乳腺ca护理查房

1、乳腺癌护理查房9月份护理查房金冬霞查房目标 了解乳腺癌的定义以及病因 熟悉乳腺癌的临床表现 掌握乳腺癌的临床护理 掌握乳腺癌的护理措施和健康教育 一、病例介绍 二、护理查体 三、教学路径 四、个案护理 个案基本信息 姓名：昂晓梅 性别：女 年龄：45岁 入院日期：2015年9月7号 住院号224277 诊断：左乳肿块 主诉：因发现左乳包块半年入院 入院查体T:36.5 P80次/分 R20次/分BP120/80mmHg 神清，精神可， 全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，腹壁静脉无显露，肝脾脏肋下未及，双下肢无水肿。 左乳外上象限可扪及4x3cm大小肿块，活动度差，与周围象限欠清。术前：心电图及

2、各化验正常钼靶摄片：1、左乳ca 2、右乳腺体增生伴结节状致密 3、右腋下淋巴结影彩超示：1、左乳低回声包块，BI-RADS 分级4C级 2、左乳低回声结节，BI-RADS 分级3级 3、左乳囊肿手术记录 患者于2015年9月7日在全麻下行左乳ca根治术，术后于13：00安返病房，全麻已清醒，术后生命体征平稳，胸骨旁引流管，保留导尿管均通畅，腋窝双套管接负压冲洗，7号腋窝引流量100ml,胸骨旁引流量30ml，于9月12号拔除胸骨旁引流管 术中送冰冻检查示：左乳浸润性癌护理评估 患者女性，45岁，文盲 视力和听力正常 饮食和二便情况正常 Braden压疮风险评估表23分治疗措施 术前：普外科护

3、理常规 二级护理 半流 术后：普外科护理常规 一级护理（2015.9.8） 二级护理（2015.9.9） 半流饮食，医嘱给予抗炎补液止血等对症治疗。床边护理查体教学路径概述病因临床表现病理类型转移方式治疗要点 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，多发于40-50岁的妇女，以更年期和绝经期前后的妇女尤为多见。部分城市成为女性发病率最高的恶性肿瘤。 病因： 内分泌因素：多发生在40-50岁，以更年期和绝经前后的妇女多见，可能与雌酮及雌二醇含量提高有关，月经初潮早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳癌发病均相关 家族史：生母或同胞姐妹患有乳癌为高危因素 其他

4、：高脂肪饮食、肥胖、乳腺良性疾病、环境因素均可能为乳癌发病原因。临床表现 早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。 1.乳腺肿块 80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。

5、3.皮肤改变 乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。 4.乳头、乳晕异常 肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Pagets病，表

6、现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。 5.腋窝淋巴结肿 初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结病理类型 非浸润性癌 包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌。早期浸润性癌（癌的浸润成分10%）包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。 浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单

7、纯癌、腺癌等。是乳腺癌中最常见的类型，占70%-80%。 其他罕见癌和特殊类型癌 炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌转移方式 淋巴转移主要有个二途径扩散，：（）a细胞经胸大肌外侧缘淋巴管进入同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结。如超过锁骨上淋巴结则可经胸导管（左）或淋巴导管静脉血液而向远处转移。（）a细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结继而达到锁骨上淋巴结以后可经上述同样途径侵入静脉血流。转移方式 直接浸润 癌细胞沿导管或筋膜间隙直接进入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。 血液转移 可经上述淋巴途径进入血液，也可直接侵入血液。最常见的远处转移依次为：肺、骨、肝。在骨骼中，则依次为：椎体、骨盆、股骨辅助检查 乳房

8、X线：钼靶X线摄影显示乳癌呈密度增高阴影，边缘不规则或呈毛刺征，蟹状改变。 彩超：癌瘤边缘不规则，凹凸不平，内部呈低回声区改变，可观察血供情况。 细胞学穿刺 活检（病理） 1、手术： 乳腺癌根治术：乳房、胸大、小肌、腋窝及锁骨 下淋巴结的整块切除 扩大根治术：根治+胸骨旁淋巴结 改良根治术：两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大小肌。前者淋巴结清除与根治相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。 单纯乳房切除术 ：适宜原位癌、微小癌及年迈体弱 保乳手术：完整切除肿块+腋窝淋巴结清扫 治疗要点治疗要点 2、化学疗法：早期，联合。(CMF方案)手术后一周，环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，静脉给药，

