脑分水岭梗死35例临床分析

1、脑分水岭梗死35例临床分析【摘 要】目的 研究脑分水岭梗死的发病因素、临床特征及影像学检查特点，并探讨其防治。方法 对35例脑分水岭梗死的患者进行回顾性分析。结果 35例患者中，平均年龄68.5岁，高血压病史23例，发病时血压下降11例，颈动脉或大脑中动脉狭窄9例，心脏疾病12例，糖尿病8例，子宫肌瘤致阴道流血1例，慢性腹泻3例，有TIA发作6例。结论 脑分水岭梗死一旦明确诊断，在常规治疗脑梗死的基础上，还应针对病因进行治疗，低血容量者及时扩容，注意维持足够的脑灌注压，腹泻者及时补液，病情稳定后，针对颈动脉狭窄或闭塞者及时给予介入治疗，并进行高血压、高血糖及高脂血症的干预。 【关键词】脑分水岭

2、梗死 血流动力学 颈动脉狭窄 脑分水岭梗死(CWSI)是指两条主要动脉供血交界区域的脑梗死，患病率占全部脑梗死的10%左右。常见部位是大脑中动脉(MCA)与大脑前动脉(ACA)及大脑中动脉(MCA)与大脑后动脉(PCA)之间的边缘带，大脑中动脉皮质支与深穿支之间的边缘带。大多数患者能查出发病病因，如果能得到及时治疗，预后良好。因此，重视脑分水岭的研究具有极大的临床意义。本院自2004年3月2007年12月年共收治35例脑分水岭梗死患者，均经头CT或MRI检查证实，现分析报道如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男22例，女13例，年龄3778岁，平均68.5岁。发病时状态：夜间睡眠18例

3、，日常活动11例，体力劳动时6例；急性起病23例，慢性起病12例。既往高血压病史23例，冠心病12例，糖尿病8例，子宫肌瘤致阴道流血1例，慢性腹泻3例。35例患者中TIA反复发作史6例，多次脑梗死3例。 1.2 发病因素 血压下降：有高血压病史23例，发病时血压下降11例(31.4%)，其中9例与不正确使用降压药有关。脑动脉狭窄：35例患者均行颈部彩超及TCD检查，9例MRA检查，8例行数字减影血管造影(DSA)检查，其中颈内动脉斑块14例(40%)，颈内动脉或大脑中动脉中度以上狭窄(>50%)9例(25.7%)。 心脏疾病12例，冠心病，心律失常4例，急性心肌梗死2例，心力衰竭

4、2例，心源性休克2例，2例为3天前行冠脉造影支架术。糖尿病8例，高脂血症14例，有烟酒嗜好17例，有TIA发作6例，多次脑梗死3例。 1.3 临床特征 35例患者中有意识障碍2例，肢体偏瘫22例，偏身感觉障碍20例，不完全运动性失语3例，不完全感觉性失语3例，偏盲9例，癫痫2例，情感障碍2例，智能障碍8例。 1.4 脑分水岭梗死的神经影像学分类 所有患者均接受了头CT或MRI检查，弥散成像(DWI)对早期诊断尤为敏感，按Bogousslavsky 1将脑分水岭梗死分为：(1)皮质前型：梗死发生于ACA与MCA皮质支的边缘带，梗死灶呈楔型，尖端朝向侧脑室，底朝向皮质软脑膜面，主要临床表现为对侧偏

5、身感觉减退，对侧偏瘫，认知功能障碍，个别可有不完全运动性失语。本组病人此型10例(29%)。(2)皮质后型：梗死发生于PCA与MCA皮质支的边缘带，梗死灶也呈楔型，尖端朝向侧脑室，底朝向皮质软脑膜面。主要临床表现为偏盲或象限盲，皮质型感觉障碍，不完全性感觉性失语，轻偏瘫者少见。该组病人14例(40%)。(3)皮质下型：梗死发生于ACA、MCA和PCA与深穿支的边缘带。梗死灶主要位于侧脑室体部外上方，半卵圆中心或放射冠，病灶呈串珠样或融合成条索状，也可呈前后走行的线状，临床主要表现为轻偏瘫，认知功能障碍，优势半球病变，可有语言障碍，重者伴意识障碍。该组病人11例(占31%)。 1.5 治疗转归

6、给予扩容、补液、抑制血小板聚集、抗凝、改善微循环、活化脑细胞及对症治疗，治愈23例，有部分后遗症12例。 2 讨论 脑分水岭梗死占全部脑梗死的10%左右，多见于60岁以上的老年人，一般认为多数脑分水岭梗死是在脑动脉狭窄的基础上，当发生血流动力学异常，如血容量减少及体循环低血压等情况所致2。本组病例发病时血压下降11例(31.4%)，其中4例为医源性低血压不适当或过分应用降压药所致，故强调合理调整血压仍显得十分重要。研究表明，颈动脉狭窄达正常管腔50%以上，就可能引起脑分水岭梗死，本组35例患者均行颈部颅内血管彩超显示，9例患者颈内动脉或大脑中动脉狭窄>50%，占25.7%，其中颈

7、内动脉斑块14例(占40%)。Mendelow3的动物实验也表明在结扎颈动脉后再造成低血压，远比单纯低血压更容易导致脑分水岭梗死。以上证据表明，在体循环低血压或心排血量减低时容易出现脑分水岭区梗死，故对于有颅内血管狭窄的患者血压不应严格控制，以收缩压控制于130150 mmHg为宜，对于多发颅内血管狭窄的患者，血压控制适当放宽，以收缩压控制于150170mmHg为宜，防止狭窄远端脑组织的严重低灌注。经典的观点认为血流动力学损害是导致单侧脑分水岭梗死的主要原因，但也有观点认为微栓子是脑分水岭梗死的发病原因4。严重的ICA狭窄或闭塞和心脏手术也同时引起栓塞和脑灌注压下降，导致脑血流方向和速度改变，

8、使微栓子易达到血管分支末端，使血流淤滞，而脑低灌注又使栓子不易被冲走。一旦明确诊断，在常规治疗脑梗死的基础上，还应针对病因进行治疗，低血容量者及时扩容，注意维持足够的脑灌注压，腹泻者及时补液，病情稳定后，针对颈动脉狭窄或闭塞者及时给予介入治疗，并进行高血压、高血糖及高脂血症的干预。 参考文献 1 Bogousslavsky J.Unilat eral Watershed cerebral InfarctsJ . Neural，1986，36(3)：373 2 吴江，贾建平，崔丽英J.神经病学ISBN 7-117-06900-7/R.6901 3 Mendelow AD.The distribution of is chemic damage and Cerebral blood flow after unilaferal Carotid Occ