约占60%，

8、常伴焦虑、濒死感。很少为针刺样、刀割样。伴随症状：气短、出汗、恶心呕吐。 发作时，患者往往不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。一、心肌缺血的典型胸痛 诱因：体力活动或情绪激动，此外饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克也可诱发。 持续时间：心绞痛持续时间多为3-5分钟，很少超过15分钟，超过20分钟要考虑心肌梗死的可能。 缓解方式：一般停止诱发症状的活动后即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在3-5分钟内缓解。睡眠中发生的卧位心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。胸痛部位 Levine征：发作性胸痛时的手势二、心肌缺血的等同症状 超过50%患者在运动或情绪激动时出现心肌缺血症状

9、，包括典型症状，也包括胸闷不适、呼吸困难、气短、极度疲乏、出汗、头痛、头晕甚至晕厥，以及胃肠道胀气、嗳气、恶心、消化不良等。 如发作时同时记录到心肌缺血的心电图表现，则诊断更为明确，这种情况下，这些症状视为心肌缺血的等同症状。 如不伴心电图改变，但患者有其它血管床的动脉粥样硬化表现，如间歇性跛行、短暂脑缺血发作或脑卒中等，也要高度怀疑心肌缺血。SAP的加拿大心血管学会分级 I级一般体力活动不引起心绞痛，但可发生于费力或长时间用力后。II级体力活动轻度受限。心绞痛发生于怀中不行或上楼，餐后步行或上楼，或在寒冷、顶风逆行、情绪激动时。III级日常体力活动明显受限。IV级任何体力活动或休息时均可出现

10、心绞痛。冠心病的临床表现核心症状：心肌缺血性胸痛、心肌缺血等同症状和不典型表现体征胸痛的鉴别诊断体 征 体征可以正常。 发作期可闻及S4，为心室顺应性差而心房加强收缩所致，如S4伴随心绞痛出现和消失，则提示一过性心室顺应性降低，为心肌缺血的重要体征。 中心静脉压升高、肺罗音及S3奔马律提示心衰。 乳头肌缺血可闻及二尖瓣关闭不全的杂音。冠心病的危险因素Framingham研究危险因素病因（危险因素）主要危险因素次要危险因素不可纠正的 肥胖 年龄增长 久坐生活方式 男性 心情紧张 早发冠心病家族史 A型性格 女性绝经后 微量元素缺乏 白种人 同型半胱氨酸增高可纠正的 高胆固醇血症 吸烟 高血压 糖

11、尿病冠心病的临床表现核心症状：心肌缺血性胸痛、心肌缺血等同症状和不典型表现体征胸痛的鉴别诊断SP的鉴别诊断心源性胸痛肺部疾病消化道疾病神经肌肉疾病精神性疾病心肌梗死胸膜炎胃-食管返流病肋间神经痛焦虑性疾病主动脉夹层肺栓塞食管痉挛肋骨肋软骨病情感性疾病心包炎肺炎食管失弛缓综合征带状疱疹躯体性精神病心肌病纵隔肿瘤食管裂孔疝思维型精神病主动脉瓣狭窄气胸消化性溃疡心脏神经官能症胰腺炎胆囊炎胆囊结石与非心源性胸痛的鉴别辅助检查 心电图 运动负荷试验 放射性核素检查 EBCT或冠脉CTA 金标准：冠状动脉造影 其它检查：IVUS，OCT，FFR，血管镜心 电 图 静息ECG一般正常，也可出现ST-T异常。

12、 发作时心电图，95%出现特异性ST-T移位。 ECG负荷试验：运动负荷试验最常用，敏感性70%，特异性70%-90%。 动态心电图：可检出无症状性心肌缺血和心律 失常。46运动负荷试验47放射性核素检查 Myocardial Perfusion Scan - Thallium stress test EBCT或冠脉CTA 无创性诊断冠心病的最好方法。金标准冠状动脉造影（CAG）其它检查IVUSOCTFFR血管镜主要内容心绞痛的分型发病机制诊断和鉴别诊断治疗与预后治 疗近期目标：改善症状，提高生活质量远期目标：预防心梗和猝死药物治疗抗心肌缺血硝酸酯类受体阻滞剂钙通道阻滞剂药物治疗改善长期预后抗

13、血小板治疗调脂药他汀ACEI受体阻滞剂经皮冠脉介入治疗（PCI）Expandable metal mesh tubes that buttresses the dilated segment, limit restenosis. Drug eluting stents: further reduce cellular proliferation in response to the injury of dilatation.冠状动脉旁路手术(CABG)Coronary Artery Bypass Grafting（CABG）Procedural refinements: arterial rather than vein grafts avoid the cardiopulmonary bypass machine smaller thoracotomy incision rather than sternotomy预后 决定预后的主要因素为病变范围和心功能。 左主干预后最差，一年生存率为70%。 二