正常心电图完整课件

1、 一一.心电图产生原理心电图产生原理 二二.心电向量心电向量 三三.心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名 四四.心电图导联体系：心电图导联体系： 五五.心电轴的测量心电轴的测量心电图的产生原理心电图的产生原理 心脏活动的主要表现之一是产生心脏活动的主要表现之一是产生电激动，它出现在心脏机械性收缩之电激动，它出现在心脏机械性收缩之前。心肌激动的电流可以从心脏经过前。心肌激动的电流可以从心脏经过身体组织传导至体表，使体表的不同身体组织传导至体表，使体表的不同部位产生不同的电位变化。部位产生不同的电位变化。 本图可见窦房本图可见窦房结形成起搏后，迅结形成起搏后，迅速将冲动通过传导速将冲动

2、通过传导系统传至心脏各部系统传至心脏各部形成心肌整体的电形成心肌整体的电活动，然后心肌形活动，然后心肌形成机械性收缩。成机械性收缩。心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图 按照心脏激动的时间顺序，将此体按照心脏激动的时间顺序，将此体表电位的变化记录下来，形成一条连续表电位的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。在正常情况下，每曲线，即为心电图。在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。一组波形。 pqrstp,qrs,t 一组典型的心一组典型的心电图波形是由下列电图波形是由下列各波和波段所构成：各波和波段所构成： 4.心电图波形的

3、命名和代表意义心电图波形的命名和代表意义 1 1、p p波：反映心房肌除极过程的电位变化；波：反映心房肌除极过程的电位变化；2 2、p-rp-r间期：间期： 代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌 开始除极的时限；开始除极的时限；3 3、qrsqrs波群：波群： 反映心室肌除极过程的电位变化；反映心室肌除极过程的电位变化；4 4、t t波：波： 代表心室肌复极过程所引起的电位变化；代表心室肌复极过程所引起的电位变化；5 5、s-ts-t段：段： 从从qrsqrs波群终点到达波群终点到达t t波起点间的一段水平线；波起点间的一段水平线；6 6、q-tq-t间

4、期：间期： 从从qrsqrs波群波群起起点到达点到达t t波终点间的时限；波终点间的时限；7 7、u u波：代表动作电位的后电位。波：代表动作电位的后电位。一、心肌的除极和复极过程：一、心肌的除极和复极过程：一、心肌细胞的电生理基础一、心肌细胞的电生理基础（一）极化状态（一）极化状态（二）除极（二）除极（三）复极（三）复极心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位心室肌细胞动作电位二二心电向量心电向量1、正常心电向量图、正常心电向量图（1）p环环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称的环，称p环。一般环。一般p环形态多呈椭圆形，立体环形态多呈椭圆形，

5、立体方位指向方位指向左下略偏前或后左下略偏前或后，p环持续时间不应环持续时间不应大于大于100毫秒（毫秒（ms）（2）qrs环环心室激动时，把各瞬间向量连接起来形成心室激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称的环，称qrs环。环。左心室除极左心室除极在除极开始后在除极开始后0.04s左右，室间隔左右，室间隔和右室的绝大部分已除极完毕，只有左室侧壁和和右室的绝大部分已除极完毕，只有左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行，所以又称右室后基底部除极仍在进行，所以又称0.04s向向量或最大向量，其方向指向量或最大向量，其方向指向左后左后。基底部除极基底部除极当除极至当除极至0.06s时，只剩下左室后基底部

6、和室间时，只剩下左室后基底部和室间隔的一小块基底部除极仍在进行，故又称终末向隔的一小块基底部除极仍在进行，故又称终末向量，其方向指向量，其方向指向右后右后（相当于（相当于265度左右）。度左右）。（2）qrs环环qrs环代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆环代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆钟向运行，总时间约钟向运行，总时间约0.08s，三分之一位于，三分之一位于x轴之前，三轴之前，三分之二位于分之二位于x轴之后，其综合向量的方向（轴之后，其综合向量的方向（qrs电轴）电轴）指向左后。根据其除极顺序的先后又分为：指向左后。根据其除极顺序的先后又分为：室间隔除室间隔除极极，又称初始向量或，

