普通外科急危重症修改版(规培用)

1、普通外科急危重症的普通外科急危重症的诊断处理诊断处理临沂市中心医院普一科刘乃青l主要内容1、腹部损伤2、急腹症3、出血性急症腹部损伤的分类开放性闭合性穿透伤（多伴内脏损伤） 非穿透伤（偶伴内脏损伤） 是否有腹膜破损 腹部损伤腹部损伤(abdominal injury)(abdominal injury)在平时和战时都较多见，在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的其发病率在平时约占各种损伤的0.4%0.4%1.8%1.8%。病病 因因腹部损伤的严重程度腹部损伤的严重程度 外在因素外在因素内在因素内在因素暴力的强度、速度、暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等着力部位和作用方向等 解剖

2、特点、内脏原有解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等病理情况和功能状态等 主要病理变化是主要病理变化是腹腔内出血腹腔内出血和和腹膜炎腹膜炎。 实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹膜腹腔内（或腹膜后）出血后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。至休克。 腹痛腹痛一般并不严重，一般并不严重，腹膜刺激征腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大也并不剧烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有肝内胆管断裂时，因有胆汁胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。沾

3、染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。 体征最明显处一般即是损伤所在体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。（左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。 肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块腹部肿块。 移动性浊音移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断帮助不大。帮助不大。 肾脏损伤时

4、可出现肾脏损伤时可出现血尿血尿。临床表现临床表现 空腔脏器空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹弥漫性腹膜炎膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激腹膜刺激征征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻; ; 伤者有时可有伤者有时可有气腹征气腹征，尔后可因肠麻痹而出现，尔后可因肠

5、麻痹而出现腹胀腹胀; ; 严重时可发生严重时可发生感染性休克感染性休克。 腹膜后十二指肠破裂、坏死性胰腺炎的病人有时可出腹膜后十二指肠破裂、坏死性胰腺炎的病人有时可出现现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等。等。 空腔脏器破裂处也可有某种程度的空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血出血，但出血量一，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤。般不大，除非邻近大血管有合并损伤。 如果两类脏器同时破裂，则如果两类脏器同时破裂，则出血性表现出血性表现和和腹膜炎腹膜炎可以可以同时存在。同时存在。临床表现临床表现开放性开放性 损伤损伤 ？诊诊 断断闭合性闭合性 损伤损伤 ？第第

6、1节节 概述概述开放性损伤的诊断要慎重考虑开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤是否为穿透伤 ？穿透伤诊断还应注意：穿透伤诊断还应注意：穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；或会阴；有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；可能；穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；力大的组织而转向；伤口大小与伤

7、情严重程度不一定成正比。伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。 闭合性损伤闭合性损伤诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办 是否有多发性损伤是否有多发性损伤 什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤 有无内脏损伤有无内脏损伤 1. 1. 有无内脏损伤有无内脏损伤 多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：闭合性损伤闭合性损伤1详细了解详细了解受伤史受伤史2重视全身重视全身情况的观情况的观察察3全面而有全面而有重点的体重点的体格检查格检查4进行必要进行必要的化验的化验

8、通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状

9、，另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状，凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内脏器损伤的可能。到腹内脏器损伤的可能。闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤2. 2. 什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤 应先确定是应先确定是哪一类脏器哪一类脏器受损，然后考虑受损，然后考虑具体脏器具体脏器。 以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明

10、显的部位和程度确定损伤在胃、力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；上段小肠、下段小肠或结肠；有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；脏器损伤；有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；和脾的破裂为多见；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。闭合性损伤闭合性损伤3. 3. 是否有

11、多发性损伤是否有多发性损伤 各种多发损伤可能有以下几种情况：各种多发损伤可能有以下几种情况： 腹内某一脏器有多处破裂；腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤；腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； 腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部以外损伤累及腹内脏器。 不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。点是避免这种错误的关键。闭合性损伤闭合性损伤4

12、. 4. 诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办? ? 以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施： （1 1）进行其它辅助检查）进行其它辅助检查 1 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 2 2）X X线检查线检查 3 3）B B超检查超检查 4 4）CTCT检查检查 5 5）其它检查）其它检查 （2 2）进行严密观察）进行严密观察 （3 3）剖腹探查）剖腹探查 4. 4. 诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办? ?(1)(1)进行其它辅助检查进行其它辅助检查 1 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术）诊断性腹腔穿刺术和腹腔

