新生儿呼吸窘迫综合征

1、定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(RDS)(RDS)u又称肺透明膜病又称肺透明膜病(HMD);(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);(PS);多见于早产儿，生后不久多见于早产儿，生后不久(2(26 6小时内小时内) )出现呼出现呼吸窘迫吸窘迫, ,并进行性加重；并进行性加重；胸部胸部X X片呈片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。者白肺。定义定义发病率发病率病因和病理生理病因

2、和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高RDSRDS发病与年龄关系发病与年龄关系胎龄 (wks) 发病率 (%)28307031324055333510153615定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防PS缺乏是缺乏是RDS的根本原因的根本原因PS产生产生PS成分成分PS作用作用RDS的病理生理的病理生理病因和病理生理病因和病理生理PSPS成分、产生及作用成分、产生及作

3、用成分产生作用脂类85%90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周开始产生，缓慢增加，3536周迅速增加S含量较恒定，只在2830周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%PSPS作用作用肺泡表面张力肺泡表面张力 肺泡内液肺泡内液- -气界面，气界面，使肺泡缩小使肺泡缩小LaplaceLaplace定律定律 P P（肺扩张压）（肺扩张压）= = r r一

4、定时，一定时，TT， P P T T一定时，一定时，rr， P P 2T（肺泡表面张力）（肺泡表面张力）r r（肺泡半径）（肺泡半径）PSPS作用作用PS正常正常吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：uPS缺乏缺乏吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：PS密度密度T肺泡缩小肺泡缩小 转为呼气转为呼气维持功能残维持功能残气量气量（FRC）PS密度密度TPS（-）T扩张不充扩张不充分分PS（-）T肺泡萎陷肺泡萎陷窒息窒息低体温低体温剖宫产剖宫产糖尿病母亲婴儿（糖尿病母亲婴儿（IDM）早产早产肺泡肺泡 PS 肺泡不张肺泡不张PaCO2 通气通气 V/Q PaO2 严重酸中毒严重酸中毒肺毛细血管通透性肺毛细血管通

5、透性 气体弥散障碍气体弥散障碍透明膜形成透明膜形成呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防RDSRDS易感因素易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗

6、预防预防进行性加重的进行性加重的呼吸窘迫呼吸窘迫 ( (12hrs12hrs内内) )鼻扇和三凹征鼻扇和三凹征呼吸快呼吸快 (RR60/min)呼气呻吟呼气呻吟发绀发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转天后病情将明显好转原因原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 发生导管水平的左向右分流发生导管水平的左向右分流症状症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强心率增快或减慢，心前区搏动增强, ,水冲水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂

7、脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭音；严重者可出现左心衰竭定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防实验室检查实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片胸片X线改变

8、特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影肺野颗粒状阴影和支气管充气征白肺定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验

9、室检查和胸片实验室检查和胸片诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防湿肺湿肺感染性肺炎感染性肺炎B组链球菌肺炎组链球菌肺炎膈疝膈疝胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征多见足月儿，系肺淋巴或多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂和静脉吸收肺液功能暂时低下；时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿听诊呼吸音减低，可有湿啰啰音；音；胸片显示胸片显示肺气肿、肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；常见毛发线；一般一般2448

10、小时后症状缓解消失；小时后症状缓解消失；湿肺（湿肺（TTNTTN）生后生后2 2小时见双肺细小时见双肺细颗粒影，右肺更明显颗粒影，右肺更明显2424小时后以上改变消失，小时后以上改变消失，肺野正常肺野正常感染性肺炎感染性肺炎（Infectious pneumonia）（1 1）宫内感染性肺炎：）宫内感染性肺炎： 感染途径：病原体经血行通过胎盘感染胎儿；感染途径：病原体经血行通过胎盘感染胎儿； 病原体：病毒（风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）；病原体：病毒（风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）； 孕母细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、李斯特菌）；孕母细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、李斯特菌）； 原虫（弓形虫

