浅析急诊PCI的伦理问题及心理护理

1、-作者xxxx-日期xxxx浅析急诊PCI的伦理问题及心理护理【精品文档】浅析急诊PCI的伦理问题及心理指导哈尔滨医科大学第二临床医学院 心内科 博士研究生 邢磊【摘要】急诊PCI是应用机械的方法直接开通急性心肌梗死患者的闭塞的冠状动脉，是一项恢复冠状动脉血流最直接、最有效的再灌注疗法之一。急诊PCI同其他急诊医学内容一样，最容易涉及到的伦理问题。运用伦理学，对提高医疗质量、促进患者的康复有着非常重要的现实意义。急诊PCI最容易涉及到的伦理问题是：1.医疗资源有限，病人救治的时间窗问题。2.急诊PCI手术费用问题。3.患者及家属知情同意的问题。如何处理好这些伦理问题及对患者进行良好的心理指导，

2、是除技术层面外降低急性心肌梗死患者死亡率，改善其预后的关键。【关键词】急诊PCI；急性心肌梗死；伦理；心理【目录】一、急诊PCI概述二、急诊PCI中遇到的伦理问题1.病人救治的时间窗问题2.病人救治的费用问题3.病人救治的知情同意问题三、关于急诊PCI的心理指导1.要尊重患者2.关心和体贴患者3.工作认真负责、掌握熟练的操作技术【创新点】本文从医学伦理的角度重新分析了心血管疾病学中急诊PCI遇到的普遍而又特殊的问题，并且从解决伦理问题到对患者进行心理指导等方面做了较全面的论述。【结论】急诊PCI比较容易涉及到的伦理问题。运用伦理学，对提高医疗质量、促进患者的康复有着非常重要的现实意义。处理好这

3、些伦理问题及对患者进行良好的心理指导，是除技术层面外降低急性心肌梗死患者死亡率，改善其预后的关键。浅析急诊PCI的伦理问题及心理指导哈尔滨医科大学第二临床医学院 心内科 博士研究生 邢磊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。而急诊PCI是应用机械的方法直接开通急性心肌梗死患者的闭塞的冠状动脉，是一项恢复冠状动脉血流最直接、最有效的再灌注疗法之一。急诊PCI同其他急诊医学内容一样，最容易涉及到的伦理问题。如何处理好

4、这些伦理问题及对患者进行良好的心理指导，是除技术层面外降低急性心肌梗死患者死亡率，改善其预后的关键。一、急诊PCI概述急性心肌梗死是冠心病死亡的主要原因，在我国近几年有明显增加，并有年轻化的发展趋势。急性心肌梗死是心血管疾病中的一个急重症，若不及时处理，死亡率可达20-30%以上，且病人病情变化相当快，常常会在很短时间内出现病情恶化甚至导致猝死。对此类患者行急诊PCI，具有冠状动脉通畅迅速、残余狭窄轻和近、远期预后佳等优点，从而减少心肌梗死的并发症，对提高存活率、降低死亡率和致残率都有重要意义。对于急性心肌梗死疾病来说，“时间就是心肌，时间就是生命”。研究表明，患者从就诊到血管有效再通时间应控

5、制在90分钟内，此时间内患者将得到最大受益。急性心肌梗死是循证依据最为充分的PCI作为首选治疗手段的冠心病临床领域。无论是欧美PCI指南，还是我国PCI指南，均将直接PCI作为/A类指征推荐1。荟萃分析23个比较直接PCI与溶栓治疗的随机对照研究证实，直接PCI能显著降低死亡率、再梗塞和脑卒中发生率。从进门到球囊扩张（DtoB）时间是发挥直接PCI优势的关键，应尽量缩短DtoB时间。对发病3h内的患者而言，DtoB时间在2h内或2h以上远期心性死亡率有显著差别。而对发病3h以上的患者，差别并不显著。对Killip3/4级、年龄>70岁或前壁心肌梗死等高危患者而言，DtoB时间对远期心性死

6、亡率的影响尤其显著。有研究将62min作为直接PCI时间延迟的临界点，DtoB时间超过该临界时间每10min，则直接PCI相对溶栓降低死亡率的绝对优势降低1%。还有研究提示直接PCI允许的最大时间延迟（DtoB-DtoN）为114min。目前指南将DtoB时间90min作为直接PCI的目标。同时，指南将发病12h作为再灌注治疗的时间窗口，超过该时间则不主张行再灌注治疗，除非有明确的缺血依据或血流动力学、心电不稳定。但对发病超过12h的患者而言，也有临床依据提示施行PCI仍有获益。BRAVE-2研究显示发病12h-48h无心绞痛患者施行PCI能显著降低心肌坏死范围，尽管对30d的硬终点事件（死亡

