关节松动术 2

1、关节松动术康复治疗组康复治疗组 黄雨晴黄雨晴一一.关节运动的基本理论关节运动的基本理论骨连接骨连接n直接连接：纤维连接、软骨结合、骨结合n间接连接：又称滑膜关节或关节关节的基本结构关节的基本结构n关节面：表面有一层关节软骨覆盖n关节囊：分为纤维层和滑膜层n关节腔：由滑膜层和关节软骨共同围成。 呈负压，含有大量滑液关节的辅助结构关节的辅助结构n关节的支持韧带n关节盘：将关节腔分隔两部，使关节面和关节腔更加 适应（膝关节半月板）n关节唇：附着于关节窝周缘的纤维软骨环，可加深关节窝，增大关节面，增加关节的固定性。肩关节和髋关节具有。n滑液囊及滑液鞘典型关节的构造（间接骨连接）典型关节的构造（间接骨连

2、接）关节的分型关节的分型n单轴关节车轴关节（圆柱关节）：桡尺关节、寰枢关节屈戌关节（滑车关节）：指间关节蜗状关节（滑车关节的变形）：肱尺关节n双轴关节椭圆关节：桡腕关节鞍状关节：拇指腕掌关节n多轴关节球窝关节：肩关节杵臼关节：髋关节平面关节：肩锁关节、腕骨间关节、跗骨间关节关节活动与解剖平面关节活动与解剖平面n矢状轴、冠状轴、垂直轴3个相互垂直的运动轴n矢状面、冠状面（额状面）、水平面（横切面)3个相互垂直的运动平面影响关节灵活性和稳定性的因素影响关节灵活性和稳定性的因素n关节面的形态n关节头和关节窝的面积差n关节辅助结构的状况n关节内结构的影响关节运动的类型关节运动的类型n摆动n关节面之间的

3、运动n被动成角牵张与关节滑动牵张n关节的其他附属运动摆动摆动n骨的杠杆样运动称为摆动，即通常所说的生理运动。包括屈曲、伸展、内收、外展和内外旋转。其活动范围称为关节活动度。关节面之间的运动关节面之间的运动n指关节面之间的相对运动。n正常情况下是由滚动（转动）、滑动（滑移）和旋转等构成的组合运动，这些运动使骨杠杆摆动时产生更大的角度。关节面之间的运动关节面之间的运动-滚动滚动n滚动：指一骨骼在另一骨骼上滚动。n特点是两骨骼面不吻合，运动中两骨骼面接触点均不相同，转动中产生骨骼的角运动（摆动）。如同两个齿轮一起转动，两个关节面的下一个接触点都是新的。n滚动的方向总是与骨骼运动的方向一致（无论移动中

4、的骨骼是凸面或凹面）。n关节功能正常时,滚动不会单独发生,通常会伴随滑动和旋转。n关节面不规则时，滚动可能单独发生，骨成角侧发生挤压，另一侧发生分离。滚动发生原理 滚动方向的变化 A在凹面上滚动B在凸面上滚动关节面之间的运动关节面之间的运动-滑动滑动n滑动：指一骨骼滑过另一骨骼。n特点：单纯滑动时,两骨骼面必须非常吻合,可为光滑的平面或曲面,一骨骼面上的同一点与对应骨骼面上的不同点依次接触。n凹凸定律：滑动发生时，滑动的方向和成角运动的方向取决于移动的关节面是凸面还是凹面，凸面-相反，凹面-相同。平面滑动曲面滑动滑动发生原理滑动的凹凸定律：移动骨骼为凸面则滑动方向与动作方向是相反的，移动骨骼凹

5、面则滑动方向与动作方向是相同的A：凸面 B：凹面滑动方向（）与成角骨运动方向（）的关系 关节面之间的运动关节面之间的运动-滚动滚动 滑动的组合运动滑动的组合运动n滚动-滑动的组合运动：关节运动时，关节面越吻合，产生的滑动则越多；关节面越不吻合，产生的滚动则越多。n临床应用时由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围，因此用得较多；而滚动手法可挤压关节，容易引起损伤，单独用得较少。关节面之间的运动关节面之间的运动-旋转旋转n旋转：指一骨骼在另一骨骼上旋转。n特点：是骨骼绕一静止的机械轴发生的角度改变。n移动骨在静止骨表面绕轴转动,其表面同一点作圆周运动。旋转常与滚