11、）或支原体。原虫（弓形虫）或支原体。（2 2）分娩过程中感染性肺炎：）分娩过程中感染性肺炎： 感染途径：胎儿吸入已被污染的羊水（孕母产道内病原体感染途径：胎儿吸入已被污染的羊水（孕母产道内病原体 上行感染羊膜）；上行感染羊膜）； 病原体：细菌（大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、李斯病原体：细菌（大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、李斯 特菌和特菌和B B组溶血性链球菌）；组溶血性链球菌）； 病毒、支原体。病毒、支原体。（3 3）产后感染性肺炎）产后感染性肺炎 感染途径感染途径： 呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触；呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触； 血行感染：常为败血症的一部分；血行感染：常为败血症的

12、一部分； 医源性途径：吸痰器、雾化器等。医源性途径：吸痰器、雾化器等。 病原体：病原体： 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见；金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见； 机会致病菌（克雷伯菌、假单胞菌、表皮机会致病菌（克雷伯菌、假单胞菌、表皮 葡萄球菌、枸橼酸杆菌等）葡萄球菌、枸橼酸杆菌等）; 病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒多见）；病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒多见）； 沙眼衣原体、解脲脲支原体、念珠菌。沙眼衣原体、解脲脲支原体、念珠菌。（1 1）宫内感染性肺炎）宫内感染性肺炎 多在生后多在生后2424小时内发病，常有窒息史，复苏后可有气促、小时内发病，常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差

13、。肺部听诊呼吸音可为呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、粗糙、减低或闻及湿啰音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DICDIC、休克或持续肺动脉高压。周围血象白细胞大多正常，也、休克或持续肺动脉高压。周围血象白细胞大多正常，也可减少或增加。可减少或增加。X X线胸片常显示为间质性肺炎改变。线胸片常显示为间质性肺炎改变。（2 2）分娩过程中感染性肺炎）分娩过程中感染性肺炎 一般在出生数日至数周后发病一般在出生数日至数周后发病, ,生后立即进行胃液涂片找生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体，或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培

14、养白细胞和病原体，或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。生后生后5-75-7天发病；天发病；表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征等；吐沫、三凹征等；肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿啰音或哮鸣音；啰音或哮鸣音；X X线检查可见点、斑片状阴影。线检查可见点、斑片状阴影。B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；母亲妊娠晚期有感染、羊膜

15、早破或羊水有臭味史；临床及临床及X线胸片表现与本病难以区别；线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；机械通气时所需参数较低；病程与病程与RDS不同。不同。B B组链球菌肺炎组链球菌肺炎B B组链球菌肺炎胸片组链球菌肺炎胸片肺部表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分阵发性呼吸急促及发绀；阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及可闻及肠鸣音；肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝膈疝膈疝胸片膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和

16、肠管影，纵隔向左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位对侧移位 分娩时可见羊水混胎粪； 患儿皮肤、脐窝和指、趾甲床留有胎 粪痕迹； 口、鼻腔吸引物中含有胎粪； 气管内吸引物中可见胎粪可确诊。（2）呼吸系统表现定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防一般治疗一般治疗氧疗和辅助通气氧疗和辅助通气氧疗氧疗持续呼吸道正压（持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气常频机械通气其他其他PS替代疗法替代疗法保温保温保证液体和营养供应保证液体和营养供应抗生素抗生素生命体征监测生命体征监测纠正酸

17、中毒纠正酸中毒PDA的治疗的治疗保温保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度保持皮肤温度36.5；监测监测体温、呼吸、心率、血压和血气；体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应保证液体和营养供应第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐），以后逐渐增加到增加到120150ml/（d），并补充电解质；），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；分静脉营养； 一般治疗一般治疗纠正酸中毒纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸

18、性酸中保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒毒保证通气的条件下，剩余碱（保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值）负值6时，需用碱时，需用碱性药，性药， 计算公式：计算公式：5%碳酸氢钠碳酸氢钠ml数数= -BE体重体重0.5BE负值负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）贫血等） 抗生素抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗应抗生素治疗严格限制入液量，并给予利尿剂；严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛静脉注射消炎痛剂量：每次剂量：每次0.2mg/kg，

