周围疾病修改版参考PPT

1、1重庆医科大学北碚附属医院重庆医科大学北碚附属医院外科学教研室课件外科学教研室课件2周围血管疾病周围血管疾病外科学外科学王王 佾佾医学硕士、主任医师医学硕士、主任医师重庆市第九人民医院外科学教研室重庆市第九人民医院外科学教研室3目的要求目的要求 掌握下肢静脉曲张的临床表现、瓣膜功掌握下肢静脉曲张的临床表现、瓣膜功能检查方法和治疗原则。能检查方法和治疗原则。熟悉血栓闭塞性脉管炎的临床表现、诊熟悉血栓闭塞性脉管炎的临床表现、诊断和防治原则。断和防治原则。4讲授内容讲授内容 1.1.下肢静脉的解剖、生理、瓣膜功能检查方法及下肢静脉的解剖、生理、瓣膜功能检查方法及其意义。其意义。2.2.单纯性下肢静脉

2、曲张和原发性下肢深静脉瓣膜单纯性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的病因、检查方法、鉴别诊断和治疗原功能不全的病因、检查方法、鉴别诊断和治疗原则。则。3.3.血栓闭塞性静脉炎的病因、病理、临床表现、血栓闭塞性静脉炎的病因、病理、临床表现、检查方法、诊断和防治原则。检查方法、诊断和防治原则。教学重点难点教学重点难点 下肢静脉曲张的临床表现、瓣膜功能检查方法和下肢静脉曲张的临床表现、瓣膜功能检查方法和治疗原则。治疗原则。5概述概述静脉疾病静脉疾病下肢静脉逆流性疾病下肢静脉逆流性疾病，如下肢慢性静脉功，如下肢慢性静脉功能不全，包括原发性下肢静脉曲张和原能不全，包括原发性下肢静脉曲张和原发性下

3、肢深静脉瓣膜功能不全；发性下肢深静脉瓣膜功能不全；下肢静脉回流障碍性疾病下肢静脉回流障碍性疾病，如下肢深静脉，如下肢深静脉血栓形成。血栓形成。6 急性缺血急性缺血 急性动脉栓塞急性动脉栓塞 慢性缺血慢性缺血血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症 多发性大动脉炎多发性大动脉炎概述概述动脉性疾病动脉性疾病7下肢静脉解剖下肢静脉解剖浅静脉：大隐、小隐静脉浅静脉：大隐、小隐静脉深静脉：胫前、胫后、腓；腘、股浅、深静脉：胫前、胫后、腓；腘、股浅、 股深、股总、髂外、髂总静脉股深、股总、髂外、髂总静脉交通静脉：内踝、外踝、大腿交通静脉：内踝、外踝、大腿 小腿肌肉静脉：腓肠肌、比目

4、鱼肌小腿肌肉静脉：腓肠肌、比目鱼肌8大隐静脉大隐静脉 上段常见上段常见3-53-5个分支个分支（旋髂浅静脉（旋髂浅静脉v v、腹壁浅、腹壁浅v v、阴部外、阴部外v v及股内、外侧及股内、外侧v v）。）。小隐静脉来自足外侧，沿外小隐静脉来自足外侧，沿外踝后侧上行。踝后侧上行。下肢浅静脉下肢浅静脉9下肢深静下肢深静脉脉10交通静脉交通静脉交通支：大、小隐交通支：大、小隐静脉有两个主要交静脉有两个主要交通支，位于小隐静通支，位于小隐静脉中、上段。脉中、上段。穿通支：特别是股穿通支：特别是股中部的穿通支较粗，中部的穿通支较粗，常有严重瓣膜关闭常有严重瓣膜关闭不全，在下肢静脉不全，在下肢静脉曲张的发

5、病中也起曲张的发病中也起重要作用。重要作用。 11瓣膜瓣膜有恒定瓣膜的位置有：有恒定瓣膜的位置有： 大隐静脉汇入股总静脉处大隐静脉汇入股总静脉处 小隐静脉汇入腘静脉处小隐静脉汇入腘静脉处 交通静脉内交通静脉内 瓣膜的作用：保证静脉血的单向向心瓣膜的作用：保证静脉血的单向向心流动，即保证血由浅静脉进入深静脉流动，即保证血由浅静脉进入深静脉, ,由由远侧静脉流向近心端静脉远侧静脉流向近心端静脉12下肢静脉血流动力学下肢静脉血流动力学下肢静脉血的回流依靠：下肢静脉血的回流依靠：肌肉泵产生的挤压作用肌肉泵产生的挤压作用心脏搏动所产生的舒缩力量心脏搏动所产生的舒缩力量呼吸时胸腔产生的负压呼吸时胸腔产生的