6、动和滑动同时发生,极少单独出现。旋转发生原理 关节的其他附属运动关节的其他附属运动n压缩：指两骨骼之间的关节间隙减少。人体在承重时，由于重力的作用，压缩常常发生于下肢和脊柱的关节。n正常的间歇性压缩负荷能促进关节内滑液活动，以保持软骨的营养代谢和正常功能；异常的高强度压缩负荷则可加速关节软骨退变和损伤。关节的其他附属运动关节的其他附属运动n牵引：指关节面发生的分离。n长轴牵引：沿骨干长轴的牵拉。n关节牵引（分离）：以垂直关节面的角度牵拉。n关节松动术中，轻微的分离力量或应用牵张力量牵张关节囊，可用于缓解或控制关节疼痛。长轴牵引长轴牵引关节牵引关节牵引二二.关节松动术的基本概念关节松动术的基本概

7、念关节松动术的定义关节松动术的定义n治疗师在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属于被动运动范畴，其操作速度比推拿速度慢。n利用关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。n治疗关节功能障碍，如僵硬、可逆的关节活动受限、关节疼痛等。n优点：痛苦小、针对性强、起效快、适应范围广。n麦特兰德（Maitland)或澳式手法。 关节松动术的技术关节松动术的技术n振动运动：在关节现有活动范围内的任何位置进行小幅度或大幅度的振动（也称为摆动），频率可快可慢，可根据治疗目的选择。n持续牵拉（牵张）：在关节活动范围的受限处进行持续牵拉，持续时间一般为6s以上，还可伴随小幅度的振动。关节的生理运动关

8、节的生理运动n是指关节在生理允许范围内完成的自主运动，如关节的屈伸、内收、外展和内外旋转等。可主动或被动完成，在关节松动术中进行的操作属于被动运动。关节的附属运动关节的附属运动n是指关节在其周围组织弹性允许的范围内完成的运动，一般不能主动完成，需他人或患者健侧肢体帮助才能完成。n是在关节生理范围之外，解剖范围之内完成的一种被动运动。n关节的附属运动是维持关节正常活动不可缺少的一种运动，包括关节面的分离（包括垂直方向分离即牵引和水平方向分离）、压缩、滑动、滚动和旋转等。其中关节面的分离和滑动可以较好地缓解关节疼痛和改善关节活动范围，故为关节松动术的基础。生理运动与附属运动的关系生理运动与附属运动

9、的关系n通常关节因疼痛、僵硬和挛缩等导致部分活动被限制时，其生理运动和附属运动均会受到影响。n在生理运动恢复后，如果关节仍存在僵硬或疼痛，可能附属运动尚未完全恢复正常。n通常在改善生理运动之前，应先改善附属运动；而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善。治疗平面治疗平面n治疗平面是在进行关节松动术操作时一个假设存在的平面，这一平面位于关节的凹面，与关节面平行，与关节的运动轴心垂直，其位置由关节凹面的位置所确定。n所谓治疗平面是一个垂直于一条由旋转轴至关节凹面中心的线的平面。n在实施正确的松动术时，分离手法的施力方向都是与该平面垂直或平行，滑动手法的施力方向都是与该平面平行。三三.关节松动术的

10、基本手法关节松动术的基本手法改善和恢复关节生理运动的手法改善和恢复关节生理运动的手法n摆动手法：包括屈曲、伸展、内收、外展和内外旋转。要求固定关节的近端，关节的远端做往返运动。而且应在现有ROM达到正常的60%时才可运用，如没达到，可先用产生附属运动的手法来改善。n关节表面运动的手法：包括滚动、滑动、滚动和滑动结合、旋转等。改善和恢复关节附属运动的手法改善和恢复关节附属运动的手法n包括分离、牵拉、挤压等。n分离和牵拉的区别分离（关节牵引）：外力与关节面垂直，两关节面必须分开。牵拉（长轴牵引）：外力与骨骼长轴平行，关节面可以不分开。四四.关节松动术的手法分级关节松动术的手法分级Maitland摆

11、动技术的强度分级摆动技术的强度分级n级：治疗者在关节活动的起始端，小范围，节律性地来回松动关节。n级：治疗者在关节活动允许的活动范围内（中段），大范围，节律性地来回松动关节，但不接触关节活动起始端和终末端。n级：治疗者在关节活动允许的活动范围内（中、末段），大范围，节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张。n级：治疗者在关节的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。 麦特兰德（麦特兰德（MaitlandMaitland）手法）手法分级标准分级标准组织阻力组织阻力解剖极限解剖极限牵张牵张1234M

