腹部肿块影像学诊断

1、abdominal masses: diagnosis and differential diagnosis 腹部肿块的诊断与鉴别诊断腹部肿块的诊断与鉴别诊断（侧重于腹膜腔及后腹膜）（侧重于腹膜腔及后腹膜）丁乙丁乙 朱晓黎朱晓黎 胡春洪胡春洪introduction腹部肿块是腹部影像诊断的难点腹部肿块是腹部影像诊断的难点来源复杂：可来源于肝脏、胃肠、脾脏、胰腺、肾脏、肠系膜、后腹膜及腹膜腔；位置不确定：腹膜腔及后腹膜腔空间较大，且空腔脏器多，肿块易发展肿块性质的多样化：可有各种良恶性及交界性病变；对邻近脏器影响的多样化：可直接压迫或侵犯亦可种植转移等。按部位划分（按部位划分（九分法）左上腹 中

2、上腹 右上腹左中腹 正中腹部 右中腹左下腹 中下腹 右下腹introduction左上左上腹腹中上中上腹腹右上右上腹腹左中左中腹腹右中右中腹腹中下中下腹腹中腹中腹部部左下左下腹腹右下右下腹腹abdominal massesv鉴别诊断：脏器来源（肝、脾、胰腺、胃、肠、肾脏、肾上腺、卵巢）、腹膜腔及肠系膜病变、原发后腹膜病变、全身性病变。v鉴别要点：定位特征、影像特征（特殊成分、播散形式、特殊征象、增强特征、鉴别混淆）abdominal masses定位特征鸟嘴征（beak sign)幻影征（phantom sign)包含器官征（embedded organ sign)明显供血征（prominen

3、t feeding artery sign)鸟嘴征（beak sign)幻影征（phantom sign)概念：巨大肿块源于较小器官而致源器官难以显示。后腹膜肿瘤（肾上腺）较多见包含器官征（embedded organ sign)肿块压迫邻近空腔器官（胃肠管、下腔静脉）器官致邻近器官形成新月常提示肿瘤非该器官起源。即embedded organ sign()反之，器官部分被肿块包绕，肿块与器官接触面则表现为典型硬化伴粘连反应，偶尔还可呈溃疡表现，常提示肿块起源于受累器官embedded organ sign(+)包含器官征（embedded organ sign)明显供血征（prominent

4、 feeding artery sign)富血供肿瘤在ct或mri上显示明显的供血动脉。必要时dsa明确血供情况明显供血征（prominent feeding artery sign)abdominal masses影像特征 特定的播散形式 病变沿正常结构延伸 特征性肿瘤成分 增强特征 特殊征象 诊断混淆abdominal masses特定的播散形式 病变在正常结构之间发展，环绕血管，而不压迫管腔（渗透征）：淋巴管瘤、神经节细胞瘤 病变包绕邻近血管 (“ct血管铸型”征、“主动脉漂浮征”） ：淋巴瘤abdominal masses特定的播散形式淋巴管瘤（渗透征）淋巴瘤（主动脉漂浮征）abdom

5、inal masses病变沿正常结构延伸 沿正常神经链分布并引起症状：神经节瘤、神经节细胞瘤特征性肿瘤成分特征性肿瘤成分脂肪(fat)粘液基质(myxoid stroma)胶原纤维(collagen fibers)钙化(calcification)坏死(necrosis)囊性成分(cystic portion )小圆细胞(small round cells )血管化(vascularity)abdominal massesabdominal masses脂肪脂肪(fat)：ct上明显低密度，上明显低密度，t1wi明明显高信号，脂肪抑制后高信号丢失。显高信号，脂肪抑制后高信号丢失。常见含脂肪肿块

6、常见含脂肪肿块：脂肪瘤：边界清、密度均匀、全部为脂肪充填。髓样脂肪瘤血管肌脂瘤脂肪肉瘤：肿块不规则，根据分化程度不同而含不同量脂肪。分化好的含较多脂肪，分化差的可不含脂肪，此时与肉瘤难于区分。畸胎瘤：可有脂-液水平和钙化含脂肪较少肿瘤含脂肪较少肿瘤：许旺氏瘤神经纤维瘤淋巴管瘤血管瘤粘液样脂肪肉瘤abdominal masses 脂肪瘤（脂肪瘤（边界清、密度均匀、全部为脂肪充填。）边界清、密度均匀、全部为脂肪充填。）abdominal masses 脂肪肉瘤（脂肪肉瘤（肿块不规则，根据分化程度不同而含不同量脂肪。分化好的肿块不规则，根据分化程度不同而含不同量脂肪。分化好的含较多脂肪，分化差的可不

