欧洲高血压指南解读

1、2007欧洲高血压指南解读欧洲高血压指南解读马长生马长生fhs：高血压进展情况：高血压进展情况( 3636岁岁* 心血管原因死亡；心血管原因死亡；mi；脑卒中；和；脑卒中；和chf理想血压理想血压(55 岁岁; w65 岁岁)吸烟吸烟血脂异常血脂异常tc5.0 mmol/l (190 mg/dl) orldl-c 3.0 mmol/l (115 mg/dl) orhdl-c:m 1.0 mmol/l (40 mg/dl), w 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/l (102-125 mg/dl)糖耐量异常糖耐量异常腹型肥胖腹型肥胖 (腰围腰

2、围102cm (m), 88cm (w)亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害心电图示心电图示lvh 或或心脏超声示心脏超声示 lvh (lvmi m 125g/m, w 110 g/m)颈动脉内膜增厚颈动脉内膜增厚 (imt 0.9 mm) 或斑块或斑块脉搏波传导速度脉搏波传导速度12 m/sec血浆肌酐水平轻度增高血浆肌酐水平轻度增高: m: 115-133 mol/l (1.3-1.5 mg/dl);w: 107-124 mol/l (1.2-1.4 mg/dl)gfr 60 ml/min/1.73 m 或或crcl60 ml/min)踝臂指数踝臂指数 11.0 mmol/l (198 mg/

3、dl)心血管疾病或肾脏疾病心血管疾病或肾脏疾病脑血管疾病：缺血性脑卒中，脑脑血管疾病：缺血性脑卒中，脑出血，短暂性脑缺血发作出血，短暂性脑缺血发作心脏病心脏病: 心肌梗死，心绞痛，冠心肌梗死，心绞痛，冠脉血运重建，心衰脉血运重建，心衰肾脏疾病肾脏疾病: 糖尿病肾病；肾功能糖尿病肾病；肾功能损害损害 (血清肌酐血清肌酐m 133, w 124 mmol/l); 蛋白尿蛋白尿 (300 mg/24 h)外周动脉疾病外周动脉疾病影响预后的因素影响预后的因素高血压患者的总体危险评估高血压患者的总体危险评估注：注：rf，危险因素；，危险因素；ms，代谢综合征；，代谢综合征；dm，糖尿病；，糖尿病；od，

4、亚临床靶器官，亚临床靶器官损害；损害；cvd，心血管疾病；，心血管疾病；ckd，慢性肾脏疾病，慢性肾脏疾病 sbp180 mmhg和和/ /或或dbp 110 mmhg sbp 160 mmhg而而dpb0.9 mm) 或斑块或斑块 - 动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加 - 血清肌酐轻度增高血清肌酐轻度增高 - gfr 60 ml/min/1.73 m 或或crcl60 ml/min - 微量蛋白尿或白蛋白尿微量蛋白尿或白蛋白尿人群人群所有所有糖尿病糖尿病高危和极高危高危和极高危目标目标至少至少140/90mmhg130/80mmhg130/80mmhgadler ai. bmj 2000;321

5、:41211012013014015016017001020305060每年事件发生率（每年事件发生率（ ）messerli fh. ann intern med. 2006; 144: 884主要终点：死亡和主要终点：死亡和mibangalore s. ehj 2009; 30, 1395j型曲线型曲线脉压脉压主要终点：死亡、主要终点：死亡、mi和脑卒中和脑卒中 tnt研究：与研究：与130140/7080mmhg相比，相比，sbp 110 mmhg时心血管事件风险增加时心血管事件风险增加3倍，倍，dbp60 mmhg时增加时增加3.3倍，倍，j型曲型曲线的低点为线的低点为 112/72 m

6、m hg 2009年新指南建议高危患者血压控制的目年新指南建议高危患者血压控制的目标为标为120130/7080mmhg esh 200920092009年新指南更新内容年新指南更新内容 生活方式改变生活方式改变 药物治疗药物治疗戒烟戒烟适量饮酒适量饮酒减轻体重减轻体重dash饮食饮食限制钠盐摄入限制钠盐摄入体力活动体力活动尼古丁替代或安非他酮尼古丁替代或安非他酮男男2030g/d，女，女1020g/d维持正常体重维持正常体重(bmi18.5-24.9)水果、蔬菜、低脂饮食水果、蔬菜、低脂饮食3.8 g/d每天每天3045 min运动运动高血压药物治疗的初始选择高血压药物治疗的初始选择jnc-

7、7 2003hypertension 2003;42:1206 j hypertens 2007;25:1751esc/esh 2007亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害 lvh无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化微量白蛋白尿微量白蛋白尿肾功能不全肾功能不全临床事件临床事件脑卒中史脑卒中史心梗史心梗史心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭房颤房颤 持久持久 阵发阵发 esrd/蛋白尿蛋白尿 acei、ccb、arb ccb、acei acei、arb acei、arb 任何降压药任何降压药 bb、acei、arb bb、ccb 利尿剂、利尿剂、bb、acei、arb、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂 arb、a