7、又称初始向量或0.01s向量。心室除极首先开始于室向量。心室除极首先开始于室间隔左侧中间隔左侧中1/3处自处自左向右除极左向右除极，除极向量指，除极向量指向右前向右前（约（约110左右）。左右）。心心尖部除极尖部除极。当心室除极到。当心室除极到0.02s时，时，冲动扩展到心尖部，此时左右心尖部同时进行除极，其冲动扩展到心尖部，此时左右心尖部同时进行除极，其综合向量指综合向量指向向左左前下前下。（3）t环环心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环，称心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环，称t环。环。心电向量与心电图的关系 心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投心电图就是平面心电向量环在

8、各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是胸导联的心电图。胸导联的心电图。（一）额面向量环与肢体导联心电图的关系（一）额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面正常额面qrs向量环长而窄，多数呈逆钟向运行，向量环长而窄，多数呈逆钟向运行，最大向量位置在最大向量位置在60左右，左右，p环和环和t环与环与qrs环方环方向基本一致。向基本一致。三、心电图各波段的组成和命名三、心电图

9、各波段的组成和命名 1. x1. x轴（时间）：轴（时间）： 小格小格40ms 40ms 中格中格200ms200ms 大格大格 1.0s 1.0s 纸纸 速速 25mm/s25mm/s 2.y2.y轴（电压）：轴（电压）：小格小格 0.1mv0.1mv 中格中格 0.5mv0.5mv 2 2个中格个中格 1.0mv1.0mv 标准电压标准电压 10mm=1mv10mm=1mv3心率的计算：心率的计算： 律齐时：律齐时： 每分钟心率每分钟心率=60/p-p或或r-r（s） 律不齐时：律不齐时： 每分钟心率每分钟心率=测测10个大格内的心跳数个大格内的心跳数6心率估算法 一个rr间期的大格数 心

10、率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 心率的快速判定 心脏的特殊传导系统由窦房结、结间心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称（起自前结间束，称bachmannbachmann束）、房室束）、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。的心电变化密切相关。 正常心电活动始于窦

11、房结，兴奋心房的同正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟迟0.050.050.07s0.07s），然后循希氏束），然后循希氏束左、右束左、右束支支普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。改变，形成了心电图上的相应的波段。aa-vvp p波波 临床心电学对这些波段规定了统一的名称：临床心电学对这些波段规定了统一的名称： 、最早出现的幅度较小的、最早出现的幅度较小的p p波，

12、波， 反映心房的除极过程；反映心房的除极过程；p p波波 时限：时限：0.10.12 2秒秒 振幅：振幅：0.25mv0.25mv（肢导联）肢导联） 0.20.2mvmv（胸导联）胸导联） 方向：方向：窦性心律窦性心律 、avf, vavf, v4 4-v-v6 6导联导联 直立直立 avr avr导联导联 倒置倒置 其它导联直立、倒置、或双相其它导联直立、倒置、或双相p波正常值p 波的各种形态 pr pr间期（间期（p-p-q q间期）间期） 、p-rp-r间期（实为间期（实为p-qp-q间期，传统称为间期，传统称为p-rp-r间期）反映心房除极过程及房室结、希间期）反映心房除极过程及房室结

13、、希氏束、束支的电活动；氏束、束支的电活动；p p波与波与p-rp-r段合计为段合计为p-p-r r间期，反映自心房开始除极至心室开始除间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；极的时间；p-rp-r间期间期nprpr正常值正常值0.120.120.200.20秒秒n代表了代表了房室传导时间房室传导时间n年龄越大，心率越慢，年龄越大，心率越慢，p-rp-r间期越长间期越长n年龄越小，心率越快，年龄越小，心率越快，p-rp-r间期越短间期越短n减慢心率的药物要密切观测减慢心率的药物要密切观测prpr间期间期q qr rs sqrs波群 、幅度最大的、幅度最大的qrs波群，反映心室除波群，反映

14、心室除极的全过程；极的全过程； qrsqrs波群可因检测电极的位置不同而呈波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为于参考水平线以上的正向波称为r r波；波；r r波之波之前的负向波称为前的负向波称为q q波；波；s s波是波是r r波之后第一个波之后第一个负向波；负向波；rr波是继波是继s s波之后的正向波；波之后的正向波；rr波后再出现负向波称为波后再出现负向波称为ss；如果；如果qrsqrs波只有波只有负向波，则称为负向波，则称为qsqs波。至于采用波。至于采用q q或或q q、r r或或r r、

