中医内科学课件-咳嗽概述

1、概述概述4定义定义：由于：由于外感外感（六淫外邪侵袭（六淫外邪侵袭肺系）、肺系）、内伤内伤（脏腑功能失调伤（脏腑功能失调伤及于肺），致肺气不清，失于宣及于肺），致肺气不清，失于宣肃。以肃。以咳嗽咯痰咳嗽咯痰为主要表现。为主要表现。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。?明明.张三锡医学六要张三锡医学六要“百病为咳嗽难医百病为咳嗽难医”源流源流41、内经论述咳嗽的病因病理、内经论述咳嗽的病因病理-五脏六腑五脏六腑皆令人咳皆令人咳,非独肺也非独肺也。4素问、宣明五气论素问、宣明五气论“五气所病肺为咳五气所病肺为咳”42、分类：繁、分类：繁 简。简。43、对咳嗽病理的认识不断深化、

2、对咳嗽病理的认识不断深化4景岳全书明确分为外感内伤两类。4杂病源流犀浊“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”44、近代運用中醫治療咳嗽的理法方药，积极、近代運用中醫治療咳嗽的理法方药，积极开展全国性的慢支炎防治工作。开展全国性的慢支炎防治工作。范围范围外感咳嗽外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支气管炎上呼吸道感染，急性支气管炎内伤咳嗽内伤咳嗽痰热郁肺痰热郁肺-肺炎，支扩并感染肺炎，支扩并感染痰湿郁肺痰湿郁肺-慢支肺气肿慢支肺气肿肝火犯肺肝火犯肺-胸膜炎，肺炎胸膜炎，肺炎肺阴亏耗肺阴亏耗-支气管扩张支气管扩张举例而已喉源性咽源性咳嗽证候特征证候特征了解咳嗽的时间、节律、性质和咯痰了解咳嗽的

3、时间、节律、性质和咯痰的情况，以及其伴随症状、诱发因素的情况，以及其伴随症状、诱发因素及疾病进程及疾病进程.病因病机病因病机肺失宣肃肺失宣肃-气逆而咳气逆而咳肺失布津肺失布津-津聚为津聚为痰痰邪壅气道邪壅气道邪束卫表邪束卫表-寒热身痛寒热身痛-外感表证外感表证肺卫肺卫六淫外邪六淫外邪口鼻口鼻皮皮毛毛外感咳嗽外感咳嗽饮食劳倦伤脾饮食劳倦伤脾-脾失健运脾失健运-湿聚为湿聚为痰痰情志刺激情志刺激-肝郁化火肝郁化火-灼津为灼津为痰痰伤咳嗽伤咳嗽痰阻气逆痰阻气逆内（邪实）（邪实）脏腑功能失调产生痰瘀等内生之邪:肺及他脏久病劳损久病劳损 禀赋不足禀赋不足肺肾肺肾两虚两虚阴虚火旺灼津为阴虚火旺灼津为痰痰阳虚

4、水泛为阳虚水泛为痰痰肺不主气，肾不纳气肺不主气，肾不纳气-肃降无权肃降无权痰痰阻阻气气逆逆内伤咳嗽内伤咳嗽（正虚）正虚）他脏及肺经典总结:4病因:肺为脏腑之华盖只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣.4传变:咳嗽之症,凡五脏之气分受伤,病每自上而下,由肺及脾以及于肾;五脏之精分亏损,病每自下而上,由肾由脾以及于肺.肺脾肾俱病,精气两虚,木失所养则亢而不柔,火失所济则炎而向上,肝心从之而病.4病因：外感、内伤病因：外感、内伤4病理因素：痰（寒热）、火（虚实）病理因素：痰（寒热）、火（虚实）4病机：肺气不清失于宣肃病机：肺气

5、不清失于宣肃,迫气上迫气上 逆逆4(邪实致肺气壅遏不畅；邪实致肺气壅遏不畅；4正虚致肃降无权，气不化津，津聚正虚致肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上而咳成痰，气逆于上而咳)4病位：肺病位：肺4相关脏腑：五脏六腑（肝脾肾）相关脏腑：五脏六腑（肝脾肾）4病性：虚、实病性：虚、实4预后：预后：4 外感咳嗽与内伤咳嗽互相影响外感咳嗽与内伤咳嗽互相影响4 由单一脏腑向多脏腑发展由单一脏腑向多脏腑发展4 邪实：邪实：4 外邪日久外邪日久 风寒风热化燥风寒风热化燥4 炼液成痰炼液成痰4 伤正正虚伤正正虚4 正虚：正虚：4 肺肾肾不纳气喘肺肾肾不纳气喘诊断诊断4病史病史4临床表现：咳嗽，咯痰为主证。临床表