12、aitland手法应用选择手法应用选择 n、级关节疼痛；级关节疼痛+关节僵硬；级粘连、挛缩。n手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。附属运动均可用；生理运动ROM正常60%才可应用，多用级，极少用级。n分级范围可随关节活动范围的大小而发生变化。 五五.关节松动术的治疗作用关节松动术的治疗作用治疗性作用治疗性作用n促进关节液流动，缓解关节疼痛：促进关节液流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，缓解疼痛，防止关节退变。n保持软组织延展性，改善关节活动度：关节松动术，特别是、级牵张手法，直接牵拉了关节周围的软组织，可保持或增加伸展性，改善ROM。 生理性作用生理性作用n增加本体感觉反馈：关节松动

13、提供下列感觉信息关节静止位置和运动速度及变化，关节的运动方向，肌肉张力及变化。n提高痛阈：抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。 六六.关节松动术的临床应用关节松动术的临床应用适应证适应证n适用于任何力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍。包括： 关节疼痛、肌肉紧张及痉挛可逆性ROM进行性关节活动受限功能性关节制动。n对于后两者主要是维持现有ROM，延缓病情的发展，预防因不活动引起的其他不良影响。 禁忌证禁忌证nROM已经过度n外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加）n关节的炎症n骨关节的恶性肿瘤 n结核性骨关节病 n严重的骨质疏松 n未愈合的骨折 七七.关节松动术的操作程序关节松动术的操作程序

14、患者体位患者体位n处于一种舒适、放松、无痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露治疗的关节并使其周围的肌肉完全放松。治疗关节的位置：关节活动状况的评定和首次治疗应在关节的休息位（即关节囊最松弛的姿势位）进行。患肢的固定：用布带、治疗师的手或他人固定关节的近端骨骼。固定必须牢靠且舒适。 治疗者位置治疗者位置n应靠近所治疗的关节，一手固定关节的一端，另一手松动另一端。n靠近患者身体的手称为内侧手；远离患者身体的手称为外侧手；靠近患者头侧的手称为上方手；靠近患者足侧的手称为下方手。手法应用（选择）手法应用（选择）n关节疼痛：、级 n关节僵硬：先生理运动，再附属运动（小幅度的快速振动）n关节疼痛合并关节僵

15、硬： 级n肌肉僵硬： 级治疗反应治疗反应n特点：一般治疗后感到舒适，症状有不同程度的缓解，如有轻微的疼痛多为正常的治疗反应，通常在46小时后消失，如第二天仍未消失甚至进一步加重，提示手法强度过大，应调整手法强度、相应缩短治疗时间或暂停治疗一天。如果经3到5天的正规治疗，症状仍未缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。 （一）上肢关节松动技术（一）上肢关节松动技术 肩关节为例肩关节为例肩部关节肩部关节n包括：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和胸包括：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和胸壁肩胛关节。壁肩胛关节。 n生理运动：肩关节的前屈、后伸、内收、外生理运动：肩关节的前屈、后伸、内收、外展、旋转。展、

16、旋转。 n附属运动：分离、长轴牵引、挤压、前后向附属运动：分离、长轴牵引、挤压、前后向滑动等。滑动等。 1. 盂肱关节盂肱关节n休息位：肩关节外展休息位：肩关节外展55，水平内收，水平内收30，前臂置于水平面上。前臂置于水平面上。n治疗平面：位于关节窝并且随肩胛移动。治疗平面：位于关节窝并且随肩胛移动。n固定：以布（皮）带或由助手协助固定肩固定：以布（皮）带或由助手协助固定肩胛骨。胛骨。 1. 盂肱关节盂肱关节n（1）关节牵引：治疗开始，采用持续第）关节牵引：治疗开始，采用持续第1级；控级；控制疼痛，采用第制疼痛，采用第1或第或第2级振动；一般活动采用持级振动；一般活动采用持续第续第3级。（一

