肾脏的酸化功能

1、肾脏的酸化功能肾脏的酸化功能顾勇一、正常酸碱平衡（一）酸碱平衡的正常生理维持正常机体动脉ph在7.357.45很狭窄的范围内恒定。该恒定需许多生理机制协同参与调节，概括为三大系统：细胞及细胞外的缓冲体液、呼吸及肾的代偿调节机制，前者用于减弱由于酸或碱负荷而出现ph 变化的影响。后二者通过排泌或潴留酸碱来维持ph 稳定或使异常ph 恢复正常。1 缓冲体系由弱酸或弱碱及其离子根所组成，前者可表示为hav h+a-,后者表7k为 bh+ b+h+,包括许多无机、有机及蛋白分子。当外源性或内源性酸碱负荷进入体内时，存在缓冲体系比没有缓冲体系时ph 的变化要小得多。在许多缓冲对中， hco3-/h2co

2、3 最为重要， h2co3 在碳酸酐酶（ ca ） 作用下很快变为 co2+h2o ， 比值 hco3-/co2 。 该比值在很大程度上决定了 ph 值。ph=pka+loghco3-/h2co3 ，平衡常数pka 为 6.1 。 虽然与正常 ph7.4 有较大的差值，与其它缓冲对相比，由于该缓冲对为开放系统（通过肺的呼吸作用） ，缓冲效率很高，能量很强。缓冲体系为体内抵御酸碱平衡变化的第一道防线，起效快但有限。 hco3- 浓度的维持由代谢及肾脏参与，而呼吸参与 pco2 的调节， 三者共同作用维持hco3-/co2 的比值在正常生理范围内。代谢调节：代谢反应产生或消耗有机酸，反应中的酶为

3、ph 敏感，在碱中毒时使酸性产物产生增加，而在 ph 下降时则相反。2 呼吸调节每天的代谢过程产生大量的有机酸，如醋酸、乳酸、枸椽酸等，大部分有机酸经氧化后产生co2 ,每天约1500020000mmol ，由肺通过呼吸排出。 co2 产生和排出处于动态平衡，正常时 pco2 为 40 mmhg ， co2 的代谢产生过程除非在极端情况下一般不影响 pco2 ， 主要由呼吸本身影响，pco2 的升高， 主要为通气不足所致， 而降低则为过度通气。呼吸调节的另一方面是代偿原发于代谢性的酸碱异常。3 肾脏调节肾脏在维持hco3- 浓度正常时有二个方面作用： 从肾小球滤液中将大量hco3- 重吸收入体

4、循环，约4500meq/ 天；以排泌铵及可滴定酸形式再生新的 hco3- ， 用以补充中和大量酸性产物时hco3- 的缓冲消耗及重新中和消耗的其它缓冲体系，肾脏的上述作用通过泌氢实现。净排酸为nae=nh4+ta- hco3- ，在 hco3- 的重新再生中， 40% 通过 ta 的形成，其中主要为磷酸。在血中 ph 为 7.4 时 80%以hpo42-形式存在，在尿 ph <5或以下时99% hpo42- 中和为h2po4- o在正常尿ph范围内每排由1mmol磷酸可 带走约0.7-0.8meq的氢离子。一般磷酸每天约排泄 40-60mmol/d ,约30-40meq/day

5、的ta以该形式排由。其 它能形成ta的缓冲物还有如醋酸、枸椽酸、 b 一羟丁酸、 肌酊等，由于pk值小于5.0,在正常尿ph范围形成ta的 能力很小。磷酸的排泄受到许多因素调节，如 pth等。一 般情况下ta的变动范围不是很大，在调节酸碱平衡中主要 通过改变nh4+的排泌，通过改变其合成及排泌来实现对体 内酸碱变化所作曲的代偿反应。（二）机体对酸负荷变化的调节反应1 . pco2的变化pco2的变化主要由呼吸本身障碍所致，包括呼吸神经 中枢及呼吸系统（肺、呼吸肌、气道等）。通气增加使pco2 下降见于高热、焦虑、中枢神经系统疾病、 败血症、肝衰竭、 妊娠及某些药物，呼吸受抑制时pco2则上升。