13、灌洗术 诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术: : 抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。 肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进行观察，必要时可作涂片检查。行观察，必要时可作涂片检查。 疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。 如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。腹膜的去

14、纤维作用而使血液不凝。 如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。 少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体。穿刺区而抽不到液体。 抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。洗术。 4. 4. 诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办? ?(1)(1)进行其它辅助检查进行其它辅助检查 1

15、 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术: : 对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任何一项，即属阳性：何一项，即属阳性： 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；物或证明是尿液； 显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过10010010109 9/L/L或白细胞或白细胞计数超过计数超过0.50.510109 9/L/L； 淀粉酶超过淀粉酶

16、超过100Somogyi100Somogyi单位；单位； 灌洗液中发现细菌。灌洗液中发现细菌。 优点优点：不仅阳性率高，且有在床旁进行而：不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。不必搬动伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。 禁忌证禁忌证：严重腹内胀气，大月份妊娠，因：严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者动不能合作者 诊断性腹腔灌洗是一项很诊断性腹腔灌洗是一项很敏感敏感的检查，假的检查，假阴性结果少。阴性结果少。 有有1010以上的阳性者经剖腹证实其实并不以上的阳性者经剖腹证实其实并

17、不需要手术，不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的需要手术，不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝绝对指征对指征，而应全面检查，慎重考虑再作出决定。，而应全面检查，慎重考虑再作出决定。2 2）X X线检查线检查 最常用的是最常用的是胸片胸片及及平卧位腹平片平卧位腹平片。 胃或肠管破裂胃或肠管破裂：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影；：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影；腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气（可有典型的花斑腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）；状阴影）； 腹腔内有大量积血腹腔内有大量积血：小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），：小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气

18、的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离；肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离； 腹膜后血肿腹膜后血肿：腰大肌影消失。：腰大肌影消失。 脾破裂脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）；胃韧带内血肿）； 肝破裂肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折；：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折； 左侧膈疝左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔。：胃泡或肠管突入胸腔。3 3）B B超检查超检查 主要用于诊断主要用于诊断肝、脾、胰、肾肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的的损伤，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积

19、血、形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。积液情况。4 4）CTCT检查检查 对对实质脏器实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。假损伤及其范围程度有重要的诊断价值。假阳性率低，假阴性率约阳性率低，假阴性率约7%7%1414。 对肠管损伤，对肠管损伤，CTCT检查的价值不大，但若同时注入检查的价值不大，但若同时注入造影造影剂剂，CTCT对对十二指肠破裂十二指肠破裂的诊断很有帮助。的诊断很有帮助。 血管造影血管造影剂增强的剂增强的CTCT能鉴别有无活动出血并显示出血能鉴别有无活动出血并显示出血部位。部位。5 5）其他检查）其他检查 选择性血管造影：选择性血管造影：可疑肝

20、、脾、胰、肾、十二指肠可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，但上述方法未能证实者。实质性器官破裂等脏器损伤，但上述方法未能证实者。实质性器官破裂时，动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像时，动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。的早期充盈。 MRIMRI：对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值，肠壁间血肿有较高的诊断价值， MRCPMRCP尤其实用于胆道尤其实用于胆道损伤的诊断。损伤的诊断。 诊断性腹腔镜检查：诊断性腹腔镜检查：主要用于临床难以确诊时，其主要用于临床难以确诊时，其诊断价值不亚于剖腹探查术，

21、而创伤性比剖腹探查小得诊断价值不亚于剖腹探查术，而创伤性比剖腹探查小得多。多。 （2 2）进行严密观察）进行严密观察 观察的内容应包括：观察的内容应包括：每每15153030分钟测定一次脉率、呼吸和血压；分钟测定一次脉率、呼吸和血压；每每3030分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；度和范围的改变；每每30306060分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；上升；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。必要时可重复