7、/MI/卒中）无影响。二、急诊PCI中遇到的伦理问题急诊PCI最容易涉及到的伦理问题是：1.医疗资源有限，病人救治的时间窗问题。2.急诊PCI手术费用问题。3.患者及家属知情同意的问题。1.病人救治的时间窗问题有研究表明急性心肌梗死患者的院前时间平均为240分钟，其中大部分时间耗费在发病至作出就医决定这一阶段（占75）。发病后自我处理、首诊于社区医疗机构、发病在家中、有心绞痛既往病史、发病后未意识到是心脏病发作，将症状解释为心脏病以外的原因的患者院前时间明显延长。中国大部分地区急性心肌梗死患者的院前时间基本符合国际上对治疗的时间要求。如能缩短就诊治疗的时间可能大为提高患者救治的机会2。发病后反

8、应、首诊医疗机构、发病环境、心绞痛既往史以及发病初对症状的解释是目前院前时间的主要影响因素。医院首先要发挥主观能动性，比如建立急诊绿色通道。急性心肌梗死绿色通道指医院接诊急性心肌梗死患者后可以在90min内完成检查、诊断、急诊处理、静脉溶栓或急诊PCI，从而使发生急性心肌梗死的患者得到最及时的治疗。我院现制定的急性心肌梗死绿色通道，目的就是尽最大可能减少心肌梗死患者在诊断、转运、治疗过程中时间的浪费，使心肌梗死患者在可救治的“时间窗”内得到及时救治。该通道的建立，强化了急诊医护人员在急性心肌梗死诊断治疗的时间观念，将以最快的速度明确或排除心肌梗死的诊断，并以最迅速的方式使大部分患者得到有效治疗

9、。据报道急性心肌梗死患者急性期住院病死率一般为30%，采用溶栓治疗后降至8%左右，90min内实行介入治疗后进一步降至4%左右。2.病人救治的费用问题尽管人民群众生活水平日益提高，医疗保险全面开展和医疗费用的进一步下降，越来越多的患者可以承受急诊PCI的大额费用，然而仍然存在着病人救治的费用问题。在特定情况下，仍然面临着“生死抉择”。2009年5月25日，据卫生部网站消息，卫生部10日下发的急诊科建设与管理指南（试行）中明确3，对危重急诊患者，急诊科应按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。指南明确，急诊科应当根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内完成急救诊

10、疗工作。急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。同时，急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救。指南中进一步要求，急诊科应当设医疗区和支持区，三级综合医院和有条件的二级综合医院，应当设急诊手术室和急诊重症监护室；急诊科的支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。卫生部要求，具备条件的医院要按照指南要求，加强对急诊科的建设和管理，不断提高急诊医疗水平。目前条件尚不能达到指南要求的医疗机构，要加强对急诊科的建设，增加人员，配置

11、设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的急诊科。 我们现在还面对着指南和实际情况的差距4。本人保守地认为：只要医院、医生真正是从伦理学角度来考虑的，不论作出怎样的决定，患者都可以理解。但是，如果过多考虑了患者的权和钱，搞出一些庸俗的低级贵贱，那就是医德医风问题了。3.病人救治的知情同意问题急诊医疗中的知情同意似乎与通常的临床情形不同，它不需要完全的知情同意，甚至可以被免除。这一特点可能给人以一种印象，即在急诊情况下对知情同意的考量，或可与其他情形有所不同。其实急诊情形下之所以出现知情同意的例外或免除，并非知情同意原则在急诊情况下不适用，或者是知情同意原则做出了让步。真正的原因是，知

12、情同意在急诊治疗中往往以特殊或不同的形式表现出来。在临床医学中，贯彻知情同意原则必须执行两个步骤：一是由医师提供信息；二是病人能够理解所提供的信息，并在理解的基础上对医疗方案作出是否同意的决定。在我国，“执业医师法”第26条规定，“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”医疗机构管理条例实施细则第62条规定，“在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属”。病人对治疗的知情同意，还包括知情拒绝。病人有权拒绝不需要的生命维持系统，甚至在非临终状态下，病人也可以这么做。不过，在急诊状况

13、下，上述的情形起了变化。被送入急诊室的病人，病情往往比较严重，且时间很紧迫，需要马上实施医疗措施；有的病人还处于无意识或昏迷的状态。在这种情况下，通常的临床背景中所实施的知情同意似乎会遇到困难。因为一方面，在急诊状况下，因时间紧急而无法充分地实施告知，也没有充裕的时间让病人做出决定。征求知情同意所耗费的时间，极可能贻误抢救病人的时机。另一方面，当病人处于无意识或昏迷状态时，医生可能无法获得其本人的同意，甚至也一时找不到代理人的同意。于是，急诊医生往往在不获得病人知情同意的前提下对病人实施医疗措施。通常，我们把医生在没有获得病人同意的情况下，对病人实施他所认为的有利于病人的治疗和抢救，称为知情同

