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文档简介

海口市出生医学证明补办申报审批服务表填表人：编 号：填表日期：年 月 日印制单位：海口市卫生局以下信息由申报者填写原始信息原签发机构填写>婴儿姓名性别出生日期年 月日时 分产妇姓名有效身份证 件类别有效身份 证件号码体重克（g）身长公分（cm）出生孕周周健康状况O良好O般O差出生地接生员 签名核实人签名原出生证 编号签发机构（盖章）婴 儿 及 父 母 信 息补办 原因O遗失O变更信息登报日 期年 月曰海南日报 作废声明粘贴处婴儿 信息姓名出生日 期年 月曰母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码纟出生医学证明少存根联粘贴处 原签发机构提供父亲 信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址申请 人姓名与婴儿关系联系电话有效身份证件 类别有效身份证件 号码亲子旁证类别（原件附后）O类O二类O三类以下信息由相关部门填写审 批 服 务 信 息计生部门意见（盖章）婴儿户籍办理情况（双方辖区派出所盖章）O同意O不同意母 方O已办理O未办理父 方O已办理O未办理签名：电话：签名：电话：签名：电话：审查人员 意见签名：日期：年月日审批办主任 意见签名：日期：年月日行政审批领导意见签名：日期：年月日发 证 信 息证件名称证

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