6、co2的改变可在10分钟内影响血ph,此时血hco3-可由现小幅度 的变化，该变化为非 hco3-/co2缓冲体系起动的结果。pco2 上升 immhg ,hco3-增加 0.1meq/l，而下降 immhg , hco3-则减少0.25 meq/l。但hco3-最大变化不会超过 4 5meq/l。在pco2下降时体内有机酸（如乳酸等）合成增 加以缓解碱中毒的作用。pco2急性变化时由于肾脏来不及反应，血ph 的变化比较明显。在pco2 慢性变化时，肾脏通过改变hco3- 的重吸收或排泌进行代偿，使血ph 尽力恢复正常，该过程需几小时到数天。在慢性 pco2减少时，每下降1 mmhg , hc

7、o3-由于肾脏作用下降约 0.40.5 meq/l ，主要通过泌氢速率下降，减少 nh4+ 及 ta 的排泌，减少 hco3- 的重吸收，使尿中 hco3- 增加，尿 ph 上升。同时钾排出增加，出现不同程度的利钠利氯作用。低碳酸血症时，血氯增加，为氯从红细胞内转运出增加， ecf 容量收缩及肾脏重吸收所致。在 pco2 慢性增加时，每上升immhg , hco3-增力口 0.250.5 meq/l。该作用通过增加肾小管泌氢， hco3- 重吸收及净排酸增加， 来维持高 hco3- ，使血 ph 趋向于正常。 在严重高碳酸血症时( >70mmhg ) ，肾脏的代偿作用可能出现超射

8、现象( overshoot ) ，出现短时期的血 ph 呈碱中毒。 其原因为 co2 潴留的昼夜节律变化所致，在清晨pco2 下降快于 hco3- 的相应减少。该慢性代偿的机制是增加了氢泵的数量， 使 h-atpase 插入到管腔膜上增加。 此外肾血流动力学的作用也部分介导了 pco2 上升增强 hco3- 重吸收机制。2 非挥发性酸加入时的反应体内代谢所产酸大部分氧化为 co2 ，并很快从肺排出，小部分称为非挥发性酸，从肾脏排泄。与前者相比，该部分的排泌过程较慢。每天的产生量约 1 meq/kg 体重 /天，主要来源于食物的代谢，其中硫酸( sulfuric acid )占 50% ，来 源

9、于蛋白中的蛋氨酸、胱氨酸的代谢，可从尿中 so42- 的排泄量推测其产生量。一些有机酸来源于食物中碳水化合物、脂肪、蛋白的部分代谢，尿中有机阴离子的量代表了该部分的产酸量，磷酸来源于蛋白及核酸的代谢，其中部分形成中性磷酸盐，不参与非挥发性酸的产生。高氯酸来源于阳离子性氨基酸的代谢，如赖氨酸、精氨酸、组氨酸。某些有机物在代谢过程中消耗h+ ，最终产生中性产物或co2 及 h2o ，该部分称为潜在性碱，如醋酸、乳酸、二价磷酸脂(dibasicphosphoesters ) 。上述所有代谢反应的综合结果为产生非挥发性酸。酸负荷进入体内后的分布及细胞缓冲作用 急性酸负荷进入体内后，立即分布到整个细胞外

10、液。同时 ecf中的缓冲体系被启动。该过程为 2030分。第二缓冲过程为细胞内缓冲，约几个小时左右，该缓冲的作用约占一半左右， 2/3 通过细胞膜上的 na+/h+ 交换， 1/3 通过 k+/h+ 交换或 cl-/ hco3- 交换。现已知细胞缓冲的场所主要在骨。在酸中毒时，骨的成分如钙、磷及羟脯氨酸大量排泌，碱(大部分以 co42- 形式)被释放。细胞不仅在急性缓冲中起作用，还作为 h+ 的临时储存处，直到肾脏代偿机制开始起动。比如：在酸负荷后的 24 小时，血 ph 恢复正常，而此时仅有1/4 的酸负荷被排泌， 3/4 仍储存在胞内。 细胞的另一缓冲机制是释放钾，但在有机酸中毒时，如阴离