14、意的例外5。三、关于急诊PCI的心理指导通过对患者的调查分析，接受心脏病介入诊疗的患者主要有以下几种心理状态：（1）担心：由于其不了解心脏病介入诊疗的大致程序与治疗效果，而担心自身疾病状况能否耐受手术，手术治疗效果是否理想以及能否恢复至病前状况等；（2）忧虑：由于多数人心理状态欠佳，由此表现出一种非凡的忧虑心理。忧虑与抑郁的心理通常会伴随引发情绪不稳定，（3）紧张、惧怕：有紧张惧怕心理者多数既往未接受过任何手术治疗，因而对术中的感受、术中出血多少、有无并发症及是否有死亡危险等非常关心，有的表现出较强的紧张、惧怕心理，迫切希望能与医护人员交谈。（4）担心经济问题：因为手术治疗费用较高6。所以医护

15、人员应从提高中年患者今后的生活质量、减少反复住院的次数和费用等方面，与家属共同做好患者的思想工作，解除患者的思想顾虑。对家属讲明介入术的必要性、手术的简要过程及可能发生的并发症。让家属鼓励患者勇于接受手术，这也是手术能顺利进行的重要条件之一。护理工作与伦理道德是密切相关的。运用伦理学，对提高医疗质量、促进患者的康复有着非常重要的现实意义。我国护理伦理学基本原则内容：“救死扶伤，防病治病，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务”。因为医患关系是影响疾病康复的直接因素，也是反映医护人员心理素质的一个重要方面，要搞好医患关系，必须做到下列几点7：1.要尊重患者尊重患者的人格，应提供人性化服

16、务，应按年龄、职业、职务等礼貌地称呼患者，一个人患病，往往在心理上有一定的忧虑，前来就诊期望能得到医护人员的精心治疗和精神上的安慰，医护人员应满足患者的这种需求，像对待亲人一样对待患者。在语言、行为、态度上都应具备良好的素养，以严格的道德准则要求自己，对患者一视同仁，平等地对待他们。对患者的尊重，同时也能获得患者对自己的尊重和信任，从而可使各项治疗得以顺利进行。2.关心和体贴患者只有将患者当亲人，将自己置于患者的角度，才能做到急病人之所急，帮病人之所需，关心和体贴患者。要热爱自己的本职工作，对患者付予高度的同情心和责任感，以对病人关心、对工作热心、解答问题耐心、护理病人细心的工作态度，最终使病

17、人感到放心。关心患者还应做到了解患者的需求，在心理上给予他们安慰和鼓励。帮助他们适应环境和转变为病人的角色，取得患者的信赖，解除其思想顾虑，使之在治疗期间求得心理上的稳定，增强战胜疾病的信心，变消极因素为积极因素，接受并配合治疗，这就需要做好心理指导。3.工作认真负责、掌握熟练的操作技术医护人员要时时刻刻以高度的责任心和一丝不苟的精神对待工作，以良好的道德素质和熟练的技术为患者服务。熟练的技术操作可作为争分夺秒地抢救病人赢得宝贵的时间，急诊PCI的病人多为重症患者，这些工作的认真与否直接影响着医疗效果及患者的安危。在急诊PCI工作要求高，稍有疏忽就有出现差错事故的可能，因而不可因为某次工作上的

18、马虎未发生事故而感到侥幸，要把每个细微的工作环节都看成是与患者安危紧密相关的，同时也是对自己道德信念的考验。每个医护工作者都应该处处用伦理道德的观念对自己加以约束，以崇高的医德来实现全心全意为患者服务的宗旨。急诊PCI术是目前被公认能改善急性心肌梗死预后的有效方法。所以PCI在现代急性心肌梗死治疗中显示了越来越重要的作用，得到广大的医护人员和患者认可，并从根本上改变了急性心肌梗死的治疗理念，改善了临床进程。心血管专科医护人员应掌握手术相关的基本理论知识；熟知危重患者急救工作流程，能识别心律失常和准确处理严重心脏危象；能熟悉危重患者监护技能，迅速评估病情的危险，并具有应激处理能力；能采取有效的措施，准确而敏捷地进行各项技术，维持呼吸循环功能；能熟悉掌握抢救药物名称、剂量、浓度换算及用法，以保证准确给药。同时，心血管专科医护人员应具有同情心和强烈的责任心，术前要充分做好患者的心理指导，最快的速度做好术前准备工作；PCI术中注意力应高度集中，熟知手术各个步骤。应经常询问患者的自觉症