15、s s或或s s表示，应根据其幅度大小而定。表示，应根据其幅度大小而定。请看下页r波之前的负向波称为波之前的负向波称为q波波qqrrrqqqrr波波:所有在基线以上出现的正向波称为所有在基线以上出现的正向波称为r波波rrrssrqsrrrrrs波波: r波之后的负向波称为波之后的负向波称为s波波srqsrrsqssqrsqrsqrs波群波群1 1 时限：时限： 0.06 0.06 0.10 0.10秒，秒，0.10.12 2秒秒 波形：波形：反映心室肌除极过程的电位变化反映心室肌除极过程的电位变化i i、iiii、v4 v4 v6 v6导联主波导联主波: :向上向上 avravr、v1v1导联

16、主波：向下导联主波：向下 v1v1、v2v2导联不应有导联不应有q(q)q(q)波，波，( (可呈可呈qs)qs) avravr、avlavl导联可有导联可有q q波或波或q q波波 、avfavf、v4v4v6v6导联导联不应有不应有q q波波( (可有可有q q波波) ) v1v1至至v6v6r r波逐渐变大，波逐渐变大，s s波逐渐变小，波逐渐变小，r/sr/s由小变大由小变大 q q波小于波小于 0.04 0.04秒，振幅秒，振幅1/41/4同导联同导联r r波波各导联波的电压正常范围：各导联波的电压正常范围： 高限高限: : r+s2.5mv, ravr0.5mv, ravl1.2m

17、v, ravf2.0mv, rv11.0mv, r v1+sv51.05mv r v52.5mv, r v5+s v14.0mv（男）（男） 3.5mv（女）（女） r1.5mv, r2.5mv, r1.5mv, r+r4.0mv, rv3+s v36.0mv 低限：低限： 6个肢体导联的个肢体导联的r+s振幅的算术和均振幅的算术和均0.5mv 6个胸体导联的个胸体导联的r+s振幅的算术和均振幅的算术和均0.8mv r峰时间峰时间（室壁激动时间室壁激动时间）概念：概念： qrs起点到起点到r波顶端垂直线的间距波顶端垂直线的间距时限：时限：0.04s(在在v1、v2) 0.05s(在在v5、v6

18、)正常心电图胸前导联正常心电图胸前导联qrsqrs波群特点波群特点j j点点 qrsqrs波群的终末与波群的终末与stst段起始之交接点段起始之交接点 大多数在等电位线上大多数在等电位线上 除极完毕后，心除极完毕后，心室的缓慢和快速复极室的缓慢和快速复极过程分别形成了过程分别形成了stst段段和和t t波；波；st-t波波波（波（t wave）：）： 由心室复极化形成，正常情况下，由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致波的方向大多和主波方向一致t 波的各种形态 t波 形态：形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡两支不对称，上升支平缓，下降支陡 方向：方向：i i、iiii、v

19、3-v6v3-v6导联导联直立直立，avravr倒置倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相其余可直立、平坦、倒置、双相 振幅：振幅：qrsqrs波群直立的导联，波群直立的导联，t t波电压应超过波电压应超过 同一导联同一导联r r波的十分之一波的十分之一q-tq-t间期为心室开始间期为心室开始除极至心室复极完毕除极至心室复极完毕全过程的时间。全过程的时间。qt间期 qtqt间期间期正常范围：正常范围：约约0.32-0.44秒秒校正校正q-t间期（间期（qtc）（受心律影响很大，（受心律影响很大，调整心率的药物要密切观测调整心率的药物要密切观测qt间期）间期）临床意义：临床意义： 代表心室除极、复极

20、的时间总和代表心室除极、复极的时间总和u波波u波（波（u wave）：）：t波后波后0.020.04sec出现出现 u u波波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常异常u波为心室复极异常波为心室复极异常正常人可无正常人可无u波波如有应较低小，一般如有应较低小，一般 v3v4导联较明显导联较明显电压、时间应显著小于电压、时间应显著小于t波波u波必须波必须直立直立明显增高，见于明显增高，见于血钾过低血钾过低 四、心电图导联体系：四、心电图导联体系： 在人体不同部位放置电极，并通过导联线在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记

