ACOG 妇产科临床处理

1、杨秀华 分分娩时对于新生儿耐药菌感染的潜在不娩时对于新生儿耐药菌感染的潜在不良后果的认知不断地增加良后果的认知不断地增加。 比比较较 1998 年至年至 2000 年年和和1991 年至年至 1993 年出生的极低出生体重儿（低年出生的极低出生体重儿（低于于 1500 克），发现克），发现 B 组链球菌（组链球菌（GBS）致早致早发性发性新生儿败血症明显减少，但是由新生儿败血症明显减少，但是由大肠杆菌引起的败血症增大肠杆菌引起的败血症增加。加。 大大肠杆菌所致败血症的增加和耐氨苄青肠杆菌所致败血症的增加和耐氨苄青霉素的增加主要局限于早产和低体重人群，霉素的增加主要局限于早产和低体重人群，但在足

2、但在足月的月的婴儿中也显示有类似情婴儿中也显示有类似情况。况。极极低体重儿感染耐氨苄青霉素的大肠杆菌要低体重儿感染耐氨苄青霉素的大肠杆菌要比感染比感染易感易感菌致命的菌致命的多。除多。除了耐药大肠杆了耐药大肠杆菌，一些研究表明高达菌，一些研究表明高达 30%的的 GBS 菌株菌株耐红霉素、耐红霉素、克林克林霉素。这些结果引起旨在霉素。这些结果引起旨在预防侵入性新生儿预防侵入性新生儿 GBS 感染的产时方案感染的产时方案设计发生显著的变化设计发生显著的变化 产后感染最重要的一个风险因素是剖宫产，相对于其它手术来说，术后感染率显著高于预测值。 和其他选择性的、无感染的外科手术一样，所有行剖宫产患者

3、均推荐使用预防性抗生素，预防用药一般在剖宫产术前 60 分钟内使用。如果是紧急剖宫产，预防性抗生素应尽快在切皮后使用。 使用预防性抗生素后整体病率，伤口并发症和子宫内膜炎降低。研究发现，选择性剖宫产术后子宫内膜炎的风险降低 76%，不管是选择性还是急诊剖宫产，所有的风险降低有显著性差异。 有有效地抗革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，效地抗革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，以及一些厌氧菌的抗生素是剖宫产时预防以及一些厌氧菌的抗生素是剖宫产时预防性主要性主要使用使用的药物。已证明是有效的预防的药物。已证明是有效的预防性抗生素包括头孢唑啉，头孢替坦，氨苄性抗生素包括头孢唑啉，头孢替坦，氨苄西林，哌拉西林西林，哌

4、拉西林，头，头孢呋辛，头孢西丁和孢呋辛，头孢西丁和氨苄青霉素氨苄青霉素-舒巴坦。舒巴坦。 氨氨苄青霉素苄青霉素，其，其半衰期较短，不太适合半衰期较短，不太适合用于术前预防性用药用于术前预防性用药。 第第一代头孢菌素和抗菌谱更广的第二代一代头孢菌素和抗菌谱更广的第二代或第三代头或第三代头孢菌孢菌素在手术预防用药的疗效素在手术预防用药的疗效总体而言没有明显差距。总体而言没有明显差距。 有有针对性针对性的抗的抗生素生素，如，如第一代头孢菌素，第一代头孢菌素，是一线首选药物，除非出现显著的药物过是一线首选药物，除非出现显著的药物过敏反应。对于有青霉素和头敏反应。对于有青霉素和头孢菌孢菌素过敏素过敏史史

5、的的患者患者，克，克林林霉素霉素联合氨基糖苷类药物是联合氨基糖苷类药物是剖宫产预防用药的一种合理的选择。剖宫产预防用药的一种合理的选择。 广广谱抗生素，如阿奇霉素，一些研究者谱抗生素，如阿奇霉素，一些研究者已提议作为替代或辅助一代头孢菌素用于已提议作为替代或辅助一代头孢菌素用于剖宫产预剖宫产预防性防性用药，在断脐前后使用。一用药，在断脐前后使用。一个文献指出切皮后使用阿奇霉素和切皮前个文献指出切皮后使用阿奇霉素和切皮前使用头孢唑啉的疗使用头孢唑啉的疗效似效似乎可以相乎可以相比。比。目前，目前，关于阿奇霉素的优势还未证明，在常规使关于阿奇霉素的优势还未证明，在常规使用前还需要进一步用前还需要进一