9、第一天第八天给药一次，间隔四周再进行第二个疗程，化疗6个疗程。（CAF方案）环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶，静脉给药。 3、激素疗法。癌细胞中有雌激素受体和孕酮受体，常用雌激素拮抗剂（三苯氧胺） 4、放射疗法 5、生物治疗个案护理 术前术前1、焦虑、恐惧：与惧怕癌症、担心手术及预后有关 护理目标：病人焦虑情绪改善，积极配合手术治疗。 护理措施：1）热情接待病人，妥善安置病人。 2）介绍环境、医院制度、床位医生及责任护 士，告知医院物品的使用及成功的术例和手 术医生的资历。 3）讲解疾病及治疗的相关知识，鼓励患者配 合各项检查及治疗。 4）加强护患沟通，了解病人所想所需。 护理评价：患者情绪稳定，9

10、.8手术顺利进行。2、知识缺乏：对即将进行的手术不了解 护理目标：病人能了解术前的相关知识，主动配合完成术 前准备。 护理措施：1）告知术前相关检查的目的和注意事项。 2）多与病人沟通，讲解手术的重要性及相关 注意事项。 3）做好术前病人的各项准备工作： 备皮、禁食水、胃肠道准备。 术后1、清理呼吸道无效：与全麻、呼吸道分泌物增加及切口疼痛 有关 护理目标：病人呼吸平稳，呼吸道通畅。 护理措施：1）全麻未清醒时，给予去枕平卧、头偏向一侧。 2）吸氧。 3）指导进行有效咳嗽、咳痰，或遵医嘱应用化痰 药物及雾化吸入，促进排痰。 4）病情允许，协助翻身拍背。 5）保持室内空气清新。 护理评价：术后病

11、人呼吸道通畅，无明显咳嗽、咳痰， 9.9日停止.2、疼痛：与手术创伤及引流管牵拉有关。 护理目标:患者疼痛减轻。 护理措施：1）与病人适当的交谈、教其听音乐等一些转移 注意力的方法。 2）协助病人取舒适体位，以缓解疼痛。 3）按摩背部，增加舒适感。 4）疼痛剧烈时，遵医嘱给予镇痛药物。 5）妥善固定胸壁乳胶管，防牵拉。 护理评价：患者术后第二天主诉疼痛减轻。 3、自我形象紊乱：与乳房缺失引起形体形象改变有关 护理目标：患者及家属能适应乳房缺失的形体改变。 护理措施：1）给与患者心理上的支持，帮助患者树立自 信心，树立积极正确的生活态度。 2）指导其丈夫多关心体贴病人，鼓励双方坦 诚相待，诱导正

12、向观念，接受其形体形象的 改变。 3)告知患者术后3月可装义乳，以弥补形体的 改变。 护理评价：患者及家属目前能适应形体形象的改变。4、知识缺乏：缺乏治疗、康复知识 护理目标：患者及家属掌握术后康复知识。 护理措施：1）术后24小时内及术后1-5天：活动手指及腕 部，可做伸指、握、拳、屈腕等锻炼，避免外 展上臂。 2）术后第6天，解开胸带，将患肢放置在腹部 呈内收内旋状，适时抬头挺胸。 3）术后7-10天，患肢呈内收内旋状，在健侧 肢体的的托扶下从颈前触摸到健侧肩部或耳 部，适时用患肢梳头。 4）术后10-14天，患肢在健侧肢体的的托扶下 从颈后触摸到健侧肩部或耳部。 5）术后2周，加大肩部活

13、动范围，如爬墙运动 护理评价：患者及家属掌握术后功能锻炼的相关知识。 护理评价：患者及家属掌握术后患肢功能锻炼的方法5、潜在并发症：皮瓣坏死、皮下积液、右上肢肿胀 护理目标：无并发症发生 护理措施：1） 术后切口盐袋1000g压迫24小时，手术部 位绷带加压包扎7-10日松紧度能容一指， 减少创腔，使皮瓣与胸壁紧贴以利愈合。 2）告知患者术后5日内患侧上肢制动，以免 皮瓣滑动， 3）注意观察皮瓣的血供情况 4）维持胸壁乳胶管的有效引流 5）观察引流液的颜色和量 6）皮下积液的处理：抽吸加压包扎 7）观察患侧上肢末梢的血运情况 。 预防上肢肿胀 1）勿在患肢上测量血压、抽血、做静脉或皮下注射等。 2）指导患者保护患侧上肢： 平卧时患肢下方垫枕10-15肘关节轻度屈曲； 半卧位时屈肘90放于胸腹部； 下床活动用吊带或三角巾抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧。 3）按摩患肢或进行握拳、屈、伸肘运动，促进淋巴回流 护理评价：9.9日并发症未发生。六 、健康教育 活动与饮食 保持良好的心态，积极的人生观 避孕 术后5年内避免妊娠 放化疗自我护理 义乳或假体 提供病人改善自我形象紊乱的方法 乳房自我检查 乳房自查的方法乳房自查的方法 1、视诊：脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子做双侧乳房视诊：双臂下垂，观察两边乳房的弧形轮廓有无改变、是否在