6、负压静脉瓣膜保证血液的单向向心流动静脉瓣膜保证血液的单向向心流动13一、原发性下肢静脉曲张一、原发性下肢静脉曲张primary lower extremity varicose veins 定义：系指单纯涉及隐静脉，浅定义：系指单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。力活动强度高，或久坐少动的人。14原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张病因病因1.1.静脉壁软弱：遗传因素静脉壁软弱：遗传因素2.2.静脉瓣膜缺陷：遗传因素静脉瓣膜缺陷：遗传因素3.3.浅静脉内压力升高：浅静脉内

7、压力升高：长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等。咳嗽、习惯性便秘等。15原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张临床表现临床表现: :大隐静脉大隐静脉多见，左下肢多见多见，左下肢多见1.1.下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲；下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲；2.2.病程进展：交通静脉瓣膜破坏后，病程进展：交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着、溃疡形成。养性变化：皮肤色素沉着、溃疡形成。16原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张下肢浅静脉曲张下肢浅静脉曲张静脉曲张致溃疡静脉曲张致溃疡17原发性下肢静

8、脉曲张原发性下肢静脉曲张传统检查传统检查1.1.大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验（trendelenburgtrendelenburg试验）试验）2.2.深静脉通畅试验深静脉通畅试验（perthesperthes试验）试验）3.3.交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验（prattpratt试验）试验） 18原发性下肢静脉曲原发性下肢静脉曲张其他检查其他检查1.1.超声多普勒检查：超声多普勒检查：2.2.下肢静脉压测定：下肢静脉压测定：3.3.静脉造影检查：静脉造影检查：19 诊断诊断 临床表现临床表现 影像学检查：影像学检查： 静脉造影静脉造影 彩超彩超 交通静脉逆流交通静脉逆流原

9、发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张20原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张的诊断，必原发性下肢静脉曲张的诊断，必须排除下列几种疾病才能确立：须排除下列几种疾病才能确立：1.1.下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉瓣膜功能不全2.2.下肢深静脉血栓形成后综合征下肢深静脉血栓形成后综合征3.3.动静脉瘘动静脉瘘21原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张治疗治疗（一）非手术治疗：仅能改善症状（一）非手术治疗：仅能改善症状弹力袜弹力袜弹力绷带弹力绷带避免久站、久坐，间歇抬高患肢避免久站、久坐，间歇抬高患肢适用于：适用于：1.1.病变局限，症状轻微又不愿手术者；病变局限，症状轻微又不愿手术者

10、；2.2.妊娠期发病，鉴于分娩后症状有可能妊娠期发病，鉴于分娩后症状有可能消失；消失；3.3.症状虽明显，手术耐受力极差者。症状虽明显，手术耐受力极差者。22原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张治疗治疗（二）硬化剂注射和压迫疗法：（二）硬化剂注射和压迫疗法：适用于：少量、局限的病变，或作为适用于：少量、局限的病变，或作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉脉( (如鱼肝油酸钠（或磷霉素钠）加如鱼肝油酸钠（或磷霉素钠）加5050葡萄糖注射液联合局部注射葡萄糖注射液联合局部注射) )。应该避免硬化剂渗漏造成组织炎症、应该避免硬化剂渗漏造成组织炎症、坏死或进入深静脉并发

11、血栓形成。坏死或进入深静脉并发血栓形成。23原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张治疗治疗（三）手术治疗：（三）手术治疗：根本的治疗方法根本的治疗方法手术方式包括：手术方式包括：大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术。剥脱术。已确定交通静脉功能不全的，可选择筋膜外、已确定交通静脉功能不全的，可选择筋膜外、筋膜下或者借助内镜作交通静脉结扎术。筋膜下或者借助内镜作交通静脉结扎术。24下肢静脉曲张下肢静脉曲张大隐静脉高位结扎剥脱术大隐静脉高位结扎剥脱术25大隐静脉上段属支的类型2627静脉性溃疡，术后愈合静脉性溃疡，术后愈合术前术前术后半年术后半年28下肢下