7、含脂肪，此时与肉瘤难于区分。）含较多脂肪，分化差的可不含脂肪，此时与肉瘤难于区分。）恶性间叶瘤恶性间叶瘤（三种成份：平滑肌肉瘤、粘液样脂肪肉瘤、高分化脂肪肉瘤）（三种成份：平滑肌肉瘤、粘液样脂肪肉瘤、高分化脂肪肉瘤）myxoidfatnecrosisfatabdominal masses 成熟囊性畸胎瘤fatcalcificationabdominal masses常见含粘液基质常见含粘液基质神经节瘤许旺氏瘤神经纤维瘤成神经节细胞瘤恶性外周神经鞘瘤粘液脂肪肉瘤恶纤组含少量粘液基质：含少量粘液基质：硬纤维瘤血管外皮瘤平滑肌瘤平滑肌肉瘤恶性外皮瘤横纹肌肉瘤恶性间叶瘤粘液基质(myxoid stro

8、ma)：病理上由粘液状母体含丰富的粘多糖构成。在t2wi为高信号，增强后延迟增强。myxoid stroma 许旺氏瘤 神经节瘤myxoid stroma 神经节瘤神经节瘤myxoid stroma 延迟强化 粘液样脂肪肉瘤myxoid stroma 恶性粘液样纤维组织细胞瘤恶性粘液样纤维组织细胞瘤myxoid stromaabdominal masses胶原纤维(collagen fibers) ：t1wi、t2wi均为低信号，增强后延迟增强。神经纤维瘤神经节瘤硬纤维瘤平滑肌肉瘤恶纤组恶性外周神经鞘瘤 纤维肉瘤腹膜后纤维化v 许旺氏瘤v恶性间叶瘤 硬纤维瘤伴硬纤维瘤伴gardner综合征综合

9、征collagen fibersabdominal masses钙化钙化(calcification)：ct显示高密度，显示高密度，mri则则为信号明显衰减。为信号明显衰减。 不常见钙化：许旺氏瘤神经节细胞瘤 髓样脂肪瘤血管外皮细胞瘤平滑肌瘤脂肪肉瘤平滑肌脂肪肉瘤恶性间叶瘤血肿常见钙化：神经节瘤血管瘤神经母细胞瘤骨肉瘤成神经节细胞瘤恶纤组畸胎瘤castleman病 未分化脂肪肉瘤未分化脂肪肉瘤calcification 成熟囊性畸胎瘤fatcalcificationcalcification castleman病calcificationabdominal masses坏死坏死(necrosi

10、s)：多见于高度恶性肿瘤，ct平扫低密度。t2wi为高信号。v 平滑肌肉瘤：后腹膜形成巨大肿块时常可见中央坏死出现。脂肪和钙化不常见。v 恶性嗜铬细胞瘤：出血性坏死时可有液-液平面。 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤necrosis恶性嗜铬细胞瘤necrosisabdominal masses囊性成分(cystic portion )：ct平扫低密度。t2wi为高信号。v 完全囊性：淋巴管瘤、囊性粘液瘤v实质肿瘤伴部分囊变：神经源性肿瘤粘液囊性瘤（卵巢来源）cystic portion囊壁衬以粘蛋白分泌细胞囊壁衬以粘蛋白分泌细胞mr t2wi示高信号囊性肿块示高信号囊性肿块大体标本大体标本abdomina

11、l masses小圆细胞(small round cells )：ct平扫低密度。t2wi为均一相对低信号肿块。v 淋巴瘤：ct均一轻度增强，t2wi为均一相对低信号肿块。v pnet：是个例外，mri常为不均匀信号。淋巴瘤（卵巢来源）cystic portion镜下为大量密实的镜下为大量密实的nhl b-细胞增生细胞增生mr t2wi示均一低信号肿块示均一低信号肿块pnet(原始神经外胚瘤）原始神经外胚瘤）cystic portion镜下为大量小圆细胞镜下为大量小圆细胞增生。增生。增强增强ct显示巨大、部分边界显示巨大、部分边界难确定的不均匀强化肿块，难确定的不均匀强化肿块，左肾向前移位。左

12、肾向前移位。mr t2wi示不均匀示不均匀低信号肿块伴高低信号肿块伴高信号斑点改变信号斑点改变abdominal masses血管化(vascularity)：后腹膜肿瘤重要特征。v富血供肿瘤：嗜铬细胞瘤、血管外皮瘤。v中度富血管肿瘤：恶性粘液纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、其他肉瘤。v少血供肿瘤：低级别脂肪肉瘤、淋巴瘤及良性肿瘤。恶性噬铬细胞瘤恶性噬铬细胞瘤vascularity镜下为源于主细胞的球细胞侵镜下为源于主细胞的球细胞侵入邻近血管和淋巴结。入邻近血管和淋巴结。增强增强ct显示周围富血供，显示周围富血供，中央坏死肿块。中央坏死肿块。增强特征增强特征( dynamic enhancemen