19、首次用药后，首次用药后12、36小时再各用小时再各用1次，共次，共3次；次；机理：前列腺素机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；的合成，有助于导管关闭；若药物治疗后若药物治疗后PDA仍仍不能关闭，并严重影响心肺功不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎能时应行手术结扎PDAPDA的治疗的治疗指征指征吸入空气时，吸入空气时， PaO250mmHg或经皮氧饱和度或经皮氧饱和度（TcSO2） 90%方式方式鼻导管鼻导

20、管面罩面罩头罩吸氧头罩吸氧监测监测FiO2目标目标维持维持PaO25070mmHg和和TcSO290%95%氧疗氧疗CPAP作用作用呼气末增加气体存留，呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；提高氧合及减少肺内分流；指征指征（有自主呼吸患儿，当（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）；时）；FiO20.4时，时，PaO250mmHg或或TcSO290%（有紫绀（有紫绀型先心病除外）；型先心病除外）；轻型轻型RDS频发呼吸暂停频发呼吸暂停初调参数初调参数鼻塞鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4；CPAP参数调节幅度参

21、数调节幅度CPAP 12cmH2O/次次 ，最高可达，最高可达8cmH2OFiO2 0.05/次次 ，最高可达，最高可达0.8维持血气维持血气PaO2 5080mmHg 或或TcSO2 90%97%PaCO260mmHg撤离指征撤离指征FiO20.4及及CPAP 3cmH2O时，时，PaO2 60mmHg或或TcSO2 92%指征指征FiO2=0.6时，时，PaO250mmHg或或TcSO290%（紫绀型先心病除外）（紫绀型先心病除外）PaCO26070mmHg伴伴pH值值7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度初调参数和参数调节幅度一般情况下每次

22、调节一般情况下每次调节1或或2个参数个参数常频机械通气常频机械通气PIPPEEPRRTIFRFiO2 （cmH2O） （cmH2O） （bpm） （sec） (L/min) RDS初调参数 2030 46 2060 0.30.6 812 调节幅度12 12 5 0.050.1 0.05常频机械通气参数调节常频机械通气参数调节适宜呼吸机参数判定适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 PaO2TcS

23、O2 PaCO2pH值早产儿5070mmHg90%95%3050mmHg7.307.50足月儿6080mmHg92%97%3050mmHg7.307.50撤离指征撤离指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率，频率10次次/分，分，FiO20.4时，动脉血气正常，可转为时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗），维持治疗14小时，小时，血气正常即可撤离呼吸机；血气正常即可撤离呼吸机；低出生体重儿可不经过低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。而直接撤离呼吸机。其他其他高频震荡呼吸机高频震荡呼吸机确切的临床效果尚有待于进一步证实确切的临床效果尚有待于

24、进一步证实 ECMO对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效价格昂贵价格昂贵人员设备要求高人员设备要求高作用作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法用法一旦确诊尽早应用（生后一旦确诊尽早应用（生后24小时内）小时内）气管内气管内24 次次常用常用PSSurvanta(牛肺牛肺)Exosurf (人工合成人工合成)Curosurf (猪肺猪肺)PSPS替代疗法替代疗法PS种类商品名称来源或成份天然Infasurf(CLSE)牛肺Curosurf猪肺半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛

25、肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸人工合成ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛Pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油临床常用临床常用PSPS种类、名称及来源种类、名称及来源PS治疗前 PS治疗后PSPS治疗前后的胸片比较治疗前后的胸片比较定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理易感因素易感因素临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防预防早产预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。成熟度。促进胎

26、肺成熟促进胎肺成熟对孕对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用预防应用PSPS胎龄胎龄2830周的早产儿，对有气管插管者于生后周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用；分钟内应用；若条件不允许争取若条件不允许争取24小时内应用。小时内应用。PSPS成分、产生及作用成分、产生及作用成分产生作用脂类85%90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周开始产生，缓慢增加，3536周迅速增加S含量较恒定，只在2830周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和