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文档简介

1、安全生产检测检验机构资质申请书申请单位： 申请级别： 申请日期： 国家安全生产监督管理局制国家煤矿安全监察局1. 申请单位概况中文名称英文名称中文地址英文地址邮政编码联系人职务固定电话传真电话移动电话电子信箱法定代表人法人单位名称法人执照(证书)编号注册资金（万元）初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期2. 申请类型及证书状况初次复查（原证书号：有效期至： ）增项（原证书号：有效期至： ）3. 申请单位基本信息申请单位设施特点：固定 离开固定设施的现场 临时 可移动申请单位参加能力验证计划情况：最近3年内参加能力验证计划共 次，参加实验室间比对共 次。申请单位人员及设施：申请单位始建

2、于 年，现有工作人员 名，其中管理人员 名，检测人员 名，技术人员 名（高级职称人员 名，中级职称人员 名）。主要仪器设备 台（套），仪器设备原值 万元。占地面积 平方米，试验场地 平方米。申请单位技术能力：申请的检测领域为： 申请的检测能力范围：产品/产品类别 项申请批准的授权签字人： （名）对检测分包项目的说明（若有请填写）： 4. 申请书附表附表1：申请的检测能力范围 共 页附表2：申请批准的授权签字人一览表 共 页附表2.1：授权签字人申请表 共 页附表3：申请单位人员一览表 共 页附表4：仪器设备/标准物质配置表 共 页附表5：参加能力验证/实验室间比对一览表 共 页附表6：检测能力

3、变更申请表（需要时填报） 共 页5. 随申请书提交的有关资料1.申请单位法律地位的证明文件(仅在初次评审和复查评审时提供)2.申请单位组织机构框图3.申请单位平面图4.申请单位现行有效的质量手册和程序文件5.典型项目的检测报告6.计量认证合格证书7.营业执照复印件8.其他资料（若有请提交） 有 无6.申请单位声明1) 本单位自愿申请国家安全生产监督管理局安全生产检测检验机构资质；2) 本单位同意遵守国家相关法律、法规和国家安全生产监督管理局对安全生产检测检验机构的管理规定；3) 本单位愿意向国家安全生产监督管理局提供资质评审所需的任何信息和资料，并为资质评审工作提供方便；4) 不论资质评审结果如何，本单位保证均按规定向国家安全生产监督管理总局指定的资质评审工作机构交付有关的资质评审费用。申请单位法定代表人（签名）:日期： 申请单位（盖章）7. 省级安全生产监管部门、煤矿安全监察机构或行业管理部门（单位）签署意见负责人（签名）：

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