11、子较易进入细胞，k+ 的释放不明显。在慢性酸中毒时，常出现酸的正平衡，即酸的产生大于其排泌。尽管如此，血ph 并不再出现进一步变化。主要为胞内的大量碱储所为，特别是骨，如：远端肾小管酸中毒等，但代价是骨分解增强，产生骨病。呼吸系统的调节与代偿：酸负荷所致的 ph 下降，由化学感受器感知， 经一系列神经反射， 刺激通气， 降低 pco2 ， 以减缓 ph的下降。该作用即为呼吸代偿。 hco3- 每减少 1 meq/l ，pco2下降1.25 mmhg 。 pco2的代偿下降不会低于1012mmhg 。在严重酸中毒时呼吸的代偿机制有局限性，呼吸的代偿反应约需1224小时。肾脏的调节与代偿：正常时肾

12、脏每天的排酸量为5570meq/l ,与酸的每天产生量相一致。酸负荷增加时，肾脏排酸相应增加，但增加量要小于前者。出现酸的正平衡，由细胞来缓冲（特别是骨） 。肾脏的代偿通过近端小管hco3- 重吸收增加及远端nh4+ 及 ta的排泌增加起作用。 酸中毒持续进行时， 尿 hco3- 的排泌很快降至很低水平。近端小管重吸收的增强使到达远端的hco3-下降至12meq/l ,远端小管加强泌氢，通过使nh4+及 ta 排泌增加，提高净排酸。此时管腔液的 ph 要比血 ph低 2 个单位以上。如前所述由于 ta 的增加幅度远远小于nh4+ 的增加幅度，前者仅2-3 倍，可从尿铵的量来估计酸中毒的严重度，

13、二者相关程度很高。所致酸中毒酸的种类不同，也影响肾脏的调节反应。如在肾脏不易重吸收的可增加510倍，而高氯酸酸中毒时，由于易吸收，酸中毒程度就严重，不易重吸收阴离子可增加远端管腔的负电势差，促进 泌氢。 二、代谢性酸中毒酸碱平衡异常的诊断依据于病史及血液生化检查的阳性发现。为明确诊断，首先需确定各项血气及电解质指标的准确性与可靠性。在ph 正常时，并不能除外没有酸碱平衡异常，即 hco3- 及 pco2 为正常，反之异然。此外，血气的检测必须与电解质的检测同步。在明确有酸碱平衡异常的前提下， 第二步是确定为何类型的异常， 代谢性还是呼吸性，单纯还是混合性， 代偿是否充分。 代谢性为原发性的 h

14、co3-异常， 而呼吸性的实质异常是 pco2 改变。 代偿有一定的限度，在呼吸性酸中毒时， hco3- 的急性代偿不会超过32meq/l ， 慢性代偿也不会超过45meq/l ； 在呼吸性碱中毒时，hco3-的下降不会低于1220meq/l ,而在代谢性酸中毒时pco2的代偿下降不会低于 1214mmhg ,在代谢性碱中毒时则不会超过55mmhg ， 一旦超出上述的代偿范围，高度提示存在混合性的酸碱平衡紊乱。患者的病史对作出明确判断有重要价值，如慢性肾衰患者表现为代谢性酸中毒，如慢性呕吐则可能出现代谢性碱中毒。在代谢性酸中毒的临床判断中，阴离子隙（ ag ）有重要的临床价值。 ag 为除外c

15、l- 及 hco3- 的所有血液中的阴离子，由阴离子蛋白（主要为白蛋白及少量 a和b蛋白），磷酸根po43-、硫酸根so42-及有机阴离子所组成，引起ag 变化的因素见表1在血浆蛋白正常时 ag 上升，一般为非氯的酸性物质加入所致， hco3- 被消耗由伴随的阴离子所替代以平衡阳离子，此时氯无变化，表现为高 ag 代谢性酸中毒。如伴随的阴离子可通过代谢重新生成hco3- （如乳酸等）， ag 及酸碱平衡恢复正常。该阴离子在滤过后不能重吸收（如 so42- ） ，则细胞外液容易收缩，氯重吸收增加，出现高氯性酸中毒，此时 ag 正常。内源性酸产生过多，或 hco3- 丢失过多， 或肾排泌障碍而致内

