临床麻醉的科学思维课件

1、临床麻醉的科学思维1临床麻醉的科学思维广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院 谭冠先谭冠先2011-9临床麻醉的科学思维2 前言 用脑子做麻醉用脑子做麻醉 用科学的思维贯穿临床麻醉始终用科学的思维贯穿临床麻醉始终 争取麻醉效应争取麻醉效应/生理功能的最大平衡生理功能的最大平衡 患者付出代价最小患者付出代价最小临床麻醉的科学思维3 为什么强调临床麻醉的科学思维临床麻醉的科学思维4 临床麻醉实践临床麻醉实践涵盖自然科学和社涵盖自然科学和社会科学的临床医学工程会科学的临床医学工程v 人体结构和生理功能复杂人体结构和生理功能复杂v 有生命有思想能社交有生命有思想能社交v麻醉麻醉-镇痛镇静遗忘

2、调控生理功能，保护生命安全的镇痛镇静遗忘调控生理功能，保护生命安全的作用作用 临床麻醉的科学思维5麻醉可能的不良作用 v麻醉药心血管、呼吸、中枢神经的抑制和毒性 心血管副作用：低血压、心律失常 呼吸抑制：缺氧临床麻醉的科学思维6v局麻药毒性反应：惊厥、昏迷、呼吸停止 v麻醉技术可能的损伤 困难气道与插管意外 神经损害临床麻醉的科学思维7 临床麻醉是高风险职业临床麻醉是高风险职业v 麻醉药物对器官系统的抑制和技术的负面麻醉药物对器官系统的抑制和技术的负面作用作用v患者病情复杂多变难以预测患者病情复杂多变难以预测v 手术创伤、失血、应激反应手术创伤、失血、应激反应v 其他因素（输血、过敏反应）其他

3、因素（输血、过敏反应）v意外、并发症、死亡意外、并发症、死亡临床麻醉的科学思维8v 经验不足经验不足v 知识与实践脱节知识与实践脱节v 工作粗心大意工作粗心大意v 玩忽职守玩忽职守v 思维僵化和错失思维僵化和错失临床麻醉的科学思维9 思维思维理性的发挥理性的发挥 v 区别于简单的感性认识区别于简单的感性认识v 区别于凭想像和经验做出分析判断和结论区别于凭想像和经验做出分析判断和结论 强调客观、证据、本质强调客观、证据、本质 符合事物客观规律的判断符合事物客观规律的判断 形成有因果系统的共性结论形成有因果系统的共性结论 可以重复可以重复 临床麻醉的科学思维10 科学思维的基础 基础理论（原理、定

4、律）基础理论（原理、定律） 相关知识相关知识 相关技能相关技能 实践经验实践经验临床麻醉的科学思维11 临床麻醉科学思维的辨证关系 医师与患者医师与患者 现象与本质现象与本质 客观与主观客观与主观 共性与个性共性与个性 平衡与失调平衡与失调 稳定与变化稳定与变化 利与弊利与弊 一万与万一一万与万一临床麻醉的科学思维12 现在与将来现在与将来 理论与实践 人与物（麻醉医师与药械） 粗与细 主与次（方面）临床麻醉的科学思维13 科学思维的内容和路线 以客观存在为依据（唯物）以客观存在为依据（唯物） 以科学理论（原理、定律）、技术为基础以科学理论（原理、定律）、技术为基础 客观和辨证的分析资料，认识

5、事物的本质客观和辨证的分析资料，认识事物的本质 作出符合事物客观规律的判断作出符合事物客观规律的判断 实践、论证实践、论证 修正再实践修正再实践 形成有因果系统的包含个性和共性的结论形成有因果系统的包含个性和共性的结论临床麻醉的科学思维14 临床麻醉的科学思维 存在于每一例患者麻醉存在于每一例患者麻醉 存在于麻醉的自始至终存在于麻醉的自始至终 纵向思维：麻醉诱导纵向思维：麻醉诱导 维持维持 苏醒（恢苏醒（恢复）麻醉对单一器官影响复）麻醉对单一器官影响 横向思维：麻醉与手术的相互影响，麻醉横向思维：麻醉与手术的相互影响，麻醉对各系统器官影响对各系统器官影响临床麻醉的科学思维15 麻醉前病人评估与