8、cei bb、非二氢吡啶类、非二氢吡啶类 ccb arb、acei acei、arb、袢利尿剂、袢利尿剂临床情况临床情况 ish（老年）（老年）代谢综合征代谢综合征糖尿病糖尿病妊娠妊娠黑人黑人青光眼青光眼acei咳嗽咳嗽利尿剂利尿剂 、ccb acei、arb、ccb acei、arb ccb、甲基多巴、甲基多巴、 bb 利尿剂、利尿剂、ccb bbarb联合用药的益处和必要性联合用药的益处和必要性bakris gl. am j kidney dis. 2000;36:646bp 92 sbp (mm hg)aask blacksdbp 80hot dmmbp 92mdrd crddbp 75

9、abcd dmdbp 85ukpds dm dbp/bp (mm hg) clinical trialsinvest 136convince 137 allhat 138 idnt 138 renaal 141 ukpds 144 abcd 132 mdrd 132 hot 138 aask 128 荟萃分析：联合用药的效果荟萃分析：联合用药的效果收缩压收缩压舒张压舒张压0-5-10-5 mmhglaw mr, bmj 2003;326:1427单用一线药物单用一线药物单用二线药物单用二线药物联合用药联合用药119随机对照研究的荟萃分析随机对照研究的荟萃分析在两者中选择在两者中选择低剂量单药低

10、剂量单药低剂量二药联合低剂量二药联合原单药加足量原单药加足量换低剂量不同药换低剂量不同药二至三种药二至三种药联合至足量联合至足量联合足量联合足量原联药加足量原联药加足量原联药加足量原联药加足量二至三种药二至三种药联合至足量联合至足量血压未达标血压未达标血压仍未达标血压仍未达标轻型高血压轻型高血压低危低危/中危常中危常规血压目标规血压目标2-3 级高血压级高血压高危高危/ 很高危很高危血压目标更低血压目标更低acei与与arb联用未增加获益联用未增加获益ontargetyusuf s . nejm 2008 358:1547主要终点：主要终点： cv死亡死亡, mi, 脑卒中和脑卒中和chfye

11、ars of follow-upcumulative hazard rates0.00.050.100.150.200.2501234ramipriltel. & ram.# at riskyr 1yr 2yr 3yr 4r85768214783274737095t&r85028134774073777023accomplish研究累积事件发生率累积事件发生率hr (95% ci): 0.80 (0.72, 0.90)风险降低风险降低20%到达首发到达首发cv事件的时间事件的时间 (天天)p = 0acei / hctzccb / acei650526.000220%jamer

12、son k. nejm. 2008;359:2417主要终点：心血管发病率与死亡率主要终点：心血管发病率与死亡率 有效降压,特别对老年和低肾素活性患者有较好降压疗效; 降压达标率高,尤其是亚洲人种,高钠摄入不影响降压疗效; 非类固醇类抗炎药不干扰降压作用; 对嗜酒患者有显著降压作用; 适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者; 具有抗动脉粥样硬化作用； 不影响糖脂代谢 合并用药（acei）达标率高； 耐受性好，提高病人的依从性 药物之间相互作用少 疗效的个体差异较小，只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证ccb的优势的优势联合用药推荐联合用药推荐噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂acei阻断阻断剂剂arb钙拮抗

13、剂钙拮抗剂阻断剂阻断剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂acei阻断阻断剂剂arb钙拮抗剂钙拮抗剂阻断剂阻断剂2003年指南年指南2007年指南年指南 accomplish, advance, hyvet, ascot 和和ontarget研究结果，进一步确认了高危研究结果，进一步确认了高危患者联合用药快速降压的益处患者联合用药快速降压的益处 目前证据更支持目前证据更支持acei/arb与与ccb/利尿剂联用，利尿剂联用，但其他组合仍可应用但其他组合仍可应用 arb和和acei联合仍可用于蛋白尿的患者联合仍可用于蛋白尿的患者20092009年新指南更新内容年新指南更新内容 降压目标：降压目标：140/9

14、0mmhg 起始用药：噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、起始用药：噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、acei、arb和和阻断剂阻断剂 80岁以上的降压治疗尚无定论岁以上的降压治疗尚无定论 2009年指南根据年指南根据hyvet研究结果明确了老研究结果明确了老年人降压治疗的益处年人降压治疗的益处老年人老年人老年人降压获益明显老年人降压获益明显020.10.20.5acc 2008贝尼地平对老年人的临床疗效贝尼地平对老年人的临床疗效动态血压监测arzneimittel-forsch 2008; 58:505 降压目标：降压目标：130/80mmhg 微量白蛋白尿以及血压在正常高值的糖尿微量白蛋白尿以及血压在正常高值的

15、糖尿病患者应该开始降压药物治疗病患者应该开始降压药物治疗 出现蛋白尿首选出现蛋白尿首选acei或或arb或作为联合治或作为联合治疗用药之一疗用药之一糖尿病糖尿病ruggenenti p. nejm 2004;351:1941p=0.016.0%11.9% 降压目标：降压目标：1克，克，则应更低则应更低 首选首选arb、acei或两者联合或两者联合肾功能不全肾功能不全 降压目标：降压目标：50岁，肌酐中度升高或高危患者也应岁，肌酐中度升高或高危患者也应接受小剂量阿司匹林治疗接受小剂量阿司匹林治疗 抗血小板治疗应在血压控制之后开始抗血小板治疗应在血压控制之后开始抗血小板治疗抗血小板治疗 控制血糖对