17、般的松动，缓解疼痛）级。（一般的松动，缓解疼痛）n患者体位：患者体位：n治疗师体位：治疗师体位：n松动手法：以腋下的手用力（作用力垂直于关节窝松动手法：以腋下的手用力（作用力垂直于关节窝平面）将肱骨向外侧边移动。平面）将肱骨向外侧边移动。1. 盂肱关节盂肱关节n（2）尾端滑动）尾端滑动n（3）尾端滑动进级）尾端滑动进级n（4）上举进级）上举进级均能改善肩关节的外均能改善肩关节的外展活动度，但程度不展活动度，但程度不同。同。（2）尾端滑动）尾端滑动一只手置于患者腋一只手置于患者腋下，提供第下，提供第1级的关级的关节牵张，另一只手节牵张，另一只手的拇指指蹼置于肩的拇指指蹼置于肩峰远端。峰远端。上位

18、的手将肱骨向下滑上位的手将肱骨向下滑动，或治疗师双手握持动，或治疗师双手握持患者的手臂，利用身体患者的手臂，利用身体后倾的力量将手臂向尾后倾的力量将手臂向尾端牵拉（即长轴牵引）端牵拉（即长轴牵引） 作用：改善外作用：改善外展活动度；肱展活动度；肱骨头往上移位骨头往上移位时复位时复位（3）尾端滑动进级）尾端滑动进级当关节外展接近当关节外展接近90时，改善外展时，改善外展角度。角度。患者体位：上肢外展到最大角患者体位：上肢外展到最大角度，肱骨外旋位。度，肱骨外旋位。治疗师体位：躯干稍往侧转动治疗师体位：躯干稍往侧转动及即提供第及即提供第1级的关节牵张；另级的关节牵张；另一只手的拇指指蹼置于肩一只手

19、的拇指指蹼置于肩峰远端。峰远端。松动手法：松动手法：在肱骨近端在肱骨近端的手将肱骨的手将肱骨往下滑动往下滑动（3）尾端滑动进级）尾端滑动进级替换体位替换体位（4）上举进级）上举进级上肢外展超过上肢外展超过90 时改善上时改善上举的角度。举的角度。患者体位：上肢外展并上举最患者体位：上肢外展并上举最大角度，然后肱骨外旋至最大大角度，然后肱骨外旋至最大极限。极限。治疗师体位：作用力的手与治治疗师体位：作用力的手与治疗平面成一条直线，另一只手疗平面成一条直线，另一只手握持肘关节，给予第握持肘关节，给予第1级牵张级牵张力量。力量。所施的力应使肱所施的力应使肱骨头部能触及腋骨头部能触及腋下皱襞。下皱襞。

20、（5）向后滑动）向后滑动作用：改善肩关作用：改善肩关节屈曲和内旋活节屈曲和内旋活动度。动度。患者体位：上肢休息姿势患者体位：上肢休息姿势治疗师体位：治疗师体位：松动手法：治疗师移动上肢松动手法：治疗师移动上肢将肱骨头向后滑动。将肱骨头向后滑动。（6）向后滑动进级）向后滑动进级作用：当屈曲角作用：当屈曲角度接近度接近90时，时，改善向后滑动范改善向后滑动范围和水平内收。围和水平内收。治疗师体位：一只手环握住肱骨近端内侧面，施以第治疗师体位：一只手环握住肱骨近端内侧面，施以第1级关节牵张，另一手置于患者肘上。级关节牵张，另一手置于患者肘上。松动手法：沿着肱骨长轴，由肘部向下挤压，将肱骨向松动手法：

21、沿着肱骨长轴，由肘部向下挤压，将肱骨向后滑动。后滑动。 患者体位：仰卧，肩屈患者体位：仰卧，肩屈曲曲90 ，内旋并且屈，内旋并且屈肘。上肢也可位于水平肘。上肢也可位于水平内收姿势。内收姿势。软垫软垫（7）向前滑动）向前滑动作用：改善肩关节作用：改善肩关节伸直和外旋活动伸直和外旋活动 。患者体位：俯卧，上肢放松，患者体位：俯卧，上肢放松，垂出治疗床边缘，由治疗师大垂出治疗床边缘，由治疗师大腿支撑着。以软垫固定肩峰。腿支撑着。以软垫固定肩峰。治疗师体位：治疗师外侧手将患者手臂固定于治疗师的腿部，治疗师体位：治疗师外侧手将患者手臂固定于治疗师的腿部，为肩部提供第为肩部提供第1级的关节牵张，另一只手尺