6、步系统系统研究。研究。 体体重指数（重指数（BMI）大于等）大于等于于30 或实际或实际体重大于体重大于 100kg 的肥胖患者术前应提高的肥胖患者术前应提高其预防性抗生素的剂其预防性抗生素的剂量。量。 建议在建议在剖宫产术切皮前最早剖宫产术切皮前最早 60 分钟内分钟内使用预防性抗使用预防性抗生素生素，而不是断脐后使用。，而不是断脐后使用。切皮前使用预防性抗切皮前使用预防性抗生素生素降低了产后子宫降低了产后子宫内膜炎和总体感染的发病率，而不影响新内膜炎和总体感染的发病率，而不影响新生儿预后生儿预后 不推荐产科患者常规筛查 MRSA。然而，已知 MRSA 定植的产科患者接受剖宫产时可考虑在推荐

7、的预防性用药（头孢唑啉或-内酰胺类过敏患者的替代品）之外再给予单剂量的万古霉素。万古霉素本身并不足以涵盖所有的抗菌谱。对于胎膜完整的早产病人产时用抗生素防止围产期 GBS 感染不用抗生素延长孕周对于孕期急性感染需要抗生素治疗的病人如果基于已知或预期的细菌对这些药物敏感的话，红霉素或阿莫西林-克拉维酸，或同时两种，可以使用。对于未足月胎膜早破的病人使用抗生素防止围产期 GBS 感染为延长妊娠保守治疗并降低未足月胎膜早破围产期短期并发症，使用广谱抗生素。推荐未临产的未足月胎膜早破患者应该接受以下方案，包括足够的静脉使用抗生素，未足月胎膜早破延期预防 GBS 的覆盖至少最初的 48 小时，直到 GB

8、S 测试结果报告。但是，GBS 检测结果不应当影响总体抗生素治疗的持续时间。如果患者使用满 7 天预防性抗生素疗程，仍然没有感染或临产的迹象，产时 GBS 预防的管理应当根据未足月胎膜早破时 GBS 试验的基础，除非已经过了 5 周。（GBS 测试阴性结果在 5 周内有效） 胎膜未破的早产患者仅为了延长孕周使用抗生素，不仅没有为新生儿带来短期益处，而且可能造成远期伤害。因此，那些胎膜未破的早产患者不应该为了延长孕周而使用预防性抗生素 无感染的阴道分娩或剖宫产的患者不推荐预防感染性心内膜炎使用抗生素。美国心脏协会和美国心脏病学会的联合声明： 1.大多数情况下心内膜炎不是由侵入性操作导致的，而是因

9、为日常活动随机发生的菌血症所致；2.经受泌尿生殖系统手术的妇女预防性用药可能仅仅防止少数心内膜炎病例；3. 如果预防性抗生素治疗有益的话，抗生素相关不良事件的风险超过其益处。二尖瓣脱垂不认为是一种需要预防性治疗感染性心内膜炎的病变。 会阴明显裂伤的患者预防性应用抗生素尚未广泛开展研究。 目前认为关于会阴裂伤使用预防性抗生素是有必要的。 预防性或紧急宫颈环扎术围手术期预防性抗生素使用的证据是不足的。目前的证据不足以推荐预防性环扎术或紧急性环扎术使用预防性抗生素。几项研究表明即使在预防使用抗生素的情况下，剖宫产术中人工剥离胎盘术后子宫内膜炎的风险增加。所有剖宫产患者推荐使用预防性抗生素，除非患者已接受足量的抗生素治疗（如，绒毛膜羊膜炎），预防性用药应当在剖宫产开始前 60 分钟内使用。单剂量的针对性抗生素，如一代头孢菌素，是剖宫产预防性用药的一线药物，除非存在严重的药物过敏反应。未足月胎膜早破患者有指征使用预防性抗生素为了延长胎膜破裂至分娩的间期。预防性抗生素不应用于胎膜完整早产患者的孕周延长，这项建议完全不同于对未足月胎膜早破及 GBS 携带患者的推荐。那些有明显