最新良性前列腺增生诊疗指南

1、 良性前列腺增生（良性前列腺增生（BPH）正常前列腺l2020克克l纤维肌肉腺体纤维肌肉腺体l间质：间质：平滑肌平滑肌- -肾上腺素能肾上腺素能 受体受体l上皮上皮l倒锥形倒锥形l膀胱与骨盆之间膀胱与骨盆之间l包绕尿道前列腺部包绕尿道前列腺部病因学病因学l病因仍不完全清楚，可能是由于上病因仍不完全清楚，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。平衡性破坏引起。l目前一致公认目前一致公认BPH的发生必须具备的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。要条件。一一 年龄与发病的关系年龄与发病的关系l随着年龄逐渐增大

2、，前列腺也随之增长随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长l男性在男性在3636岁以后可有不同程度的增生，多在岁以后可有不同程度的增生，多在5050岁岁以后出现临床症状以后出现临床症状二睾丸及其他激素与发病的关系二睾丸及其他激素与发病的关系l前列腺是激素依赖的器官，前列腺是激素依赖的器官，雄激素雄激素可以维持前列腺生可以维持前列腺生长及结构和功能的完整。长及结构和功能的完整。l前列腺有很多种类的生长因子，如表皮样生长因子，前列腺有很多种类的生长因子，如表皮样生长因子，成纤维细胞生长因子，血小板源生长因子等等。这些成纤维细胞生长因子，血小板源生长因子等等。这些因子受激素调控，如雄激素，雌激素或其他激素

3、因子，因子受激素调控，如雄激素，雌激素或其他激素因子，共同参与前列腺增生的形成。它们通过分泌，旁分泌共同参与前列腺增生的形成。它们通过分泌，旁分泌或内在分泌的模式刺激细胞生长，抑制细胞增殖或促或内在分泌的模式刺激细胞生长，抑制细胞增殖或促进细胞分化，恶化及死亡。进细胞分化，恶化及死亡。平时生长活性因子与生长平时生长活性因子与生长抑制因子作用相对平衡，使前列腺能正常的发育，生抑制因子作用相对平衡，使前列腺能正常的发育，生长，保持结构与功能的完整。长，保持结构与功能的完整。尿道周围腺体区尿道周围腺体区中央带中央带移行带移行带外周带外周带Anatomy of prostateAnatomy of p

4、rostate尿道面积缩小尿道面积缩小尿道长度增加尿道长度增加尿道迂曲尿道迂曲机械性梗阻机械性梗阻前列腺尿道前列腺尿道前列腺前列腺 受体兴奋受体兴奋前列腺包膜前列腺包膜膀胱颈膀胱颈前列腺尿道前列腺尿道张力增加张力增加病理学与病理生理学病理学与病理生理学BOO膀胱结构和功能改变膀胱结构和功能改变尿道阻力增加尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的症状和体征膀胱下尿路梗阻的症状和体征排尿等待排尿等待尿线细、无力尿线细、无力排尿费力排尿费力尿终滴沥尿终滴沥急、慢性尿潴留急、慢性尿潴留充盈性尿失禁充盈性尿失禁上尿路积水上尿路积水上尿路损害上尿路损害临床表现临床表现v膀胱刺激膀胱刺激(充盈充盈)症状症状前列腺体积增

5、大，血管前列腺体积增大，血管增多，充血刺激增多，充血刺激残余尿量增多，膀胱有残余尿量增多，膀胱有效容量缩小效容量缩小夜尿(nocturia)即夜间尿频，指夜间排尿次数2次。夜尿可以由多种原因引起，如BPH、OAB等。夜尿应该和夜间多尿进行区分。进行性排尿困难是进行性排尿困难是BPH最重要的症状最重要的症状v急性尿潴留急性尿潴留v慢性尿潴留慢性尿潴留v其他症状其他症状诊断诊断诊断的线索诊断的线索 病史病史5050岁以上男性出现：岁以上男性出现：夜尿增多或进行性排尿困难夜尿增多或进行性排尿困难反复发作下尿路感染（尿常规）反复发作下尿路感染（尿常规）膀胱结石膀胱结石或出现肾功能不全时（血肌酐）或出现