16、源性酸积累过多均可导致代谢性酸中毒。按不同的 ag 值可分为高 ag 正常氯型及正常ag 高氯型。（一）高氯正常ag 型代谢性酸中毒：该型代谢性酸中毒的产生关健是hco3-被cl-取代所致。可为 hco3- 从胃肠道或肾丢失所致，伴随继发性的氯潴留；或为肾酸化障碍不能排泌正常代谢所产的酸，而其盐根则以钠盐形式从肾排出；或为高氯酸或其相应的酸加入体内；或为高氯酸以外的酸加入到体内中和 hco3- ， 其伴随阴离子则快速从肾排出， 而由氯替代所致； 或血 hco3- 被生理盐水快速稀释所致。 在明确该型酸中毒时， 必须除外呼吸性碱中毒，同样表现为血hco3- 下降及血氯上升，但血ph 不应下降，同

17、时有 ag 的轻度升高及肺或肝病的表现。该酸中毒绝大部分为 hco3- 从胃肠道或肾丢失所致。1 肾外性腹泻导致大量hco3- 从肠道丢失， 同时伴钾丢失， 在出现代谢性酸中毒同时有低血钾。容量下降所致的继发性肾素血管紧张素兴奋也是低钾的原因。尿ph 并不一定很低，因为肾脏代偿性增加 nh4+ 的合成和排泌及ta 的排泌。根据尿 ph 很难与肾小管（ rta ）酸中毒相鉴别。 可根据尿 nh4+在后者排泌很低来鉴别。 尿净电荷 unc=na+k+-cl- ， 在 除外酮体尿及一些药物的因素后，可在一定程度上反映尿nh4+ 的量。如 unc 为正则为肾性，如负值很大，则为肾外性。肠道hco3-丢

18、失过多时，na排泄分数<1%2% ,而 rta 一般为2%3% ,可资鉴别。低血钾可作为与iv型 rta 所致酸中毒鉴别，表现为高钾，而肾功能不全所致则一般为正常钾。除胃肠道丢失外，胰液、胆液的分泌外流也可导致高氯性酸中毒。在接受尿道旁路手术患者，如结肠或直肠代膀胱术，易出现高氯性代酸，其原因是肠道上存在cl-/hco3-交换，尿中的 cl-进入体内而 hco3-则进入尿中，同 时尿nh4+吸收也增加（通过与 cl-一起或na+交换），更加 重酸中毒的产生。在慢性呼吸性碱中毒，呼吸恢复正常时，可出现短暂的高氯性酸中毒，在呼碱时肾脏nh4+ 及 ta 排泌均减少，同时有轻度ecv

19、容量减少，刺激 cl- 的潴留，该过程一般在 2.5 天内即恢复正常。 hcl 摄入或能代谢为 hcl的物质摄入也可产生高氯性酸中毒， 其中 nh4cl 注入可在肝脏生成尿素及hcl ，有机阴离子（以氯盐形成）代谢后也可产生 hcl ，代表物为精氨酸。一些肠道高能营养液有高浓度的含氯氨基酸，也有可能导致酸中毒。生理盐水快速注入所致的稀释效应，使hco3- 下降，但 pco2 由于不断补充下降不明显，从而出现代谢性酸中毒，此外容量扩张使近端小管 hco3- 重吸收下降， 也是原因之一。 但总的来讲， 程度不严重。2肾性肾功能慢性不全，gfr在2050ml/min时，一般表现 为高氯性代酸，但也可

20、转交为典型的尿毒症性酸中毒（即高ag 性） 。大部分肾性高氯性酸中毒为肾小管酸中毒。（ 1 ）近端肾小管酸中毒? hco3- 重吸收障碍近端小管吸收约 80% 滤过液内的 hco3- ，如果由于各种原因导致该重吸收能力下降，则更多的hco3- 流经远端。由于远端的重吸收能力有很大限制，大量hco3- 由尿排出，使净排酸减少，甚至为负值，而细胞外液量的下降又促使氯重吸收增加， 出现高氯性代谢性酸中毒。 当血 hco3- 继续下降至一定值时， 经重吸收后到达远端的 hco3- 量又等同于正常时的量。此时，远端可将该部分hco3- 全部重吸收，尿hco3- 下降，使尿ph 恢复酸性，达到新的动态平衡