6、制订麻醉方案麻醉前病人评估与制订麻醉方案v 全面了解病情和手术方式全面了解病情和手术方式v 掌握病史与客观资料掌握病史与客观资料 麻醉可能的困难麻醉可能的困难 麻醉可能的危险麻醉可能的危险 v 麻醉方案麻醉方案适应症与禁忌症适应症与禁忌症 利与弊利与弊 临床麻醉的科学思维16 麻醉诱导阶段麻醉诱导阶段v 危险性和难以预测性危险性和难以预测性飞机起飞飞机起飞v 全麻全麻低血压低血压困难气道困难气道临床麻醉的科学思维17v椎管内麻醉椎管内麻醉效果效果低血压低血压 v神经阻滞神经阻滞效果效果局麻药毒性反应局麻药毒性反应临床麻醉的科学思维18 麻醉维持阶段麻醉维持阶段v 早期早期 麻醉深度不稳定麻醉深

7、度不稳定 生理指标不稳定生理指标不稳定 观察、监测、获取客观证据观察、监测、获取客观证据分析、分析、 评估、个体化评估、个体化 调控调控 相对指导相对指导临床麻醉的科学思维19 v 中期（手术进行主要阶段）中期（手术进行主要阶段） 麻醉深度相对稳定麻醉深度相对稳定 生理指标相对稳定生理指标相对稳定 不稳定因素：手术刺激，不稳定因素：手术刺激， 出血出血 加强观察和监测加强观察和监测 及时有效处理及时有效处理 临床麻醉的科学思维20v 后期 手术伤害刺激减轻手术伤害刺激减轻 调控麻醉用药，避免麻醉过深、过浅调控麻醉用药，避免麻醉过深、过浅 总评患者主要生理指标：总评患者主要生理指标： 血容量（血

8、容量（ hb、hct ） bp、hr 氧合（氧合（spo2） 尿量尿量临床麻醉的科学思维21 麻醉恢复期（麻醉恢复期（1）v 如飞机降落如飞机降落危险和不可预测因素较危险和不可预测因素较多多v 安全安全v 无痛无痛v 舒适舒适临床麻醉的科学思维22 麻醉恢复期（麻醉恢复期（2）v 共性问题共性问题 疼痛疼痛 血压升高血压升高 低血压低血压 寒战寒战 伴随疾病相关并发症伴随疾病相关并发症临床麻醉的科学思维23 麻醉恢复期（麻醉恢复期（3）v 气管内插管全麻患者气管内插管全麻患者 拔管条件、时机、并发症与准备拔管条件、时机、并发症与准备 通气通气 躁动躁动 呕吐呕吐临床麻醉的科学思维24临床麻醉科

9、学思维的范例临床麻醉的科学思维25 例例1v 男男 39岁岁 乳突根治术乳突根治术v 术后约术后约3h自主呼吸不恢复，未清醒自主呼吸不恢复，未清醒v 分析原因：麻醉过深分析原因：麻醉过深 麻醉药物排除慢麻醉药物排除慢 低血压低血压 低氧低氧 脑卒中脑卒中v 测量鼻温测量鼻温v鼻温鼻温32 低体温低体温v 复温复温呼吸恢复苏醒呼吸恢复苏醒临床麻醉的科学思维26v 思考思考 发现问题发现问题异常现象异常现象 揭示事件本质揭示事件本质 分析原因分析原因运用结论运用结论 寻找证据寻找证据 判断判断 处理决定处理决定 结局结局成功（病人清醒）成功（病人清醒）临床麻醉的科学思维27 例例2v 男男 38岁