12、肢曲张曲张浅浅静脉静脉激光腔内治疗激光腔内治疗（evlt）2930内镜筋膜下交通静脉内镜筋膜下交通静脉结扎术（结扎术（seps）3132 33 34 3536原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张并发症并发症1.1.血栓性浅表静脉炎血栓性浅表静脉炎2.2.溃疡形成溃疡形成3.3.曲张静脉破裂出血曲张静脉破裂出血37二二、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全primary lower extremity deep vein valve insufficiency定义：系指深静脉瓣膜不能紧密定义：系指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，但无先天关闭，引起血液逆流，但无先天性或继

13、发性原因，有别于深静脉性或继发性原因，有别于深静脉血栓形成后瓣膜功能不全及原发血栓形成后瓣膜功能不全及原发性下肢静脉曲张。性下肢静脉曲张。38原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全病因病因1.1.瓣膜结构薄弱；瓣膜结构薄弱；2.2.持久的超负荷回心血量，导致静脉持久的超负荷回心血量，导致静脉管腔扩大，造成静脉血经瓣间的裂隙管腔扩大，造成静脉血经瓣间的裂隙向远侧逆流；向远侧逆流；3.3.深静脉瓣膜发育异常；深静脉瓣膜发育异常；4.4.小腿肌关节泵软弱小腿肌关节泵软弱静脉血液积聚，静脉血液积聚，导致静脉高压和瓣膜关闭不全。导致静脉高压和瓣膜关闭不全。39原发性下肢深静脉瓣膜功能不

14、全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全临床表现临床表现: :轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮 肿肿中度：浅静脉曲张，下肢沉重，中度：浅静脉曲张，下肢沉重，色素轻度沉着色素轻度沉着重度：浅静脉明显曲张，小腿浮重度：浅静脉明显曲张，小腿浮 肿胀痛广泛色素，溃疡肿胀痛广泛色素，溃疡40原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全诊断方法诊断方法1.1.静脉造影：静脉造影：valsalvavalsalva屏气试验屏气试验下肢逆行深静脉造影下肢逆行深静脉造影2.2.下肢活动静脉压测定下肢活动静脉压测定3.3.无损伤血管检查无损伤血管检查41原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下

15、肢深静脉瓣膜功能不全 诊断诊断 静脉造影静脉造影正常瓣膜正常瓣膜瓣膜下透瓣膜下透亮区消失亮区消失瓣膜下瓣膜下透亮区透亮区瓣膜功能不全瓣膜功能不全大隐静脉大隐静脉曲张曲张42原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 诊断诊断 彩超彩超股静脉瓣股静脉瓣瓣膜关闭瓣膜关闭瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全43原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全与深静脉血栓后遗症的鉴别要点与深静脉血栓后遗症的鉴别要点原发性深静脉瓣膜功原发性深静脉瓣膜功能不全能不全深静脉血栓后遗症深静脉血栓后遗症深静脉血栓形成病深静脉血栓形成病史史无无有有浅静脉曲张浅静脉曲张局限于下肢局限于下肢范围广泛，可涉及

16、下腹范围广泛，可涉及下腹壁壁perthesperthes试验试验阴性阴性大都阳性大都阳性静脉造影静脉造影深静脉通常、扩张，深静脉通常、扩张，呈直筒状，瓣膜影像呈直筒状，瓣膜影像模糊模糊深静脉部分或完全再通，深静脉部分或完全再通，形态不规则，瓣膜影消形态不规则，瓣膜影消失失44原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全治疗治疗深静脉瓣膜重建术深静脉瓣膜重建术1.1.股浅静脉腔内瓣膜成形术股浅静脉腔内瓣膜成形术2.2.股浅静脉腔外瓣膜成形术股浅静脉腔外瓣膜成形术3.3.股静脉壁环行缩窄术股静脉壁环行缩窄术4.4.带瓣膜静脉段移植术带瓣膜静脉段移植术5.5.半腱肌半腱肌- -股二头肌袢

17、腘静脉瓣膜代替股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术术45原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 治疗治疗-瓣膜重建瓣膜重建 股浅静脉瓣膜成形术股浅静脉瓣膜成形术腔内腔内腔外腔外46 治疗治疗-瓣膜重建瓣膜重建 静脉壁环形缩窄术静脉壁环形缩窄术原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全47原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 治疗治疗-瓣膜重建瓣膜重建 静脉瓣膜移位术静脉瓣膜移位术带瓣膜静脉移植术带瓣膜静脉移植术48原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 治疗治疗-瓣膜重建瓣膜重建 半腱肌半腱肌- -股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术股二头肌袢