21、。此时血hco3-一般为1518 meq/l，酸中毒不再呈进行性发展。该型rta从发病机制上可分为：仅存在酸化功能障碍酸化功能障碍的同时伴有近端小管的其它功能（主要为重吸 收）障碍。后者又有细胞间通透性增加及细胞本身功能的广泛性障碍。在临床上后者除有代谢性酸中毒外，还有葡萄糖尿、氨基酸尿、磷酸尿及其它有机阴离子尿等。单纯表现为酸化功能障碍临床上很少见，在细胞机制上主要为选择性累及上皮侧的 na+/h+ 交换、 h-atpase 或基侧的 na+/3hco3- 同向转运。 细胞极性障碍或碳酸酐酶异常也可导致选择性酸化障碍。广泛性酸化功能障碍的细胞机制可由 atp产生障碍，上皮侧的广泛转运异常，

22、na+- k+ atpase 障碍等产生。临床上称为范可尼综合征。如在遗传性果糖不耐受症，果糖的摄入产生大量一磷酸果糖，集聚在近端小管，由于缺乏醛化酶（ aldolase ） ， 一磷酸果糖不能进一步代谢， 大量的 po43- 被消耗占用，使atp 的产生出现障碍而出现各种临床表现，此外由于钾排泌很高可出现低钾。钾的排泌与血 hco3- 成正比，当纠正酸中毒后（给予 hco3- ）可使病人出现严重低钾，在范可尼综合征患者，除酸中毒外，尚有低血磷、 磷酸尿、 低血尿酸、 尿酸尿、 葡萄糖尿、 氨基酸尿、高尿钙、蛋白尿等。尽管尿钙很高，由于尿枸椽酸排泄相对较多， 肾结石发生很少。 儿童可有骨软化、

23、 佝偻病和异常vitd 代谢等表现。诊断首先应明确为高氯性代谢性酸中毒。轻度酸中毒时有大量hco3- 尿而酸中毒加重时可出现酸性尿，hco3- 的滤过分数达10%-15% 。尿中有葡萄糖、氨基酸、尿酸、磷酸等，此外尿酶、小分子蛋白尿等增加。此型患者血 hco3- 较难纠正到正常，每天需补充大量的 hco3- ，达10-30 meq/kg/ 天，或 hco3- 的代谢相当物如枸椽酸。由于钾丢失很多， 需同时予以补充， 特别是在血hco3- 不是很低时， vit d 与磷的补充比较重要， 某些患者可使酸化障碍得到改善。果糖不耐受患者需限制果糖。（ 2 ）远端肾小管酸中毒?净排酸障碍伴低钾该型酸中毒

24、的特点是不能最大程度酸化尿，使尿ph 降到 5.5 。 ta 及 nh4+ 的排泄下降，导致体内酸的正平衡，高氯性代谢性酸中毒伴低钾及高尿钙。泌氢障碍的机制为泌氢速率下降。 注射碳酸钠后， 正常时尿血pco2 差值应较高，出现泌氢速率障碍时尿血pco2 值下降（ u-bpco2 ） 。二性霉素 b 提高远端小管h+ 的返漏，与前者的不同之处是后者无u-bpco2 异常。另一可能的泌氢障碍机制是 h+-k+atpase 活性下降，在动物实验中发现该酶活性下降，同时伴有高氯性代酸、低钾及碱性尿。远端泌氢障碍使k+ 分泌增加，同时由于ecf 收缩，继发性r-a 系统激活加重钾的排泄，低血钾更明显。酸

25、的正平衡激活骨的缓冲机制，尿钙增多，同时，在酸中毒时近端小管对枸椽酸的重吸收增加，使尿枸椽酸明显下降，易形成尿路结石（该点与近端rta不同） ，而肾结石的形成反过来更加重净排酸障碍。与酸中毒程度相比， 尿 nh4+ 的排泌相对减少， 原因为在尿ph>6时，酸不平衡ph 丧失。此外该型疾病的病因大部分为小管间质病变所致，使nh3- nh4+ 在髓质的浓度梯度受到破坏。病因除少部分为先天遗传性所致外，大部分为后天获得性，伴有系统性疾病，有部分为药物所致。除酸中毒外，常合并有尿浓缩功能异常。治疗首先考虑能否去除病因。如药物所致应首先停用该药，在原发病不能纠正时，治疗的目标是纠正生化学异

