规范化PTCD操作技术的探讨

1、 李彦豪南方医院介入科 经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD，也有将cholangio 写成bileduct或biliary的，也称PTBD）是指在影像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。 v外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流v内外引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁

2、引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用vX线透视：传统，仍然是主要手段。优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。缺点：辐射损害、需要盲目试穿vB超引导：优缺点与上相反vB超透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强v适应证：良恶性阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、为胆结石和肿瘤的处理建立通道。前提：胆管不同程度扩张、无禁忌证v禁忌证：恶液质、多脏器功能衰竭、难以纠正的严重凝血功能不良、无适当的穿刺通道v相对禁忌证：大量腹水、凝血功能轻度不良、间接胆红素高于直接伴转氨酶升高v肝功能、凝血功能v术前用药：V-K，镇痛剂-吗啡、阿

3、托品，已知感染者抗生素v大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路v签署知情同意书v二步法穿刺套装：Chiba针、套管针v一步法穿刺套装：Chiba针、微导丝、套管针vB超引导穿刺：超声反射套管针v其它器材：引流管、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用v右侧胆管入路： 透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20v剑突下入路： 体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm贴近左肋缘v肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射v皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行v细针穿刺在透视下进行。 透视下穿刺针穿水平向第11

4、肋骨头方向穿刺右胆管。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。v使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管v胆管显影特征 缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜vPTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点v对比剂用量5-15ml ，以免引起菌血症v一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装。更换超滑导丝和导管v二步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后关系。调整方向

5、继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管方向正确深度足够v导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实v使用椎动脉导管或cobra管引导至梗阻部位，再用导丝试通。关键是对准梗阻部位，即盲端。必要时在右前斜位透视下操作v必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。v通过困难时置入外引流导管v选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。感染或有胆泥10-12F。最好有内外固定装置、表面超滑和推进钢芯。v将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松解固定，后撤钢芯2cm。将引流管与钢芯一起推进2cm。重复，直至引流管标志点进入胆管。v撤出钢芯和导丝。锁紧内外固定装置。v造影复查。外引流接引流

6、袋。内外引流用肝素帽或三通封管v生命体征监控24Hr。抗生素3天v外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁细菌培养v内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。然后用生理盐水替硝唑10ml缓慢注入再封管。v观察外固定情况，防止脱管。定期局部消毒更换敷料。v引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。v胆心反射：可能致命。吗啡和阿托品v胆道出血：观察、止血药物、栓塞v菌血症：引流前忌注入过多液体。充分引流和抗生素v外引流可发生电解质紊乱，补充和改内引流v引流不畅：造影复查发现原因，采取针对性措施v穿刺点腹水渗漏：更换大号引流管或支架，或者腹腔置管引流v腹腔出血：肋间动脉或肝包膜破裂，外科处理v长期引流者定期更换引流管，1-3个月更换一次PTCD似简单 不少精妙在其间正确选择适应证 做好准备在术前穿刺选点分左右 细针造影显胆管粗针穿刺找靶点