21、录心与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期 临 床 心 电 图 实 践 中 ， 已 形 成 了 一 个 由期 临 床 心 电 图 实 践 中 ， 已 形 成 了 一 个 由einthoveneinthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常规联体系，称为常规1212导联体系。导联体系。 1 1、肢体导联包括标准导联、肢体导联包括标准导联、及及加压单极肢体导联加压单极肢体导联avravr、av

22、lavl、avfavf。标准导联。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（于右臂（r r）、左臂（）、左臂（l l）、左腿（）、左腿（f f），连接此），连接此三点即成为所谓三点即成为所谓einthoveneinthoven三角三角（爱氏三角）（爱氏三角）。请看下页0+180+90rlf请看下页六轴系统构成示意图-30-150+90avravlavf0请看下页-30avl-150a

23、vr0+180+120avf+90+60 在每一个标准导联正负极间均可画出一假在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明想的直线，称为导联轴。为便于表明6 6个导联轴个导联轴之间的方向关系，将之间的方向关系，将、导联的导联轴导联的导联轴平行移动，使之与平行移动，使之与avravr、avlavl、avfavf的导联轴一并的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面通过坐标图的轴中心点，便构成额面（冠状面）（冠状面）六轴系统。此坐标系统采用六轴系统。此坐标系统采用180180的角度标志。的角度标志。以左侧为以左侧为0 0，顺钟向的角度为正，逆钟向者为，顺钟向的角度为正，逆

24、钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为相邻导联间的夹角为3030。对此测定心脏额面。对此测定心脏额面心电轴颇有帮助。心电轴颇有帮助。请看下页 +30+ +avf + +avr -150 +avl -30-60+90+600+120+150-180-120-90+胸前导联（胸前导联（precordial leads）v1v1位于胸骨右缘第4肋间 t tp pqrsqrsv1v1位于胸骨右缘第4肋间 t tp pqrsqrsv2v2位于胸骨左缘第4肋间 v1v1位于胸骨右缘第4肋间 t tp pqrsqrsv2v2位于胸骨左缘第4

25、肋间 v3v v3 3位于v v2 2与v v4 4两点连线的中点 v4v1v1位于胸骨右缘第4肋间 t tp pqrsqrsv2v2位于胸骨左缘第4肋间 v3v v3 3位于v v2 2与v v4 4两点连线的中点 v v4 4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 v1v1位于胸骨右缘第4肋间 t tp pqrsqrsv2v2位于胸骨左缘第4肋间 v3v v3 3位于v v2 2与v v4 4两点连线的中点 v4v v4 4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 v5v v5 5位于左腋前线v v4 4水平处 v1v1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 t tp pqrsqrsv2v2位于胸骨左缘第位

26、于胸骨左缘第4肋间肋间 v3v3位于位于v2与与v4两点连线的中点两点连线的中点 v4v4位于左锁骨中线与第位于左锁骨中线与第5肋间相交处肋间相交处 v5位于左腋前线位于左腋前线v4水平处水平处 v5v6v6位于左腋中线位于左腋中线v4水平处水平处 临床上诊断后壁心肌梗塞还常用临床上诊断后壁心肌梗塞还常用v v7 7v v9 9导联；导联；v v7 7位于左腋后线位于左腋后线v4v4水平处；水平处； v v8 8位于左肩胛骨线位于左肩胛骨线v v4 4水平处；水平处； v v9 9位于左脊线位于左脊线v v4 4水平处。水平处。有时需要选用有时需要选用v v3r3rv v6r6r导联，电极放置

27、右胸导联，电极放置右胸部与部与v v3 3v v6 6对称处。对称处。五心电轴的测量平均心电轴平均心电轴心室除极过程全部向量综合的总方向在额心室除极过程全部向量综合的总方向在额面的投影。面的投影。用心电轴与用心电轴与i导联正侧段之间导联正侧段之间的角度表示它的的角度表示它的偏移方向偏移方向心电轴心电轴左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800正常右偏 30 + 90 临床意义临床意义电轴左偏电轴左偏 - 30 - 90 见于左室肥大、左前分支阻滞等见于左室肥大、左前分支阻滞等电轴右偏电轴右偏 + 90 + 180 见于右室肥大、左后分支阻滞等见于右

