骨质疏松症与骨转换指标业内特制

1、 1医疗医学骨转换生化标志物定义骨转换生化标志物定义 骨转换生化标志物是骨组织本身的代谢（分解与合成）产骨转换生化标志物是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物。物，简称骨标志物。 骨标志物分为骨标志物分为骨形成骨形成和和骨吸收骨吸收标志物，前者代表成骨细标志物，前者代表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代表破骨细胞活动胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物，特别是骨基质降解产物。及骨吸收时的代谢产物，特别是骨基质降解产物。 骨转换标记物反映了骨重塑的动态情况骨转换标记物反映了骨重塑的动态情况2医疗医学2011年中国指南推荐的骨转化标志物(医院将要使

2、用的三个个新指标）3医疗医学骨代谢三项4医疗医学骨代谢四项 1.i型胶原羧基末端肽(ctx) 2.i型胶原氨基末端肽（tp1np） 3.血清骨钙素 4.总维生素d（total vd）优点：光化学法测定，快捷方便当日出告，指南推荐使用，敏感性强，对于临床监测意义更大。5医疗医学骨代谢四项6医疗医学骨重建过程骨重建过程7医疗医学高骨转换造成穿孔和应力集中点高骨转换造成穿孔和应力集中点骨衬里骨衬里细胞细胞骨骨应力集中点应力集中点穿孔穿孔8医疗医学 骨质疏松症的一个特点是骨转换加速，高骨转换是骨骨质疏松症的一个特点是骨转换加速，高骨转换是骨折风险的一个独立预测因素，高骨转换率可导致骨重折风险的一个独立

3、预测因素，高骨转换率可导致骨重吸收超过骨形成。吸收超过骨形成。 骨转换率的改变会对骨矿化、骨微结构及骨量产生影骨转换率的改变会对骨矿化、骨微结构及骨量产生影响响2-42-4 骨骼关键特性的改变会导致骨强度及骨骼抗骨折能骨骼关键特性的改变会导致骨强度及骨骼抗骨折能力的变化力的变化 2.miller pd et al j clin densitom 1999;2(3):3233426.bone hg et al n engl j med 2004;350(12):118911997.hochberg mc, et al. j clin endocrinol metab. 2002 apr ;87(

4、4):1586-92.8.hosking d et al curr med res opin 2003;19(5):3833949.sambrook pn et al j intern med 2004;255(4):503511.骨转换与骨折风险骨转换与骨折风险9医疗医学骨转化标志物的临床应用骨转化标志物的临床应用1 骨丢失速率监测骨丢失速率监测2 预测骨折风险程度预测骨折风险程度3 监测治疗反应监测治疗反应4 代谢性骨病的鉴别诊断代谢性骨病的鉴别诊断10医疗医学骨转换标志物的应用骨转换标志物的应用 预测绝经后女性骨量流失预测绝经后女性骨量流失 骨吸收指标较骨形成指标预测效果更佳 实际应用中

5、，仍受限于骨密度检测的敏感性、骨转换指标的变异等影响ap:碱性磷酸酶 hpr：羟脯氨酸 bgp：骨钙素adapted from christiansen c et al. osteoporosis int ,1990,35-4011医疗医学骨转换标志物的应用骨转换标志物的应用 预测绝经后女性骨折风险预测绝经后女性骨折风险可作为独立于bmd的指标预测，并对bmd起到补 充作用骨吸收指标较骨形成指标的预测更可靠12医疗医学骨转换标志物的应用骨转换标志物的应用 监测药物治疗反应监测药物治疗反应 抗骨吸收药物治疗后，骨转换指标的变化大于骨密度 骨转换指标的变化往往发生在骨密度变化之前 骨转换指标的变化