22、进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。观察期间应做到：观察期间应做到：不随便搬动伤者，以免加重伤情；不随便搬动伤者，以免加重伤情；不注射止痛剂，以免掩盖伤情；不注射止痛剂，以免掩盖伤情；不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理还应进行以下处理: :积极补充血容量，并防治休克；积极补充血容量，并防治休克；注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染；注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染；疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减疑有空腔

23、脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。压。观察期中，剖腹探查指证：观察期中，剖腹探查指证：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大； 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；体温及白细胞计数上升；膈下有游离气体表现；膈下有游离气体表现；红细胞计数进行性下降；红细胞计数进行性下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；腹腔穿刺吸出气体、不凝血

24、液、胆汁或胃肠内容物；胃肠出血；胃肠出血；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。 (3)(3)剖腹探查剖腹探查常见内脏损伤的特征及常见内脏损伤的特征及处理原则处理原则常见内脏损伤的特征及处理常见内脏损伤的特征及处理 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占脾破裂占20%20%4040，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占1010左右。左右。 一、脾破裂一、脾破裂(splenic rupture)(splenic rupture)脾破裂脾破裂中央型破裂中央型破裂 被

25、膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂 常见内脏损伤的特征及处理常见内脏损伤的特征及处理处理原则是处理原则是“抢救生命第一，保脾第二抢救生命第一，保脾第二”。 1. 1. 无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾脏裂伤比无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可不手术不手术。 2. 2. 观察中如发现观察中如发现继续出血继续出血（48h48h内需输血内需输血1200ml1200ml）或有其他脏）或有其他脏器损伤，应器损伤，应立即手术立即手术。 3. 3. 彻底查明伤情，彻底查明伤情， 尽尽可能保留脾脏

26、可能保留脾脏。 右图为：部分脾切除术右图为：部分脾切除术常见内脏损伤的特征及处理常见内脏损伤的特征及处理二、肝破裂二、肝破裂(liver rupture)(liver rupture) 肝破裂在各种腹部损伤中约占肝破裂在各种腹部损伤中约占15152020，右肝破裂较，右肝破裂较左肝为多。左肝为多。 肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。较脾破裂病者更为明显。 肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。便或呕血，诊断中应予注意。 肝被膜下

27、破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。裂则更易发展为继发性肝脓肿。 常见内脏损伤的特征及处常见内脏损伤的特征及处理理肝破裂的处理肝破裂的处理 肝脏火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。肝脏火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。其它的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方其它的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案。案。 手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。胆汁溢漏和建立通畅引流。 血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳

28、定的伤员，可血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗，约有在严密观察下进行非手术治疗，约有3030可经非手术方法可经非手术方法治愈治愈。结肠破裂结肠破裂(rupture of colon)(rupture of colon) 一期修复手术的主要禁忌为：一期修复手术的主要禁忌为：腹腔严重污染；腹腔严重污染；全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术；束手术；伴有其他严重疾病如肝硬化、糖尿病等。伴有其他严重疾病如肝硬化、糖尿病等。 大部分病人先采用肠造口术或肠外置术处理，待大部分病人先采用肠造口术或肠外置术处

29、理，待3 34 4月后病人情况好转时，再行关闭瘘口。月后病人情况好转时，再行关闭瘘口。 对比较严重的损伤一期修复后，可加作近端结肠对比较严重的损伤一期修复后，可加作近端结肠转流性造口，确保肠内容物不再进入远端。转流性造口，确保肠内容物不再进入远端。 结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。现得较晚，但较严重。 腹膜后血肿腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma)(retroperitoneal hematoma) 多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二指肠损伤、

30、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引指肠损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。起。 部分伤者可有腰胁部瘀斑（部分伤者可有腰胁部瘀斑（Grey TurnerGrey Turner征），征），突出的表现是突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路；伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起。有时并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起。有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。洗具有一定诊断价

31、值。腹膜后血肿的治疗腹膜后血肿的治疗 除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查。除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查。 手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。大小进行一次估计。 如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展，可不予切开。扎或修补；如无扩展，可不予切开。 如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，此范