26、常。 nahco3 的补充可纠正酸中毒， 低钾容量缺乏，高尿钙及低枸椽酸尿。 hco3- 的补充量约为每天的正常产酸量约510 meq/kg/天。在儿童由于生长需要内生酸多，同时可能伴有近端 hco3-丢失，补充的量应较大，可为 515 meq/kg/ 天。碱的补充要考虑其可能产生的不适，根据病人具体情况选择适当剂型。在治疗开始时先予补钾，一旦钾缺乏有所纠正，在维持治疗中可不用补充。在少数病人及一些儿童中， 即使酸中毒得到纠正， 继发性醛固酮增多仍存在，此时补钾不能停止。(3) iv型肾小管酸中毒？净排酸障碍伴高钾除高氯性酸中毒外， 同时有明显的高钾， 尿 nh4+ 减少，常伴有肾功能的下降。

27、主要由于盐皮质激素轴的障碍所致。酸固酮有直接刺激泌氢作用，此外还通过重吸收 na 间接促进泌氢。 另一作用是通过影响酸化， 醛固酮障碍时的高血钾、nh4+ 合成及排泌减少，是该型酸中毒的主要原因。根据其皮质激素障碍的环节，可分为三类：肾上腺皮质带的原发性缺陷导致广泛肾上腺功能异常，或盐皮质激素原发性合成障碍称为原发性醛固酮缺乏。如由于出血感染，肿瘤浸润或自身免疫所致的肾上腺皮质破坏导致的 addison病，使糖皮质激素及盐皮质激素同时缺乏。临床表现为低血糖，对应激反应低下，软弱，伴高血钾、高氯性代谢性酸中毒，失盐等。先天性 21- 羟化酶缺乏使醛固酮合成障碍，导致相应临床表现。皮质酮转化为醛固

28、酮的最后一步是18- 甲基的氧化，由甲基氧化酶催化，该酶的先天性缺陷出现相似临床表现。该酶还可被肝素所抑制，长期的肝素应用可导致高钾及代谢性酸中毒。醛固酮的刺激受到抑制，原因为肾素血管紧张素轴的抑制。可分：肾脏球旁器( juxtaglomerula apparatas )损害，容量扩张和一些抑制r-a轴的药物所致。病人表现为血浆肾素活性低下，或an水平低下，低肾素低醛固酮，常常发生在老年人，特别在糖尿病，小管间质病，轻中度肾功能不全时更易发生。 50% 患者有高氯性代谢性酸中毒及高钾，且血钾与gfr 损害不成比例。典型的抑制 r-a 的药物有二类： nsaid 如消炎痛及转换酶抑制剂。前者表现

29、为低肾素，后者则表现为高肾素。一般情况下这些药物不会产生高钾及代谢性酸中毒，在肾功能受损(在边缘状态)或有其它易感因素同时存在时可能会由现。集合管对盐皮质激素反应耐受或抵抗，分为钠潴留及盐丢失两类：前者以假性低醛固酮症n型为代表。机制为可能在远端存在氯的 shunt ，使 na 重吸收增加，管腔负电势值减少，泌钾泌氢下降。 nacl 重吸收增加使ecv 扩张，可出现高血压，外源性盐皮质激素作用不大。噻嗪类利尿剂可抑制氯的重吸收，使症状在不同程度上获得缓解。后者以突发性假性低醛固酮血症i型为典型，为高亲和力或i型皮质激素受体障碍，补充外源性钠盐可有效纠正临床异常。见于小孩随年龄增长而渐好转，但血

30、醛固酮水平仍高，仍存在耐受。除遗传因素外，该型酸中毒大部分为继发于肾小管损害如 sle 、梗阻性肾病、镰刀细胞病、药物性间质性肾炎、肾移植后排斥等。抑制醛固酮作用的药物，也可导致高钾、高氯性代谢性酸中毒，典型药物为安体舒通，在高醛固酮水平状态下作用明显，特别是伴有肾功能不全时。氨氯吡咪及三氨喋呤抑制远端小管na+ 的转运，减少管腔负电势，从而抑制泌氢、泌钾，虽然作用与醛固酮无关，但结果与醛固酮作用受抑制相一致。其它药物有环氧化酶抑制剂、转换酶抑制剂、环孢霉素 a 等。治疗首先应明确原发病变能否去除，治疗取决于血钾，钾降低后酸中毒可缓解。在糖及盐皮质激素同时缺乏时应予补充。阳离子交换树脂，碱性药