6、和骨密度的变化存在相关性adapted from looker ac et al. osteoporos int 11:467-480; 200013医疗医学骨转换标志物的应用骨转换标志物的应用监测药物治疗反应监测药物治疗反应 骨吸收指标通常3-6个月出现下降 骨形成指标落后于骨吸收指标，治疗6-12个 月出现变化 下降幅度取决于药物种类、给药途径（双膦酸 盐：静脉快于口服）、具体检测标志物14医疗医学骨转换标志物的应用骨转换标志物的应用 监测药物治疗反应监测药物治疗反应 据荟萃分析多项随机临床试验： 骨吸收指标下降70%，非椎体骨折风险下降 40% 骨生成指标下降50%，非椎体骨折风险下降

7、44%adapted from hochberg mc et al. j clin endocrinol metab 87:1586-1592; 200215医疗医学骨转换标志物的应用骨转换标志物的应用 监测药物治疗依从性监测药物治疗依从性 抗骨吸收药物疗程长，尤其双膦酸盐等服用过程严格 口服剂型的改变（周服或月服），仅轻度改善患者依从性 骨标志物的抑制程度，反映患者是否中断治疗或治疗不规范16医疗医学在治疗开始前检查一次骨转换指标治疗后3个月和6个月复查一次sourcesource: delmas pd, et al. osteoporos int. 2000;6:s2-s17.骨转换指标骨

8、转换指标iof推荐检查频率推荐检查频率17医疗医学骨转换标志物的其他应用btm恶性肿瘤的诊断、随访恶性肿瘤的诊断、随访牙周疾病评估、预后牙周疾病评估、预后肺癌肺癌乳腺癌乳腺癌前列腺癌前列腺癌18医疗医学脊柱科病人管理（病人基础信息的记录及治疗方案的讨论）19医疗医学骨转换标志物的局限性变异度1 生物变异度： 昼夜节律 凌晨峰值清晨下降 午后谷值 血清ctx降幅最大 碱性磷酸酶例外（半衰期较长） 季节节律与维生素d变化有关20医疗医学骨转换标志物的局限性变异度2. 个体间差异： 年龄、性别 月经状态及绝经（骨形成：黄体期卵泡期） 局限性骨病、卧床、骨折21医疗医学骨转换标志物的局限性变异度3.检

9、测误差 不同实验室的不同检测方法为比较带来不便4.标本保存变异 骨钙素及酸性磷酸酶尤不易保存 碱性磷酸酶较耐降解 吡啶啉对光敏感，强紫外线下分解22医疗医学endpoint: bmd and btm change after 12 month阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠的head-head 研究(fact study ) daily calcium (1000mg) and vitamin d (400iu)alendronate 70mg weeklyclifford j rosen, et al. jbmr 2005;20:141-51randomised, double-blind, acti

10、ve-controlled, bmd and btm change in pm women with low bmdpm (at least 6 months) women 40 years of age (25 years if surgically menopausal). low bmd defined by a bmd of 2.0 sd below young normal mean bone mass in at least one of four sitesrisedronate 35mg weekly23医疗医学 fact study 骨转换指标的变化(a) urine ntx

11、. (b) serum ctx. (c) serum bsalp. (d) serum p1np. *p 0.05; *p 0.01; *p 0.001. u-ntx s-ctxs-bsalps-p1np24医疗医学抗骨吸收药物通过减少重塑空间抗骨吸收药物通过减少重塑空间或增加矿化以提高骨密度或增加矿化以提高骨密度抗骨吸收药物抗骨吸收药物新形成骨新形成骨增加矿化增加矿化骨重塑空间骨重塑空间25医疗医学研究设计研究设计n994名绝经后骨质疏松妇女入选两项相同的为期3年的iii期研究，研究的结果可进行汇总。该研究共延长了3次，为了解延长或中止阿仑膦酸钠治疗的影响，所有对象分组均坚持双盲随机。共有2