10、岁 外伤性脊椎骨折术后再次手术外伤性脊椎骨折术后再次手术v 气管插管后血压下降，心跳骤停气管插管后血压下降，心跳骤停v 胸外、开胸按压及药物复苏约胸外、开胸按压及药物复苏约20min无效无效v 拟停止抢救拟停止抢救v 麻醉医师观察到患者心脏充盈良好，心肌表面红润麻醉医师观察到患者心脏充盈良好，心肌表面红润v 心内注射肾上腺心内注射肾上腺1mg，心脏复跳，复苏成功，心脏复跳，复苏成功临床麻醉的科学思维28v 思考思考 注意观察临床表现，透过现象认识本质；注意观察临床表现，透过现象认识本质； 分析及措施符合客观规律。分析及措施符合客观规律。 临床麻醉的科学思维29 例例3：v女女 48岁岁 右下颌

11、骨巨大肿瘤、超半下颌骨切除右下颌骨巨大肿瘤、超半下颌骨切除v 气管插管困难与风险气管插管困难与风险v 肿瘤占满口腔，鼻腔通气良好肿瘤占满口腔，鼻腔通气良好v 恢复期拔管风险恢复期拔管风险v 预防性气管造口（未被接受）预防性气管造口（未被接受）v 选择表麻选择表麻“清醒清醒”鼻腔盲探插管鼻腔盲探插管v 术后患者清醒术后患者清醒v 常规拔管后窒息常规拔管后窒息上呼吸道完全梗阻，死亡上呼吸道完全梗阻，死亡 临床麻醉的科学思维30v 思考思考： 对超半下颌骨切除对超半下颌骨切除+颈清扫术后呼吸影响认识不足颈清扫术后呼吸影响认识不足 对气管造口的必要性和利弊认识不足，判断错误对气管造口的必要性和利弊认识

12、不足，判断错误 拔管方法失误拔管方法失误 决策与客观规律（超半下颌骨切除）不符决策与客观规律（超半下颌骨切除）不符 结局结局失败失败临床麻醉的科学思维31例4. 髋关节手术的麻醉选择v问题的问题的背景背景手术后并发症及死亡率（手术后并发症及死亡率（0.15%）较高）较高与麻醉方法有一定关系与麻醉方法有一定关系临床麻醉的科学思维32v可选择的麻醉方式 全麻全麻 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 腰麻腰麻 腰腰-硬联合麻醉硬联合麻醉 全麻全麻+腰麻或硬膜外麻醉腰麻或硬膜外麻醉临床麻醉的科学思维33v利弊分析 全麻全麻 心血管相对稳定心血管相对稳定 呼吸系统影响较大呼吸系统影响较大 术后呼吸系统并发症比区域麻醉

13、高术后呼吸系统并发症比区域麻醉高 临床麻醉的科学思维34区域麻醉区域麻醉 降低了儿茶酚胺分泌心肌缺血发生率减降低了儿茶酚胺分泌心肌缺血发生率减少少 术后心血管并发症低于全麻（术后心血管并发症低于全麻（3% vs 8%） 术后呼吸衰竭比全麻减少术后呼吸衰竭比全麻减少50% 减少术后高凝状态减少术后高凝状态 术后肺栓塞低于全麻（术后肺栓塞低于全麻（1 vs 4） 术后死亡率比全麻减少三分之一术后死亡率比全麻减少三分之一 术后镇痛术后镇痛临床麻醉的科学思维35v结论 髋关节手术首选区域麻醉髋关节手术首选区域麻醉 推荐腰推荐腰硬联合麻醉（平面硬联合麻醉（平面t10以下以下或单侧）或单侧） 硬膜外麻醉常用硬膜外麻醉常用 抗凝治疗和凝血功能异常、心脏病抗凝治疗和凝血功能异常、心脏病心功能不全、强直性脊柱炎除外心功能不全、强直性脊柱炎除外临床麻醉的科学思维36 结语 麻醉科医生是创造无痛和保护患者生命的使麻醉科医生是创造无痛和保护患者生命的使者者 麻醉学理论、知识、技