31、物及袢利尿剂可增加尿钾及盐排泄，对低肾素低醛固酮型可能有效。治疗过程中注意不要出现容量缺乏。在应用超生理剂量盐皮质激素时应合用袢利尿剂以避免容量过多加重高血压。（ 4 ）肾小球慢性功能不全?净排酸及 hco3- 重吸收障碍伴正常血钾慢性肾疾患随肾功能的渐进性下降出现酸中毒， 当 gfr在20%-30%表现为高氯性代谢性酸中毒，降至gfr<1520ml/min ，则转为典型的尿毒症性酸中毒高 ag 性。酸化障碍的主要原因不是远端泌氢障碍，而是 nh4+ 的产生及排泌减少。 一般随肾功能下降， nh4+ 的合成呈代偿性增加，但不超过正常的 4-5 倍，称为极限值或平台值。在此范围内的

32、肾功能下降，可用 nh4+ 合成增加来代偿，没有酸中毒表现。肾功能进一步下降超出代偿范围则使nh4+ 产生的绝对值减少，不能有效排泌代谢性酸性物质，而出现酸中毒。与drta 不同，该型酸中毒尿ph 可为酸性； u-bpco2 正常，予缓冲物如po43-或非吸收性阴离子后，泌h+可增加，进一步证实远端泌氢障碍不明显。 当 gfr 降至 20ml/min 以下时， po43- 、 so42- 及其它有机阴离子在体内开始大量积聚，最终使酸中毒从高氯性转为高ag 性。尽管慢性肾不全所致酸中毒在很长时间内较稳定，程度也不严重，仍应给予补碱(13meq/kg/天)，以降低骨病，改善 vit d代谢。(二)

33、高 ag 正常氯性代谢性酸中毒高 ag 代谢性酸中毒时，阴离子能大量较长期维持的病理机制为： 肾小球不能充分滤过导致积聚， 见于晚期尿毒症； 可在肾小球滤过，但被肾小管重吸收；由于代谢通路改变致阴离子不能被利用转化。后二者见于乳酸酸中毒及酮症酸中 毒。临床能引发该型酸中毒的原因主要为：乳酸酸中毒，糖尿病，酒精或饥饿所致的酮症酸中毒，一些药物或毒物的作用以及晚期尿毒症。患者的病史：如糖尿病史、慢性肾疾患史、有无嗜酒等及药物毒物史，血红蛋白、 bun 、乳酸、酮 体的检测等均有助于诊断和鉴别诊断。1 乳酸酸中毒乳酸代谢与丙酮酸关系密切。大部分丙酮酸在线粒体内氧化为乙酰辅酶a 进入三羧酸循环。两者可

34、表示为乳酸=keq丙酮酸x h+nadh/nad+可见乳酸与丙酮酸浓度、 胞内 ph 及体内的还原状态（ redox ）有关。正常时乳酸/丙酮酸为 10/1 ，与 nadh/nad+ 比值相同。 nadh/nad+ 也参 与其它代谢反应如伊羟丁酸/乙酰醋酸、 ethanol/anetaldelyde 等，各反应之间关系密切，且相互影响。如在乳酸酸中毒同时伴有糖尿病酮症酸中毒时，由于乳酸过多使nadh/nad+比值上升，使酮体主要以伊羟丁酸形 式存在，在酒精性酮症酸中毒时也有相似情况，某些不能检测伊羟丁酸的酮体检测方法由现假阴性。乳酸的增加可有三种形式：由于丙酮酸增加，使乳酸呈比例增加，但两者比