22、侧缘置于肩峰突级的关节牵张，另一只手尺侧缘置于肩峰突后角远端，给与松动力量。后角远端，给与松动力量。松动手法：松动手法：作用力方向朝前并且稍向内侧作用力方向朝前并且稍向内侧。注意不能将患者。注意不能将患者手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨头向前半脱位。手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨头向前半脱位。2.肩锁关节向前滑动肩锁关节向前滑动患者体位：坐位，在肩峰处固定患者体位：坐位，在肩峰处固定肩胛骨。肩胛骨。治疗师体位：站于患者后方，以治疗师体位：站于患者后方，以侧边手的手指固定肩峰；另一只侧边手的手指固定肩峰；另一只手拇指置于锁骨后方，正好在肩手拇指置于锁骨后方，正好在肩锁关节腔内侧。锁关节腔内

23、侧。作用：改善关节活动作用：改善关节活动度度 松动手法：治疗师拇指将锁骨向前推。松动手法：治疗师拇指将锁骨向前推。3.胸锁关节胸锁关节向后滑动或向上滑动向后滑动或向上滑动向后向后滑动的作用：改滑动的作用：改善关节后缩活动度善关节后缩活动度向上向上滑动的作用：改滑动的作用：改善关节下压活动度善关节下压活动度n治疗师体位：拇指置于锁骨近端前面，屈曲示治疗师体位：拇指置于锁骨近端前面，屈曲示指，并将中指沿着锁骨尾面放置以支持拇指。指，并将中指沿着锁骨尾面放置以支持拇指。3.胸锁关节胸锁关节胸锁关节向前或胸锁关节向前或向下滑动向下滑动向前向前滑动作用：改善关节滑动作用：改善关节前突活动度前突活动度松动

24、手法：拇指和手指将松动手法：拇指和手指将锁骨向前提起锁骨向前提起向下向下滑动作用：改善关节上举活动度滑动作用：改善关节上举活动度松动手法：手指将锁骨近端向尾端拉松动手法：手指将锁骨近端向尾端拉4.胸壁肩胛关节松动胸壁肩胛关节松动作用：改善肩胛上作用：改善肩胛上举、下降、前突、举、下降、前突、后缩、旋转等动作后缩、旋转等动作 治疗师体位：上方手置于肩治疗师体位：上方手置于肩峰以控制动作方向，下方手峰以控制动作方向，下方手的手指勾住肩胛骨的内缘和的手指勾住肩胛骨的内缘和下角。下角。松动手法：可藉提起的肩胛下角，或是推动肩峰来松松动手法：可藉提起的肩胛下角，或是推动肩峰来松动肩胛骨。动肩胛骨。（二）

25、下肢关节松动技术（二）下肢关节松动技术 髋关节为例髋关节为例髋部关节髋部关节n髋关节由髋臼和股骨头构成。髋关节由髋臼和股骨头构成。n生理运动包括屈、伸、内收、外展、以及生理运动包括屈、伸、内收、外展、以及内旋和外旋。内旋和外旋。n附属运动包括分离牵引、长轴牵引、前后附属运动包括分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、后向前滑动以及旋转摆动等向滑动、后向前滑动以及旋转摆动等髋关节髋关节n髋关节：髋臼为凹面，股骨头为凸面。髋关节：髋臼为凹面，股骨头为凸面。n休息位：休息位：屈曲屈曲30，外展，外展30，稍外旋。，稍外旋。n治疗平面：位于髋臼。治疗平面：位于髋臼。n固定：以皮带将骨盆固定于治疗床上。固定：以

26、皮带将骨盆固定于治疗床上。1.牵张负重面牵张负重面 向尾端滑动向尾端滑动n患者体位：髋关节休息位，膝关节伸直。患者体位：髋关节休息位，膝关节伸直。n治疗师体位：治疗师体位：n松动手法：治疗师身体向后仰，牵拉患者的下肢，松动手法：治疗师身体向后仰，牵拉患者的下肢，做长轴牵引。假如患者膝关节屈曲位，不能伸直时，做长轴牵引。假如患者膝关节屈曲位，不能伸直时，治疗师可双手环抱股骨髁上部位，身体后仰，给予治疗师可双手环抱股骨髁上部位，身体后仰，给予向尾端方向的牵拉。向尾端方向的牵拉。作用：治疗开始时的作用：治疗开始时的测试；控制疼痛。测试；控制疼痛。2.向后侧滑动向后侧滑动作用：改善屈曲和作用：改善屈曲和内旋内旋患者体位：患者