6、肾功能不全时（血肌酐）均应注意有无前列腺增生均应注意有无前列腺增生下列检查可帮助诊断下列检查可帮助诊断直肠指诊直肠指诊 尿流率检查尿流率检查B超检查超检查PSA测定测定尿动力学检查尿动力学检查体积增大，表面光滑体积增大，表面光滑、质韧、有弹性，中、质韧、有弹性，中央沟变浅或消失央沟变浅或消失反映排尿功能的参数反映排尿功能的参数最大尿流率最大尿流率15ml/s平均尿流率平均尿流率10ml/s直接测定前列腺大直接测定前列腺大小、内部结构等；小、内部结构等；测定膀胱残余尿测定膀胱残余尿排除合并前列腺癌排除合并前列腺癌评估逼尿肌功能等评估逼尿肌功能等鉴别诊断鉴别诊断膀胱颈硬化症膀胱颈硬化症前列腺癌前列

7、腺癌膀胱肿瘤膀胱肿瘤神经源性膀胱功能障碍神经源性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化或膀胱逼尿肌老化尿道狭窄尿道狭窄治疗治疗 进入临床期前列腺增生症的患者，症状会逐渐加进入临床期前列腺增生症的患者，症状会逐渐加重，患者必须进行治疗。在选择方法时，要考虑下列重，患者必须进行治疗。在选择方法时，要考虑下列问题问题v治疗方法应当简单，易行，痛苦小。治疗方法应当简单，易行，痛苦小。v安全，有效，经济。安全，有效，经济。v容易被患者所接受，长期效果好。容易被患者所接受，长期效果好。观察等待观察等待1推荐意见推荐意见 轻度下尿路症状（轻度下尿路症状（I-PSS评分评分7）的患者，以及中度以上症状（）的患者，以及中

8、度以上症状（I-PSS评评分分8）同时生活质量尚未受到明显影响的）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。患者可以采用观察等待。 2.观察等待的内容（观察等待的内容（1）患者教育（）患者教育（2）生活）生活方式的指导方式的指导：适当限制饮水，限制酒精类：适当限制饮水，限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入，指导排空膀胱和含咖啡因类饮料的摄入，指导排空膀胱的技巧，精神放松训练，膀胱训练。的技巧，精神放松训练，膀胱训练。药物治疗药物治疗a受体阻滞剂受体阻滞剂 一线首选一线首选 5a还原酶抑制剂还原酶抑制剂 二线合并二线合并植物制剂植物制剂应用应用 -受体阻滞剂依据受体阻滞剂依据l引起引起BO

9、O由由 -受体介导受体介导 (动力性动力性)l交感神经兴奋交感神经兴奋受体介导受体介导前列腺组织肌前列腺组织肌张力增加张力增加lBPH患者的尿道压力增加约患者的尿道压力增加约1/2由由 -受体调受体调节节l精神紧张、寒冷、膀胱充盈、拟交感神经精神紧张、寒冷、膀胱充盈、拟交感神经药物加重梗阻症状药物加重梗阻症状l 1受体起主导作用，亚型中以受体起主导作用，亚型中以 1A为主为主应用应用 -受体阻滞剂依据受体阻滞剂依据l应用应用 -受体阻滞剂受体阻滞剂 前列腺前列腺平滑肌松弛平滑肌松弛 尿道闭合压下降尿道闭合压下降 梗阻症状改善梗阻症状改善 排尿通畅排尿通畅 残余尿量减少残余尿量减少副作用：常见副

10、作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。5 5 还原酶抑制剂保列治还原酶抑制剂保列治1.1.机制：通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，机制：通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。2.2.临床疗效：临床试验的结果证实了非那雄胺的临床疗效：临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达效果，缩小前列腺体积达20%20%30%30%，改善患者，改善患者的症状评分约的症状评分约15%15%，

11、提高尿流率约，提高尿流率约1.31.31.6ml/s1.6ml/s，并能将，并能将BPHBPH患者发生急性尿潴留和手患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低术干预需要的风险降低50%50%左右。左右。 副作用：包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。植植 物物 药普适泰药普适泰l对部分病人可以暂时缓解症状对部分病人可以暂时缓解症状l作用机理尚不十分清楚作用机理尚不十分清楚l目前缺乏大型临床研究数据目前缺乏大型临床研究数据临床进展的危险因素分析临床进展的危险因素分析l年龄年龄6262岁岁l血清血清PSA1.6ng/mll前列腺体积前列腺体积31mll最大尿流率最大