16、于合并糖尿病的高血压患者控制血糖对于合并糖尿病的高血压患者至关重要至关重要 血糖控制目标为空腹血糖血糖控制目标为空腹血糖108mg/dl，糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%控制血糖控制血糖 告知患者高血压的风险和治疗获益告知患者高血压的风险和治疗获益 提供书面或口头治疗指导提供书面或口头治疗指导 选择适合患者生活方式和需求的降压药物选择适合患者生活方式和需求的降压药物 简化治疗方案简化治疗方案 告知患者家庭成员相关的信息和治疗方案告知患者家庭成员相关的信息和治疗方案 家庭自我血压监测和行为干预策略家庭自我血压监测和行为干预策略 严密监测药物副作用及时调整剂量和类型严密监测药物副作用及时调整剂量和

17、类型 了解患者用药情况和存在的问题了解患者用药情况和存在的问题 医疗保险和合理的价格医疗保险和合理的价格刘力生刘力生.中国高血压防治指南中国高血压防治指南heart disease and stroke statistics. 2009 update%l-typet-typen-type抑制后的临床作用降低血压抑制心绞痛发作降低肾小球内压减轻心动过速等副作用抑制交感神经活性作用有较强抑制作用的ccb可力洛，氨氯地平，硝苯地平，非洛地平，西尼地平可力洛米贝地尔可力洛西尼地平各种dhp类ccb抑制钙通道的类型可力洛 可较强地抑制l、t、n3种亚型的钙通道3亚型亚型ccb 贝尼地平贝尼地平 的特点的

18、特点服用贝尼地平服用贝尼地平8mg8mg后血浆浓度和效果后血浆浓度和效果1 2 4 7 24 (hr)4 3 2 1 0 -10- 20mean s.e.n=6血浆浓度血浆浓度(ng/ml)平均血压平均血压(mmhg)noda h.jpn pharmaool ther 1990; 18, 703贝尼地平对合并贝尼地平对合并2型型dm肾病患者的影响肾病患者的影响（与除（与除acei以外的降压药物比较）以外的降压药物比较）schrader j. stroke. 2005;36:1218idr95%cip值值0.790.660.960.0140.750.551.020.0610.750.580.97

19、0.028%robert w. kidney int 2002;61:1086.p=0.43p=0.03p=0.78p=0.80强化组平均血压强化组平均血压129/75mmhg适度组平均血压适度组平均血压138/81mmhg研究研究目标血压目标血压临床获益临床获益progress138/82中风减少中风减少28%，mace减少减少26%hot142145/82 心血管事件风险降低心血管事件风险降低23%europa128/78心血管事件风险降低心血管事件风险降低20%action137/77死亡和心血管事件风险降低死亡和心血管事件风险降低11%camelot124/76心血管事件风险降低心血管

20、事件风险降低31%peace129/74未见明显获益未见明显获益julius s. lancet. 2004;363:202203 m36 m12 m24 m48 m结束结束缬沙缬沙坦坦149.2 84.8 143.2 82.1 142.3 81.7 140.0 80.4 137.9 78.8 139.3 79.2 氨氯地氨氯地平平145.4 82.6 140.980.4 140.380.2 138.279.2 136.677.5137.5 77.7 主要终点主要终点1.78 (1.222.60)1.32 (0.891.96)0.93 (0.691.26)0.99 (0.801.24)0.93

21、 (0.7451.15)0.98 (0.741.29)脑卒中脑卒中 1.94 (1.103.42)1.50 (0.822.72)1.18 (0.711.95)1.03 (0.731.45)1.13 (0.791.61)0.75 (0.451.25)mi mi 1.74 (0.943.22)1.47 (0.762.83)1.19 (0.741.90)1.30 (0.941.80)1.20 (0.861.67)1.07 (0.721.59)死亡死亡2.84 (1.515.34)1.12 (0.701.81)1.30 (0.931.83)0.98 (0.781.23)0.95 (0.781.15)0

22、.87 (0.701.09)progress：联合用药更有效：联合用药更有效tests for homogeneity (combination vs single drug): both .001.events (no.)risk reduction(95% ci)activeplacebo脑卒中脑卒中单药单药2272374% (-15%-20%)favorsactivefavorsplacebo0.52.0 hazard ratio1.0联合用药联合用药15025543% (30%-54%)联合用药联合用药23136740% (29%-49%)全部全部45860426% (16%-34%)单药单药1571655% (-19%-23%)全部全部30742028% (17%-38%)主要血管事件主要血管事件acei+利尿剂联合降低血压利尿剂联合降低血压12/5mmhg；acei单药降低单药降低血压血压5/3mmhgmacmahon s. lancet. 2001;358:1033jama. 2000;283:1967p0.001p=0.04p=0.56p=0.71%lancet. 2005;366:895p0.0001p0.0001p=0.1052p=0.0003例例