18、腘静脉瓣膜代替术肌襻舒缩活动对肌襻舒缩活动对腘腘静脉静脉起间歇性挤压作用起间歇性挤压作用49三、血管闭塞性脉管炎三、血管闭塞性脉管炎(tao)thromboangitis obliterans,buerger disease 定义定义：主要累及血管的炎症性、：主要累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。又称为疾病。又称为buergerbuerger病。病。主要侵袭中小动静脉，以下肢血主要侵袭中小动静脉，以下肢血管为主。以北方多见。好发于男管为主。以北方多见。好发于男性青壮年。性青壮年。50血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（tao）病因病因1.1.外来因

19、素：吸烟、寒冷、潮湿的外来因素：吸烟、寒冷、潮湿的生活环境、慢性损伤和感染。生活环境、慢性损伤和感染。2.2.内在因素：自身免疫功能紊乱，内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因性激素和前列腺素失调以及遗传因素。素。病理病理 中小动静脉呈竹节样改变。中小动静脉呈竹节样改变。51血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（tao）病理特征病理特征1.1.通常始于动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展；通常始于动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展；2.2.病变呈现节段性分布，两段之间血管比较正常；病变呈现节段性分布，两段之间血管比较正常；3.3.活动期为血管全层非化脓性炎症；活动期为血管全

20、层非化脓性炎症；4.4.后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围广泛纤维组织形成；脉周围广泛纤维组织形成；5.5.侧支循环不足以代偿，神经、肌和骨骼等均可出现缺侧支循环不足以代偿，神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。血性改变。52血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（tao）临床表现临床表现1. 1. 患肢怕冷，皮肤温度降低；患肢怕冷，皮肤温度降低；2. 2. 皮肤色泽苍白或发绀；皮肤色泽苍白或发绀；3.3. 患肢疼痛，即间歇性跛行或静息痛；患肢疼痛，即间歇性跛行或静息痛；4. 4. 游走性浅静脉炎；游走性浅静脉炎；5.5. 组织营养障碍

21、改变。严重者出现缺血性溃疡组织营养障碍改变。严重者出现缺血性溃疡 或坏疽；或坏疽；6. 6. 患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。53血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（tao）临床分期临床分期根据肢体缺血程度根据肢体缺血程度 第一期第一期 局部缺血期局部缺血期 表现为间歇性跛行表现为间歇性跛行 第二期第二期 营养障碍期营养障碍期 表现为静息痛表现为静息痛 第三期第三期 坏死期坏死期 54静息痛静息痛55左足坏疽左足坏疽56血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（tao）临床诊断要点临床诊断要点1.1.青壮年男性多见，多有吸烟嗜好；青壮年男性多见，多有吸烟嗜好；2.2.患肢

22、有不同程度的缺血性症状；患肢有不同程度的缺血性症状；3.3.有游走性浅静脉炎病史；有游走性浅静脉炎病史；4.4.足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；5.5.一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。致动脉硬化的因素。57血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（tao）检查检查1.1.一般检查：一般检查：皮肤温度测定皮肤温度测定肢体抬高试验肢体抬高试验（buergerbuerger试验）；试验）；2.2. 特殊检查：特殊检查：（1 1）超声多普勒）超声多普勒检查检查（2 2）动脉造影）动脉造影动脉完全闭塞动脉完全闭塞58血栓

23、闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（tao）治疗治疗1.1.一般疗法：一般疗法： 戒烟戒烟 防冷潮和外伤防冷潮和外伤止痛镇静药物止痛镇静药物 适度锻炼适度锻炼2.2. 非手术治疗：非手术治疗： 中医中药中医中药扩张血管（罂粟碱等）及抑制血小板聚集扩张血管（罂粟碱等）及抑制血小板聚集的药物（低分子右旋糖酐、肠溶阿斯匹林和潘的药物（低分子右旋糖酐、肠溶阿斯匹林和潘生丁等）生丁等）抗生素抗生素高压氧疗法高压氧疗法59血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（tao）3.3.手术疗法：手术疗法：腰交感神经切除术腰交感神经切除术动脉重建术：旁路转流术、搭桥术、血栓内膜动脉重建术：旁路转流术、搭桥术、血栓内膜 剥脱术、静脉动脉化术。剥脱术、静脉动脉化术。创