6、现：咳嗽，咯痰为主证。4体征：体征：4辅助检查：辅助检查：鉴别诊断鉴别诊断1、喘证喘证：呼吸困难，甚至张口抬肩：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼鼻翼煽动，不能平卧。煽动，不能平卧。2、哮病哮病：喉中哮鸣有声为特征。：喉中哮鸣有声为特征。3、肺胀肺胀：咳、痰、喘、肿、悸。病情缠：咳、痰、喘、肿、悸。病情缠 绵，经久难愈。绵，经久难愈。4、肺痨肺痨：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦5、肺癌肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。辨证论治辨证论治一、辨外感、内伤一、辨外感、内伤外感咳嗽外感咳嗽内伤咳嗽内伤咳嗽起病起病急急慢慢病程病程短短长长证候证候

7、特点特点咳嗽伴肺卫表证咳嗽伴肺卫表证咳嗽伴脏腑内伤证咳嗽伴脏腑内伤证虚实虚实实实虚实夹杂虚实夹杂治法治法疏邪宣肺，忌收敛疏邪宣肺，忌收敛调理脏腑，忌辛散调理脏腑，忌辛散内外合邪！二、辨寒热虚实二、辨寒热虚实寒证：寒证：多有多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点的特点热证：热证：多有多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点。的特点。4辨虚实辨虚实: 4 病程、咳声、脏腑虚损兼证病程、咳声、脏腑虚损兼证三、辨主症特点41、咳嗽：4 时间、节律：4 白天多外感或内伤实证；4 晨起或晚卧痰（湿、热）4 午后或黄昏-阴虚4 夜间：虚寒4性质：干性、湿

8、性4声音：力度；声重风寒；粗浊风热或痰热伤津；音哑；单声风燥、阴4虚；连声重浊伴破音痰湿4加重因素：饮食（生冷、辛辣）；发怒；劳累受凉。4 42、痰4色：白灰灰黄；黄；血性痰；粉红4 色泡沫痰；脓性痰4质：稀；粘阴虚、燥、热、肝寒热；4 稠厚4量：多；少4味：腥、甜、咸【治疗原则】4一、分清邪正虚实分清邪正虚实4外感咳嗽外感咳嗽：祛邪利肺：风寒，疏风散寒；风热，疏风清热；风燥，清肺润燥。4内伤咳嗽内伤咳嗽：邪实正虚，祛邪扶正，标本兼顾：痰，祛痰：寒痰，温肺化痰；热痰，清热化痰；湿痰，燥湿化痰。火，清火（清热）：清肝火，泻肺热。阴津亏耗：滋阴生津润燥。【治疗原则】4二、分清轻重缓急分清轻重缓急：

9、一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。【治疗原则】4三、病有治上、治中、治下之分：三、病有治上、治中、治下之分：4 治上治上：治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）。4 治中治中：治脾：痰湿偏盛，健脾化痰；脾虚肺弱，补脾养肺。4 治下治下：治肾：咳嗽日久，咳而气短，补肾。【治疗原则】4四、治疗禁忌四、治疗禁忌41、注意审证求因，切勿见咳止咳：咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、

10、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补肾纳气等整体疗法的应用。42、外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。43、忌食辛辣香燥、炙煿肥腻及过于寒凉之品。四、分型论治四、分型论治1、风寒袭肺、风寒袭肺症状症状：痰稀薄白，咽痒痰稀薄白，咽痒+风寒表证风寒表证舌：舌：淡苔薄白淡苔薄白脉：脉：浮紧浮紧治则：治则：疏风散寒，宣肺止咳疏风散寒，宣肺止咳方药方药：三拗汤合止嗽散三拗汤合止嗽散 荆防败毒散、参苏饮、杏苏散。荆防败毒散、参苏饮、杏苏散。4无汗三

11、拗汤，有汗桂枝加厚朴杏子汤4 咽痒而咳：痰不多麻黄汤加苏叶防风4 痰多金沸草散4 常加地肤子、土槿皮4 咽滞而咳：白介子，灵仙、夏、朴4寒湿外感:麻黄加术汤4素有痰而外感:华盖散4兼食滞:加三仙4外寒内饮咳：小青龙汤变通法:1、邪轻重主症兼夹42、二种难治症4风咳：干咳，但有时有痰，常持续8周以上。咽痒，晨晚加重，受异味刺激加重，抗生素无效，常伴有过敏体质。常无寒热虚实症状。4祛风除湿：祛风止咳方疾藜15荆芥穗10陈皮10半夏10云苓30生甘草10锦灯笼10白芍10苏子10僵蚕10蝉衣104伏寒咳：表证不显，受凉即干咳无痰，见痰咳爽，咳甚尿出，舌苔薄净，脉细弦不数4辛润理肺汤：三拗汤合枳橘姜汤