32、如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，此范围内的腹膜后血肿，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜予以围内的腹膜后血肿，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理。探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理。 剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿。探查时，应剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿。探查时，应尽力找到并控制出血点；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血尽力找到并控制出血点；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后常可因此停止。填塞的纱条应在术后4 47 7日内逐渐取出。日内逐渐取出。急急 腹腹 症症 定定 义义急腹症

33、是指以急性腹痛为主要表急腹症是指以急性腹痛为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。疾病的总称。急腹症的病因和分类急腹症的病因和分类 1. 炎症性疾病炎症性疾病 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 2. 消化道穿孔性疾病消化道穿孔性疾病 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃癌急性穿孔胃癌急性穿孔 急性肠穿孔急性肠穿孔 3. 梗阻或绞窄性疾病梗阻或绞窄性疾病 胆道系统结石胆道系统结石 急性肠梗阻急性肠梗阻 腹腔脏器急性扭转腹腔脏器急性扭转 4. 腹腔脏器破裂出血性疾病

34、腹腔脏器破裂出血性疾病 可因外伤、肿瘤、炎症等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，异位可因外伤、肿瘤、炎症等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，异位妊娠破裂出血。妊娠破裂出血。 5. 腹腔血管性病变腹腔血管性病变 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 6. 其他疾病其他疾病 肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。均可引起不同程度的腹痛。急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史收集（一）病史收集 1性别和年龄性别和年龄 婴幼儿：胆道或肠道的先

35、天性疾患婴幼儿：胆道或肠道的先天性疾患 幼儿：肠套叠、胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻幼儿：肠套叠、胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻 青壮年：急性阑尾炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎青壮年：急性阑尾炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎 中老年：胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤中老年：胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤 生育期妇女：异位妊娠破裂生育期妇女：异位妊娠破裂2发病诱因与既往史发病诱因与既往史 油油 腻腻 食食 物物 胆道疾病胆道疾病 暴食、饮酒暴食、饮酒 胰腺疾病胰腺疾病剧剧 烈烈 运运 动动 肠扭转肠扭转 腹内压增加腹内压增加 嵌顿疝嵌顿疝 慢性胃病史慢性胃病史 溃疡病穿孔溃疡病穿孔 3腹痛部位腹痛部位 腹痛

36、开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。根据腹腔内脏器官的解剖位置，一般可初步判断病变所在脏根据腹腔内脏器官的解剖位置，一般可初步判断病变所在脏器。器。 全腹：全腹： 脏器破裂、穿孔脏器破裂、穿孔 转移性：急性阑尾炎转移性：急性阑尾炎 放射性：放射性： 右肩背部（肝胆疾病），右肩背部（肝胆疾病）， 会阴部（泌尿系结石）会阴部（泌尿系结石）4腹痛性质腹痛性质持续性腹痛：炎症、缺血、出血或肿瘤浸润持续性腹痛：炎症、缺血、出血或肿瘤浸润阵发性腹痛：空腔脏器的平滑肌痉挛，阵发性腹痛：空腔脏器的平滑肌痉挛， 如胃肠道、胆道、输尿管平滑肌痉挛如胃肠道

37、、胆道、输尿管平滑肌痉挛持续性腹痛、阵发性加剧：炎症和梗阻并存，如绞窄性肠梗持续性腹痛、阵发性加剧：炎症和梗阻并存，如绞窄性肠梗 阻、胆囊结石并急性胆囊炎等阻、胆囊结石并急性胆囊炎等刀割样腹痛：是化学性腹膜炎的特点，如胃十二指肠溃疡穿刀割样腹痛：是化学性腹膜炎的特点，如胃十二指肠溃疡穿 孔、急性出血坏死性胰腺炎等孔、急性出血坏死性胰腺炎等钻顶样腹痛：胆道蛔虫病钻顶样腹痛：胆道蛔虫病5伴随症状伴随症状伴寒战、发热伴寒战、发热胆道系统感染、腹腔脏器脓肿等胆道系统感染、腹腔脏器脓肿等伴腹胀、呕吐、肛门停止排气排便伴腹胀、呕吐、肛门停止排气排便肠梗阻肠梗阻伴血便伴血便肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死