12、47名妇女完成了所有研究。受试者最初随机分为安慰剂及阿仑膦酸钠5、10、20mg组，其中10mg组接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗10年。slide 26 阿仑膦酸钠（福善美）阿仑膦酸钠（福善美）10年研年研究究26医疗医学5.garnero p et al j bone miner res 1996;11(3):337349. 6.bone hg et al n engl j med 2004;350(12):11891199阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠1010年研究年研究阿仑膦酸钠10mg每天一次*绝经前范围 (mean 2 sd)070100月月骨吸收骨吸收尿尿ntx (平均值平均值)骨形成骨

13、形成骨特异性碱性磷酸酶骨特异性碱性磷酸酶 (平均值平均值)102030405060809001224364860728496 108 120025月月510152001224364860728496 108 120nmol bce/mmol crg/l10年中阿仑膦酸钠维持骨转换在正常水平骨转换降低至绝经前正常范围bce=相当骨胶原的量在一项延长治疗的疗效研究中，评估247名绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗10年对bmd的影响27医疗医学6.bone hg et al n engl j med 2004;350(12):11891199.10年研究中阿仑膦酸钠持续改善骨密度14骨密

14、度的平均改变（骨密度的平均改变（%）阿仑膦酸钠10mg每天一次(n=86)04812039年年6101062214578腰椎股骨转子13.7%(p0.001)*10.3%(p0.001)*与基线值相比阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠1010年研究年研究在一项延长治疗的疗效研究中，评估247名绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗10年对bmd的影响28医疗医学双膦酸盐类防治无菌性松动双膦酸盐类防治无菌性松动抑制炎症细胞因子释放抑制炎症细胞因子释放: il-1、tnf-、il-6抑制破骨细胞分化成熟抑制破骨细胞分化成熟: 目前研究最多、最有效的是双膦酸盐提高成骨细胞的生物活性提高成骨细胞的生物活性:

15、双膦酸盐也具有一定的促进成骨作用 实验设计实验设计 入组：4343例例（无骨水泥全髋置换术） 不接受双膦酸盐类21例、接受治疗22例 检测指标： 应用dxa方法 检测假体周围7个区域的bmd 检测时间： 术后3星期、术后6个月greengreen分区法：分区法：股骨假体周边 7区划分29医疗医学双膦酸盐对于关节置换术双膦酸盐对于关节置换术后病人的研究结果后病人的研究结果 膝关节置换术后翻修时间延长膝关节置换术后翻修时间延长1 1倍倍 髋关节置换术后翻修时间延长髋关节置换术后翻修时间延长70%70%30医疗医学l 36例骨质疏松患者，平均年龄68.6岁， 接收单节段后路椎体间融合术（single

16、-level ，plif）l 病人分组： 阿仑膦酸钠组：阿仑膦酸钠组：1515例，例，35mg/w35mg/w； 阿法骨化醇组：阿法骨化醇组：1717例例,1ug/d,1ug/d 术后术后1 1周开始服用，随访周开始服用，随访1 1年年l 手术后部分评估指标 新骨生成新骨生成 手术后椎体稳定性手术后椎体稳定性 椎体再发骨折椎体再发骨折阿仑膦酸钠对后路椎体间融合术愈合的影响研究阿仑膦酸钠对后路椎体间融合术愈合的影响研究j neurosurg spine. 2011 apr;14(4):500-7 if 1.61（2009）结果结果结论结论 前瞻性随机对照研究表明： 1、影像学显示的阿仑膦酸钠组局

17、部能够促进骨桥生长； 2、这种益处益处 超过超过对骨转换生化指标抑制抑制带来的影响。作者推荐：作者推荐： 接受后路椎体间融合手术治疗的骨质疏松症接受后路椎体间融合手术治疗的骨质疏松症患者，手术后使用双膦酸盐类药物益处显著。患者，手术后使用双膦酸盐类药物益处显著。31医疗医学 in conclusion, our study showed that alendronate, which has well-known systemic effects on bone quality and secondary fracture prevention, is also effective in improving screw fixation in the cancellous bone of osteoporotic pati