12、合甘草干姜汤+当归、旋复花3、传变4传少阳：小柴胡加干姜、五味子；合小陷胸汤；再合附子薏米败酱散；再合金铃子散-化热咽痛：慢性咽喉炎4若兼气阴二伤：咳嗽遗尿，头晕乏力，胸满心烦，心悸气短，脉弦滑无力等症， 4朱进忠咳嗽遗尿方：柴胡9克，当归9克，白芍9克，麦冬9克，党参9克，五味子9克，半夏9克，陈皮9克，青皮9克，紫菀9克，黄芩9克， 4外寒内热：麻杏石甘汤4、收尾方4痰多：苓甘五味姜辛夏杏汤或二陈平胃4少痰无痰：止嗽散加归芎茯苓4参姜蜜食疗方2、风热袭肺、风热袭肺症状症状：痰黄稠，咯出不爽，咽痛，口渴痰黄稠，咯出不爽，咽痛，口渴+风风热表证（恶风，发热，流黄涕）热表证（恶风，发热，流黄涕）

13、舌舌尖红，苔薄黄尖红，苔薄黄脉脉浮数浮数治则治则：疏风清热，宣肺化痰：疏风清热，宣肺化痰方药方药：桑菊饮：桑菊饮加减：加减：痰难咯：痰难咯：+竹茹、竹黄、瓜蒌、川贝、海蛤竹茹、竹黄、瓜蒌、川贝、海蛤壳壳咽痛：咽痛：+岗梅根、板兰根、土牛膝岗梅根、板兰根、土牛膝扁桃腺肥大：扁桃腺肥大：+公英、玄参、土贝母公英、玄参、土贝母喉燥：喉燥：+玄参、沙参、花粉玄参、沙参、花粉音哑：加金果榄、木蝴蝶、诃子4外感愈，咳不止，痰不多不爽，咽痒即咳，晨起尤甚，力咳痰始去，有痰滞喉间感，胸闷，脉数舌红。4锄云利肺汤：沙参、山药、牛蒡子、马兜铃、枳壳、桔梗、化橘红、杏仁、贝母、白薇、甘草4咽痛：结聚之痰 瘀热成脓4

14、升降散合小陷胸汤合附子薏米败酱散排脓散；变证:咽炎扁桃体炎阴虚痰瘀胶固:长期干咳少痰,咽有红色斑点,或白色滤泡,燥热疼痛,时吐臭液,入睡汗多.化癣神丹:玄参30麦冬30五味子10白芥子6百部紫菀牛蒡子白薇各10合金铃子散.再加化痰活血软坚之品如蜂房、皂角、山甲、儿茶等丸药两感咳嗽：4时温外感，又有伏温内伤阴分，多发冬春，天温则作，始则见舌心芤剥，舌红欠润，干咳咽干，多伴心肾不交之症。4养阴达邪，清肺养阴止咳汤：桑叶、薄荷、桔梗、甘草、栀子、豆豉、生地、百合。附：误治变证扁桃体肿大4荆防、归芎、牡蛎、贝母、玄参、夏枯草3、风燥伤肺、风燥伤肺症状症状：干咳无痰或少痰，咽干痛，唇舌干干咳无痰或少痰，

15、咽干痛，唇舌干燥，初起伴有寒热表证燥，初起伴有寒热表证舌舌红苔薄黄而干红苔薄黄而干脉脉浮数浮数治则治则：疏风清肺，润燥止咳：疏风清肺，润燥止咳方药方药：桑杏汤桑杏汤-燥热证燥热证杏苏散杏苏散-凉燥证凉燥证4入里化热：清燥救肺汤4热灼津伤痰多豁痰丸：桔梗、甘草、白前、射干、茯苓、当归、杏仁、枳壳、知母、花粉、瓜蒌、麦冬、石斛，竹沥4、痰湿蕴肺、痰湿蕴肺症状症状：反复发作，咳声重浊，痰多色白粘腻反复发作，咳声重浊，痰多色白粘腻伴胸闷、脘痞、纳呆、便溏、体倦乏伴胸闷、脘痞、纳呆、便溏、体倦乏力。力。舌舌苔白腻，苔白腻，脉脉 濡滑濡滑治法治法：健脾燥湿，化痰止咳：健脾燥湿，化痰止咳方药方药：二陈汤，三