38、性肠炎、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等伴血尿伴血尿泌尿系结石、感染泌尿系结石、感染伴腹泻伴腹泻急性胃肠炎、细菌性痢疾、急性盆腔炎等急性胃肠炎、细菌性痢疾、急性盆腔炎等伴胸闷、咳嗽伴胸闷、咳嗽肺炎肺炎伴心律失常伴心律失常心绞痛心绞痛6其他其他（二）体格检查（二）体格检查 1. 一般检查一般检查生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压体位：侧卧蜷曲体位：侧卧蜷曲腹腔炎症、胃肠穿孔腹腔炎症、胃肠穿孔 坐卧不安坐卧不安阵发性绞痛（胆结石、肾结石、肠梗阻）阵发性绞痛（胆结石、肾结石、肠梗阻）皮肤、

39、结膜苍白：休克、腹腔内出血、肿瘤皮肤、结膜苍白：休克、腹腔内出血、肿瘤黄疸：肝脏、胆道或胰腺疾病黄疸：肝脏、胆道或胰腺疾病黄疸伴腹痛、高热：急性梗阻性化脓性胆管炎黄疸伴腹痛、高热：急性梗阻性化脓性胆管炎 2. 腹部检查腹部检查检查范围上至乳头、下至腹股沟检查范围上至乳头、下至腹股沟按望、听、触、叩顺序进行按望、听、触、叩顺序进行是诊断外科急腹症的重要环节是诊断外科急腹症的重要环节 【望望 诊诊】腹型：弥漫性胀大腹型：弥漫性胀大 胃肠道梗阻胃肠道梗阻 局限性膨隆局限性膨隆 腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、嵌顿疝腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、嵌顿疝 舟状腹舟状腹 胃十二指肠溃疡穿孔早期胃十二指肠溃疡穿孔早期腹式

40、呼吸：腹式呼吸运动减弱或完全消失腹式呼吸：腹式呼吸运动减弱或完全消失急性腹膜炎急性腹膜炎胃肠型、蠕动波：幽门梗阻、肠梗阻胃肠型、蠕动波：幽门梗阻、肠梗阻腹壁静脉：显露、曲张腹壁静脉：显露、曲张门脉高压症门脉高压症 【触触 诊诊】 腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的重要体征腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的重要体征压痛：病变部位压痛：病变部位反跳痛：腹膜炎性反应反跳痛：腹膜炎性反应腹肌紧张：轻度腹肌紧张：轻度 早期炎症、出血早期炎症、出血 中度中度 细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎 重度重度 “木板样木板样”强直（化学性腹膜炎）强直（化学性腹膜炎）肝肿大：肿瘤、脓肿肝肿大：肿瘤、脓肿脾肿大：肿瘤、门

41、脉高压症脾肿大：肿瘤、门脉高压症腹部包块：炎症、肿瘤、囊肿腹部包块：炎症、肿瘤、囊肿异常搏动：血管瘤异常搏动：血管瘤 【叩叩 诊诊】鼓音：鼓音：胃肠胀气、气腹胃肠胀气、气腹浊音或实音：腹内有肿块、积血、积液浊音或实音：腹内有肿块、积血、积液移动性浊音：移动性浊音：腹腔积液腹腔积液 500ml肝浊音界：缩小或消失肝浊音界：缩小或消失胃肠道穿孔、严重腹胀、肺气肿胃肠道穿孔、严重腹胀、肺气肿 【听听 诊诊】肠鸣音亢进、气过水声：机械性肠梗阻肠鸣音亢进、气过水声：机械性肠梗阻肠鸣音减弱、消失：麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱、消失：麻痹性肠梗阻、肠管穿孔或坏死、肠管穿孔或坏死震水音：胃肠内大量积液，如幽门梗阻、

42、急性胃扩张、震水音：胃肠内大量积液，如幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻等急性肠梗阻等血管杂音：腹内血管病变血管杂音：腹内血管病变 【直肠指诊直肠指诊】肿物：直肠癌、腺瘤、息肉肿物：直肠癌、腺瘤、息肉指套带血、粘液：直肠癌、肠套叠、肠炎指套带血、粘液：直肠癌、肠套叠、肠炎触痛明显、波动感：盆腔积脓、积血触痛明显、波动感：盆腔积脓、积血宫颈触痛、饱满：异位妊娠破裂宫颈触痛、饱满：异位妊娠破裂（三）辅助检查（三）辅助检查 1. 血液学检查血液学检查血常规：腹腔出血、损伤、感染血常规：腹腔出血、损伤、感染血电解质：水、电解质代谢状况血电解质：水、电解质代谢状况血气分析：酸碱平衡状况血气分析：酸碱平衡状