13、t patterns)无强化(no enhancement)早期强化伴快速廓清(early enhancement with quick washout)早期强化伴缓慢或无廓清(early enhancement with slow or no obvious washout)延迟强化(delayed enhancement)abdominal massesdynamic enhancement patterns良性肿瘤脂肪瘤(lipomas)淋巴管瘤(lymphangiomas)囊肿(cysts)血肿(hematomas)无强化(no enhancement)囊性淋巴管瘤囊性淋巴管瘤no e

14、nhancement肾上腺囊肿肾上腺囊肿no enhancement十二指肠血肿十二指肠血肿no enhancementdynamic enhancement patterns良性肿瘤神经节细胞瘤(paragangliomas)血管肌脂肪瘤(angiomyolipoma)巨淋巴增生(castleman diseases)早期强化伴快速廓清(early enhancement with quick washout) castleman病early enhancement with quick washoutdynamic enhancement patterns恶性多见良性肿瘤少见神经节细胞瘤(

15、paragangliomas)血管肌脂肪瘤(angiomyolipoma)许旺氏瘤(schwannomas)早期强化伴缓慢或无廓清(early enhancement with slow or no obvious washout) 恶性粘液样纤维组织细胞瘤恶性粘液样纤维组织细胞瘤early enhancement with slow or no obvious washout 后腹膜神经节细胞瘤后腹膜神经节细胞瘤early enhancement with slow or no obvious washoutdynamic enhancement patterns良性多见神经源性肿瘤(neu

16、rogenic tumors)硬纤维瘤(desmoids)血管瘤(hemangiomas)平滑肌瘤(leiomyomas)恶性肿瘤少见粘液样脂肪肉瘤(myxoid liposarcomas )平滑肌肉瘤(leiomyosarcomas)恶性淋巴瘤(malignant lymphomas)延迟强化(delayed enhancement) 神经节瘤神经节瘤delayed enhancement 平滑肌脂肪肉瘤平滑肌脂肪肉瘤delayed enhancementabdominal masses特殊征象靶征（target sign)果酱征（bowl of fruit sign)漩涡征（whorled

17、 appearance sign)流空（flow void)斑点强化（speckled enhancement)伴淋巴结增大(associated lymphadenopathy)侵入椎间隙（extention into intervertebral) 椎旁神经纤维瘤椎旁神经纤维瘤 t2wi上中央低信上中央低信号环以中等信号，号环以中等信号，最外面为环样高最外面为环样高信号构成。组织信号构成。组织学上相对应的是学上相对应的是中央为纤维组织，中央为纤维组织，外周则主要为粘外周则主要为粘液组织。多见于液组织。多见于神经纤维瘤和许神经纤维瘤和许旺氏瘤。旺氏瘤。target sign恶性粘液纤维组织细

18、胞瘤恶性粘液纤维组织细胞瘤 t2wi上以低信号、上以低信号、中等信号及高信中等信号及高信号混合构成，类号混合构成，类似果酱。组织学似果酱。组织学上相对应的是囊上相对应的是囊变、出血、粘液变、出血、粘液基质、纤维组织。基质、纤维组织。多见于恶纤组、多见于恶纤组、滑膜肉瘤和尤文滑膜肉瘤和尤文氏瘤。氏瘤。bowl of fruit sign 骶旁滑膜肉瘤骶旁滑膜肉瘤bowl of fruit sign神经节瘤神经节瘤 t2wi上以线样或上以线样或曲线低信号间插曲线低信号间插于高信号内，类于高信号内，类似漩涡。组织学似漩涡。组织学上相对应的是肿上相对应的是肿块内束状许旺氏块内束状许旺氏细胞和胶原纤维。

19、细胞和胶原纤维。多见于神经节瘤、多见于神经节瘤、神经纤维瘤。神经纤维瘤。whorled appearance sign血管外皮瘤血管外皮瘤t1wi、t2wi蚯蚓状低信蚯蚓状低信号改变血管号改变血管内血液流动内血液流动所致，多见所致，多见于血管外皮于血管外皮瘤、瘤、avm、泡状软组织泡状软组织肉瘤。肉瘤。flow void平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤多见于恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤。多见于恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤。 speckled enhancement nhl合并巨淋巴增生合并巨淋巴增生多见于恶性淋巴瘤、成神经细胞瘤、恶纤组、多见于恶性淋巴瘤、成神经细胞瘤、恶纤组、滑膜肉瘤。滑膜肉瘤。 associated lymphadenopathy骶前许旺氏瘤骶前许旺氏瘤多见于神经源性肿瘤。多见于神经源性肿瘤。 extention into intervertebralabdominal masses影像混淆影像混淆(diagnostic pitfalls)粘液基质在t2wi高信号与囊变坏死信号相似,但前者可以延迟增强。胶原纤维在t2wi上低信号与出血相似。肿块边缘脂肪与腹膜外脂肪相似而