16、子养亲汤：二陈汤，三子养亲汤 重点要考虑痰来自何脏4肺：苓甘五味姜辛夏杏汤4脾：二陈合平胃散、补中益气汤、参苓二陈合平胃散、补中益气汤、参苓白术散白术散4肾：精亏肾：精亏金水六君煎金水六君煎4 阳虚阳虚-金匮肾气丸、济生肾气丸、金匮肾气丸、济生肾气丸、4 苏子降气汤苏子降气汤4 兼水饮凌心：参麦散、真武汤合葶兼水饮凌心：参麦散、真武汤合葶苈大枣泻肺汤合参苏饮苈大枣泻肺汤合参苏饮5、痰热郁肺、痰热郁肺症状症状：咳声频剧，痰多黄稠，难咯出咳声频剧，痰多黄稠，难咯出伴胸胁胀满，面赤，身热，口干欲伴胸胁胀满，面赤，身热，口干欲饮饮舌：舌：红苔黄腻，红苔黄腻，脉脉 ：滑数滑数治法治法：清热化痰，肃肺止咳

17、：清热化痰，肃肺止咳方药方药：清气（金）化痰汤、千金苇茎汤：清气（金）化痰汤、千金苇茎汤加减加减：痰稠难咯：痰稠难咯：+瓜蒌、贝母、竹黄、二瓜蒌、贝母、竹黄、二海三汁海三汁伴喘促：伴喘促：+葶苈子、莱菔子葶苈子、莱菔子橘红，杏仁，炒枳实橘红，杏仁，炒枳实，黄芩，瓜蒌仁，茯，黄芩，瓜蒌仁，茯苓，胆南星，制半夏苓，胆南星，制半夏4有无发热（陈皮4.5克 半夏(泡)3克 茯苓3克 桔梗3克 枳壳(麸炒)3克 贝母(去心)3克 前胡3克 杏仁(去皮、尖)4.5克 黄芩(炒)3克 石膏3克 瓜蒌仁3克 甘草(炙)0.9克 ）-清金降火汤 4阴伤重否：豁痰丸4脏病治腑：蒙石滚痰丸、宣白承气汤6 、肝火犯肺

18、、肝火犯肺症状症状：气逆久咳气逆久咳,痰少难咯，伴咳引胸痛，痰少难咯，伴咳引胸痛，胁痛，性急易怒，烦热口苦。胁痛，性急易怒，烦热口苦。舌：舌：红苔薄黄，红苔薄黄，脉脉弦数弦数治法治法：清肝泻火，化痰止咳：清肝泻火，化痰止咳方药方药：黄芩泻白散合黛蛤散；咯血方：黄芩泻白散合黛蛤散；咯血方加减加减：燥咳痰粘；沙参、杏仁、紫苑、：燥咳痰粘；沙参、杏仁、紫苑、梨干、花粉梨干、花粉青黛、瓜蒌仁、山栀、诃子、海蛤粉 肝寒咳嗽4突发性阵咳作喘，痰带白沫，粘稠起丝，舌苔白腻 4延年半夏汤：清半夏9克 炙鳖甲12克 前胡6克 桔梗5克 人参6克 炒枳实3克 吴茱萸9克 槟榔5克 生姜片9克 7、肺阴亏耗、肺阴亏

19、耗症状症状： 咳声短促，嘶哑，干咳或痰少而粘，咳声短促，嘶哑，干咳或痰少而粘，痰中带血丝，伴潮热盗汗，五心烦热，痰中带血丝，伴潮热盗汗，五心烦热，消瘦乏力。消瘦乏力。舌舌红少苔，红少苔，脉脉细数细数。治法治法：滋阴润燥，化痰止咳：滋阴润燥，化痰止咳方药方药：沙参麦冬汤、麦门冬汤（要点）：沙参麦冬汤、麦门冬汤（要点）加减加减：痰中带血：痰中带血：+丹皮、白芨、白茅根、丹皮、白芨、白茅根、 仙鹤草、紫珠草仙鹤草、紫珠草久咳兼喘：参蚧散久咳兼喘：参蚧散+五味子，冬花五味子，冬花4辨脏腑：肺：4 肾肺：麦味地黄丸4 肺肾：百合固金汤气阴两伤4烦热 四肢无力 咳嗽咽敢，骨蒸，自汗或盗汗4黄芪别甲汤：黄芪、天冬、鳖甲各15克，地骨皮、秦艽、茯苓、柴胡各9克，紫菀、半夏、白芍、桑白皮、生地、炙甘草各7.5克，人参、肉桂、桔梗各1.5克。每取30克加姜三片煎。