43、况血淀粉酶：急性胰腺炎血淀粉酶：急性胰腺炎 2. 尿液、粪便检查尿液、粪便检查血尿：泌尿系统结石、损伤、感染血尿：泌尿系统结石、损伤、感染尿胆红素：胆道梗阻尿胆红素：胆道梗阻尿白细胞增多、脓细胞：泌尿系统感染尿白细胞增多、脓细胞：泌尿系统感染粪便带鲜血：下消化道（尤其直肠、肛门）出血粪便带鲜血：下消化道（尤其直肠、肛门）出血柏油样粪便：上消化道出血柏油样粪便：上消化道出血脓血性粪便：细菌性或阿米巴痢疾脓血性粪便：细菌性或阿米巴痢疾 3. 腹腔穿刺腹腔穿刺适应症：诊断不明确，有移动性浊音（腹腔积液）适应症：诊断不明确，有移动性浊音（腹腔积液）禁忌症：严重腹胀禁忌症：严重腹胀穿刺点：双侧下腹部，脐

44、与髂前上棘连线的中外穿刺点：双侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处交界处穿刺液：不凝血穿刺液：不凝血腹腔内出血腹腔内出血 血性腹水血性腹水急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻 胆汁样液体胆汁样液体胆道或十二指肠穿孔或破裂胆道或十二指肠穿孔或破裂 无臭混浊液体无臭混浊液体胃、十二指肠、小肠穿孔或破裂胃、十二指肠、小肠穿孔或破裂 恶臭混浊液体恶臭混浊液体结直肠穿孔或破裂结直肠穿孔或破裂 化验检查化验检查明确病因明确病因 4. X线检查线检查腹部立位片：膈下游离气体腹部立位片：膈下游离气体消化道穿孔或破裂消化道穿孔或破裂 多个液气平面多个液气平面肠梗阻肠梗阻 结石影结石影

45、胆结石、泌尿系结石、阑尾粪石胆结石、泌尿系结石、阑尾粪石 膈肌位置膈肌位置腹间隔综合征腹间隔综合征钡灌肠：低位结肠梗阻钡灌肠：低位结肠梗阻鉴别诊断：肺炎、胸膜炎鉴别诊断：肺炎、胸膜炎 5. B超检查超检查肝、胆、胰、脾：损伤破裂、病理改变（炎症、肿瘤）肝、胆、胰、脾：损伤破裂、病理改变（炎症、肿瘤）阑尾：粪石、管壁增厚、脓肿阑尾：粪石、管壁增厚、脓肿腹腔积液：出血、积液腹腔积液：出血、积液泌尿系统：结石（肾盂积水、输尿管扩张及结石影像）泌尿系统：结石（肾盂积水、输尿管扩张及结石影像）鉴别妇科急症：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等鉴别妇科急症：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等 6. CT检查检查 强调针

46、强调针对性、必要性对性、必要性实质脏器：破裂、出血实质脏器：破裂、出血腹部肿物：位置、性质、邻近组织情况腹部肿物：位置、性质、邻近组织情况三维成像：胆道梗阻、肠系膜血管病变三维成像：胆道梗阻、肠系膜血管病变 急性胰腺炎：严重程度（蜂窝织炎、出血坏死、急性胰腺炎：严重程度（蜂窝织炎、出血坏死、 液体积聚、囊肿形成）液体积聚、囊肿形成） 7. 核磁共振检查核磁共振检查 强调针强调针对性、必要性对性、必要性MRCP：胆道梗阻：胆道梗阻肠系膜血管成像：肠系膜血管成像：肠系膜血管病变肠系膜血管病变 8. 血管造影血管造影诊断：肝破裂出血、胆道出血、小肠出血、肠系膜血管栓塞诊断：肝破裂出血、胆道出血、小肠