35、 仍为10:1 , nadh/nad+不变。 nadh/nad+:升，止匕时 乳酸与丙酮酸的比例大于 10:1 ， 甚至达到 40:1 ， 后者称为乳 酸过多。临床上以后者为多，常常为和同时存在。身体 组织对于乳酸可分为生成及利用二部分， 前者如肌肉、 肠道、脑、皮肤、红细胞等，后者为肝、心、肾，以肝为主。正常时乳酸的组织生成和组织利用处于动态平衡。正常乳酸血浓度为 1-2meq/l ，乳酸过多可由产生过度、利用过少或二者同时存在所致。缺血加速乳酸产生，同时减少其利用。缺血时的缺氧影响 nadh 氧化， 使 nadh/nad+ 上升， 影响氧化磷酸化使atpj , adpt。葡萄糖无氧醉解由于

36、缺氧代偿增加，主要通过增强磷酸果糖激酶i的活性，丙酮酸形成增加而线粒体对其摄取减少， 在 nadh/nad+ 增高情形下转向乳酸。乳酸增多的更主要原因为组织利用减少，特别是存在肝病时。在组织缺氧或缺血、严重酸中毒等时，乳酸主动转运至胞内障碍，胞内 ph 及还原状态改变（ nadh/nad+ 比例） ，使乳酸不易转化为丙酮酸，最终导致血乳酸升高。乳酸酸中毒临床上分为a 、 b 两型，前者为组织灌注不够或急性缺氧，后者为一些常见药物或毒物及某些遗传性疾病。循环衰竭致组织灌注下降，肝脏灌注同时下降，加重乳酸摄取和利用的减少。在衰竭早期由于周围血管强烈收缩，血压可维持正常，但乳酸已开始升高，表明灌注不

37、够已经存在。一些动脉缺氧甚至在灌注未下降时也能产生乳酸酸中毒，特别在合并肺部疾病时。一氧化碳中毒时，血红素携氧能力下降，氧离曲线左移。尽管存在严重组织缺氧，但由于氧分压不低，氧感受器不能感受到缺氧，心博增加等代偿反应不明显，此外co能直接与电子传递链的细胞色素 a3 结合抑制氧化磷酸化。严重贫血，特别是缺铁或正铁血红蛋白性贫血也可产生乳酸酸中毒，贫血直接使携氧能力下降。此外，铁还是电子传递链的重要成分。在中度运动时即可导致乳酸酸中毒。一些先天性线粒体酶异常如丙酮酸脱氢酶等存在慢性乳酸酸中毒，运动可加重。 beriberi 综合症为 vit b1 缺乏( thiamine ) ，thiamine

38、 为一些酶的辅酶成分，如丙酮酸脱氢酶等，除乳酸酸中毒外，常伴有高搏出量心衰。一些药物和毒物也能导致乳酸酸中毒，降糖灵( phenformin )在有肝肾障碍时浓度升高，可抑制丙酮酸脱氢酶等。 氰化物 ( cyanide ) 与细胞色素a 及 a3 结合阻断电子传递链， 使 atp 生成及 nadh 氧化下降， 导致乳酸酸中毒。 2-4-二硝基苯酚使氧化磷酸化脱耦联。大量化学能转为热量散发，其相似物被用于减肥，但有引起乳酸酸中毒可能。果糖快速输注或遗传性果糖不耐受患者予果糖后，可快速占用大量的磷，使adp+八atp发生障碍，产生乳酸酸中毒。血乳酸>4meq/l 即可诊断为乳酸酸中毒

39、，一些生理状态乳酸可升高，如运动等，但程度要轻。除原发病表现外有过度通气，意识障碍，心肺功能障碍，白细胞增多等表现。治疗首先纠正引起发病的原发因素，用各种方法来纠正组织低灌注，碱的补充不宜首选，仅限于严重酸中毒( ph<7.1 ) 。补充不当可有严重付作用，如容量过多等。 hco3- 有一定的心脏抑制作用，可加重乳酸酸中毒。当病因纠正， 乳酸可生成hco3- ， 加上肾脏的持续不断代偿及可能的外源性hco3- 摄入，可出现超射性代谢性碱中毒。2 酮症酸中毒酮症酸中毒为乙酰乙酸及b -羟丁酸在体内（特别是ecf ）的积聚，表现为胰岛素低，胰高糖素、可的松、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素等不同程度升高，为机体对饥饿的极端病理生理反应的结果。 乙酰辅酶 a