12、尿流率7分分l组织学炎症组织学炎症临床进展性的评价指标临床进展性的评价指标症状加重主要通过症状加重主要通过IPSSIPSS评分的方评分的方法来评价（年平均增幅为法来评价（年平均增幅为0.290.292 2分）分）l最大尿流率进行性下降（每年最大尿流率进行性下降（每年2%）lBPH相关并发症的发生（相关并发症的发生（急性尿潴留急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及生以及肾功能损害肾功能损害等）等）lBPH手术治疗几率上升手术治疗几率上升手术和微创治疗手术和微创治疗l重度重度BPHBPH的下尿路症状已明显影响患者生活质的下尿路症状已明显影响患者生活质量时

13、，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药量时，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。物治疗的患者。l当当BPHBPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：导致以下并发症时，建议采用外科治疗：反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；反复血尿，两次尿潴留）；反复血尿，55还原酶抑制还原酶抑制剂治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；剂治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。手术和微创治疗手术和微创治疗lBPHBPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的患者合并膀胱大憩室，腹股

14、沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。l残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPHBPH患者患者应当考虑外科治疗。应当考虑外科治疗。l泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。患者的伴发疾病和全身状况。手术和微创治疗手术和微创

15、治疗BPHBPH的外科治疗包括经典的外科手术治疗、激光的外科治疗包括经典的外科手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式。治疗以及其他治疗方式。（一）经典手术治疗：（一）经典手术治疗： 最经典的最经典的经尿道前列腺电切术（经尿道前列腺电切术（TURPTURP）仍是仍是BPHBPH治疗的治疗的“金标准金标准”。经典手术治疗经典手术治疗TURPTURP主要适用于治疗前列腺体积在主要适用于治疗前列腺体积在80ml80ml以下的以下的BPHBPH患者，患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。经尿道前列腺电切术经尿道前列腺电切术TURP并发症并发症 因冲洗液

16、吸收过多导致的血容量扩张及稀释因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征，性低钠血症（经尿道电切综合征，TUR-SyndromeTUR-Syndrome）发生率约发生率约2 2，危险因素有术中出血多、手术时，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。间长和前列腺体积大等。TURPTURP手术时间延长，经手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约的几率约2%2%5 5。术后各种并发症的发生率：。术后各种并发症的发生率：尿失禁约尿失禁约1%1%2.22.2，逆行射精约，逆行射精约65%65%70%,7

17、0%,膀胱膀胱颈挛缩约颈挛缩约4 4。尿道狭窄约。尿道狭窄约3.8%3.8%。其他经典手术治疗其他经典手术治疗（1 1）经尿道前列腺切开术（）经尿道前列腺切开术（TUIPTUIP）适用于前列）适用于前列腺体积小于腺体积小于30g30g，且无中叶增生的患者。，且无中叶增生的患者。（2 2）经尿道前列腺电汽化术（）经尿道前列腺电汽化术（TUVPTUVP）适用于凝）适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的血功能较差的和前列腺体积较小的BPHBPH患者。患者。（3 3）经尿道前列腺等离子双极电切术（）经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKPTUPKP）采用生理盐水为术中冲洗液，术中出血及采用生理盐水为术

18、中冲洗液，术中出血及TURSTURS发发生减少。生减少。（4 4）经尿道等离子前列腺剜除术（经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEPTUKEP）将前将前列腺于包膜内切除，术后复发率低，术中出血少。列腺于包膜内切除，术后复发率低，术中出血少。（5 5）开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积）开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于大于80ml80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。膀胱憩室需一并手术者。开放手术方式切除前列腺开放手术方式切除前列腺（二）激光治疗（二）激光治疗（1 1）钬激光波长）钬激光波长2140nm2140nm，组织凝固深度，组织凝固深度0.5-1mm0.5-1mm，可以进行组织汽化和切割。钬激光前列腺剜除术可以进行组织汽化和切割。钬激光前列腺剜除术（HoLEPHoLEP）切除范围理论上与开放手术相同，疗）切除范围理论上与开放手术相同，疗效和远期并发症与效和远期并发症与TURPTURP相当。相当。（2 2）绿激光波长）绿激光波长532nm532nm，组织凝固深度约，组织凝固深度约1mm1mm，用于汽化前列腺，又称光选择性前列腺汽化术用于汽化前列腺，又称光选择性前列腺汽化术（PVPPVP）。）。PVPPVP适合中小体积适合中小体积BPHBPH患者，术后近期患者，术后近期疗效与疗效与TURP