28、室肥大、左后分支阻滞等极度右偏或不确定电轴极度右偏或不确定电轴 - 90 - 180 。 见于正常人或肺心病、冠心见于正常人或肺心病、冠心病、高血压等病、高血压等目目测测法法 心电轴正常心电轴正常00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5+8-4=+4正常00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7左偏 心电轴左偏心电轴左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7右偏 心电轴右偏心电轴右偏钟向转位钟向

29、转位正常顺钟向转位逆钟向转位v5v6v3v4v1v2正常位心脏正常位心脏 normal position顺时钟转位顺时钟转位 clockwise rolation逆时钟转位逆时钟转位 counterclockwise rolation第三节第三节 心房心房、心室肥大心室肥大心电图改变：心电图改变： 心肌除极的电压增高；心肌除极的电压增高； 心肌激动总时程延长；心肌激动总时程延长； 心室肥厚、劳损及相对供血不足引起心心室肥厚、劳损及相对供血不足引起心肌复极改变（肌复极改变（st-t改变）。改变）。一、一、 心房肥大心房肥大1. 心房肥大心房肥大 atrial hypertrophy 正常窦性心律

30、时，正常窦性心律时，每个每个 qrs波前均有一波前均有一个个p波，波，p波在波在、v6 p波向上。波向上。avr p波向下。波向下。v1 p波可以波可以双向，但（双向，但（1）（2）。）。右心房肥大右心房肥大 右房肥大右房肥大 1、p波时限不延长2、p波高尖，以、avf最明显。 肢体导联振幅 0.25mv， v1导联p波直立时， 0.15mv，双向时，算术和 0.20mv3、p波电轴右偏大于754、多见于肺源性心脏病，故又称“肺型p波” 2、左心房肥大、左心房肥大 左房肥大左房肥大1、p波时限延长，0.12s2、p波常呈双峰，两峰距0.04s 以i、ii、avl导联明显。 0.12s0.12s

31、3、v1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为v1导联p波终末电势（ptfv1）；左房肥大：ptfv1（绝对值） 0.04mms;4、多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型p波” 左心房肥大左心房肥大双侧心房肥大双侧心房肥大 p波增宽波增宽 0.12s， 振幅振幅 0.25mv， v1呈高大双向呈高大双向p波，上波，上下振幅均超过正常范下振幅均超过正常范围。围。二、二、心心室室肥肥大大1、左室高电压：1)r1.5mv或r+s 2.5mv2)ravl1.2mv,ravf2.0mv3)rv52.5mv或rv5+sv1 男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏 左室肥大左室肥大avravlavf3

32、、qrs间期延长：0.10-0.11s，一般仍0.12s。4、st-t改变：以r波为主的导联出现st下移，t波低平、双向或倒置； 具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大； 兼有第四项者，称左室肥大兼劳损； 仅v52.5mv,余正常者，称左室高电压。 主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病。 左室肥大左室肥大1、右室高电压1）ravr0.5mv2）rv11.0mv或rv1 +sv51.05mv3)v1(或v3r)、avr导联中的r/s12、电轴右偏3、st-t改变：右胸导联st下移，t波低平、双向或倒置； 主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。 右室肥大右室肥大avravlavf双侧心室

33、肥大双侧心室肥大双侧心室增大一、心房肥大一、心房肥大（ atrial hypertrophy ） （一）右房肥大（一）右房肥大 （二）左房肥大（二）左房肥大 （三）双房肥大（三）双房肥大二、心室肥大二、心室肥大（ventricular hypertrophy ） （一）左室肥大（一）左室肥大 （二）右室肥大（二）右室肥大 （三）双室肥大（三）双室肥大第三节 心房与心室肥大（一）右心房肥大（二）左心房肥大心房肥大心房肥大示意图示意图（三）双房肥大兼有左心房及右心房双房肥大的特点兼有左心房及右心房双房肥大的特点p波振幅波振幅0.25mv，增宽，增宽0.12秒秒二、心室肥大示意图（一）左心室肥大1qrsqrs波群