47、出血、肠系膜血管栓塞治疗：部分出血性或栓塞性病变，可行选择性动脉栓塞止血治疗：部分出血性或栓塞性病变，可行选择性动脉栓塞止血 或溶栓治疗或溶栓治疗 9. 内镜检查内镜检查胃镜：上消化道出血、溃疡、肿物胃镜：上消化道出血、溃疡、肿物结肠镜：结肠梗阻、下消化道出血结肠镜：结肠梗阻、下消化道出血 10. 腹腔镜检查腹腔镜检查适应证：诊断不明确的疑难急腹症适应证：诊断不明确的疑难急腹症诊断：急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、诊断：急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、 腹腔积液（出血或积液）腹腔积液（出血或积液）妇科鉴别诊断：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂妇科鉴别诊断：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂治疗：胆囊

48、切除、阑尾切除、肝囊肿开窗引流、脾切除等治疗：胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开窗引流、脾切除等急腹症的治疗原则急腹症的治疗原则 急腹症病情急重，需及时做出诊断，并制定正确、及时、有效的治疗方案。急腹症病情急重，需及时做出诊断，并制定正确、及时、有效的治疗方案。 1首先注意患者的全身情况首先注意患者的全身情况 包括神志、呼吸、脉搏、血压等，如有休克表现，应尽快抢救休克，一旦休克好包括神志、呼吸、脉搏、血压等，如有休克表现，应尽快抢救休克，一旦休克好转即可根据病情转入下一步治疗。转即可根据病情转入下一步治疗。 有些情况下，休克的病因不去除，休克往往不能稳定地好转，如绞窄性肠梗阻时有些情况下，休克的病因

49、不去除，休克往往不能稳定地好转，如绞窄性肠梗阻时肠坏死继续发展，常常需要在抢救休克的同时进行手术治疗，去除休克的病因，才能肠坏死继续发展，常常需要在抢救休克的同时进行手术治疗，去除休克的病因，才能抢救患者的生命。抢救患者的生命。2诊断明确者，应考虑手术治疗诊断明确者，应考虑手术治疗 需要立即手术：需要立即手术：急性化脓性或坏疽性阑尾炎；急性化脓性或坏疽性阑尾炎；急性梗阻性化脓性胆管炎；急性梗阻性化脓性胆管炎；绞窄性肠梗阻；绞窄性肠梗阻；胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在餐后或有弥漫性腹膜炎）。胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在餐后或有弥漫性腹膜炎）。 3暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗暂时难以明确诊

50、断者，应积极对症治疗 密切观察病情变化，进行必要的对症治疗：抗休克，抗感染，纠正水、电解质紊密切观察病情变化，进行必要的对症治疗：抗休克，抗感染，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。乱和酸碱平衡失调。 病情观察过程中：禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情；避免使用泻剂或灌肠，以病情观察过程中：禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情；避免使用泻剂或灌肠，以免促使病情发展。如出现下列情况，应积极剖腹探查：免促使病情发展。如出现下列情况，应积极剖腹探查： 疑有腹腔内活动性、进行性疑有腹腔内活动性、进行性出血；出血； 疑有肠坏死或肠穿孔，呈现全腹腹膜炎者；疑有肠坏死或肠穿孔，呈现全腹腹膜炎者； 经非手术治疗，病情无明

51、显好转反而加重者。经非手术治疗，病情无明显好转反而加重者。 上消化道大出血的 诊断和外科处理概念概念l上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道的出血l上消化道大出血（massive hemorrhage of the upper alimentary tract）是指数小时内失血量超过循环血容量的20（约8001200ml），并出现休克的症状和体征l临床表现为呕血和便血，或仅有便血，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命常见病因常见病因l胃、十二指肠溃疡 (gastric & duodenal ulcer)l食管胃底静脉曲张破裂出血(bleeding from esophagogastric varices )l急性胃黏膜病变(acute gastric mucosal lesions)l胃癌 (gastric carcinoma )l胆道出血(hemobilia)少见病因少见病因 l贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome） l恒径动脉破裂出血（dieulafoy disease） l胃、十二指肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST )出血病因出血