肾内科急重症处理

1、NEPHROLOGYDE急性肾损伤Acute kidney injuryRIFLE表3. RIFLE和AKLK标准的比较AKI分期血肌酊分线血肌肝或GFR1期增力(a=26.5 Lxuiol.l). 或较基不出值增力口 = 15。-2 0 0号!(1 . 5-2倍"少1 O_5inl/kg/h »续小时血肌酊升商1-5佶二或.GFR 下降=25%少 于 0.$Hll/lCg/h r续12小时:少"于*' 。一 3inl/lc * h 至 续A24小时.或 无尿持续12小时持续性急性肾衰竭=完全性肾功能丧失>42期比基础值增jbn >200-3

2、OO>(A2三在)M 期 匕匕基石出值步曾力n >300% (K3倍或工4.。3印d1 < 3 54ixloVI > 并 伴有急性升高(至少 O_ 5naLg/d.lo 44jjl.lxio1,1 ) ?或需要RKTESRD-3 月急性肾衰的分类鉴别肾后性肾衰尿路梗阻病因钠排泄分数肾衰指数mmol/L尿钠mmol/L尿比重肾前性肾衰肾血灌注量不足钠排泄分数VI肾衰指数VI<20>1.02急性肾小管坏死肾缺血或肾中毒钠排泄分数2肾衰指数1>40<1,016尿渗量mOsm/L>500<350尿常规检查多为正常蛋白、管型、红白细胞影像学检查

3、尿路梗阻现象钠排泄分数二尿钠X血肌酎 x 100%;肾衰指数二尿钠x血肌酎 x 100%尿肌酊血钠x尿肌酎AKI可分为三大类:AKI的分类肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致AKI,但是此时肾组织尚未发生器质性损害。肾后性：系指尿梗阻引起的AKI。肾性：系指各种肾脏组织病变导致的AKI o/肾小管性AK1 /肾间质性AKI /肾小球性AKI /肾血告性AKI如急性肾小管坏死(ATN)如急性间质性肾炎如急进性肾炎或重症急性肾炎包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉芽肿及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等。此四种AKI较常见此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的AKI ,但

4、较少见AKI的分级AKI的严重程度依照以下标准来分级(KDIG0-2012)表2.AKI的分期分期血肌酎尿量-1升高达基础值的L5L9倍；或<05ml/kg/h,持续6-12小时2升高达基础值的2.029倍3升高达基础值的3.0倍；或升高达、4,0mg/dl (>353,6pmol/l)；或升高达0,3m&，dl (>26.5umokl)<0.5oiUkg/lb持续12小时持续妾24小时;或无尿力12小时开始肾脏替代治疗；或年龄< 18岁的患者，eGFR下降达V 35inl/min/L73nf肾前性有效循环血量的急剧下降出血进食进水少体液丢失血容量的相对不

5、足动脉容量不足）紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常病因缺血性外源性抗生素等中毒物质内薪性一挤压和横纹肌溶解所致 肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞 有害的细胞因子Lame ire et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30.急性肾功能衰竭透析指征1.少尿或无尿2天2.肺水肿、脑水肿3.尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍4.5.血肌酊2442 umol/L.血尿素氮221mmol/L、血清钾26. 5mmol/L、C02CP 13mmol/L;高分解代谢型，每日尿素氮上升214.3mmol/L、肌酊上升2177um

6、ol/L、钾上升21-2mmol/L、血清HCO3 一下降22mmol/L慢性肾脏病 chronic kidney disease慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD):L各种原因引起的肾脏结构和功能障碍3个月，包括肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate,DFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常、及影像学检查异常；2.或不明原因的GFR下降(<60ml/min)超过3个月。分类急、慢性肾衰的鉴别急性肾衰慢性肾衰病史常无受性肾病贫血肾脏轻度增大或正常骨病神经病变常无常无严重双肾缩小，结构模糊常有常有慢性肾脏病(CKD)的分

7、期分期肾功能GFR1期正常或升高2期轻度下降3期3a期轻-中度下降3b期中-中度下降4期重度下降5期肾功能衰竭>90ml/minl.73in260-89ml/min-1.73m245-59ml/min-1.73m230-44ml/min-1.73m215-29ml/min-1.73m2<15ml/min-1.73m2 （或已经透析者）正常人与CKD患者肾功能下降速度人群GFR下降速度工40普通人群糖尿病肾病使用了 RAS阻断剂的糖尿病肾病有蛋白尿的非糖尿病肾病多囊肾1 ml/min/年10 ml/min/年5-6 ml/min/年6-8 ml/min/年5-6 ml/min/年理想

8、的CKD治疗药物，应该是能延缓eGFR下降速度与年龄增长相关的GFR下降相近，即1 ml/min/年目前除了RAS阻断剂外，尚未见能够明显延缓肾功能进展的药物肾源性因素CKD病因eGFR蛋白尿病理损害肾功能CKD1CKD2CKD进展的主要危险因素其他危险因素老年高血压、高血糖生活习惯高盐、高蛋白饮食，吸力肥胖CKD3合并症血脑血管疾病骨矿物质代谢紊乱肾性贫血营养不良-炎症反应综合征相关并发症CKD4CKD5CKD一体化治疗的时机CKD1 期CKD2 期CKD3a 期CKD3b期CKD4 期CKD5 期诊断和治疗CKD原发病，治疗合并症CKD1期治疗+评估进展风险CKD2期治疗+干预危险因素+治

9、疗并发症评估进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗肾脏替代治疗急进性肾炎Rapidly progressive glomerulonephritis急进性肾小球肾炎指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短 期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降的一组临床症候群。病理改变特征主要为肾小球内新月体形成，又名新月体肾小球肾炎。我国目前采用的新月体肾小球肾炎的诊断标准为肾穿刺标本中50购以上的肾小球 有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。抗肾小球基底膜病抗GBM病抗肾小球基底膜（GBM）病是指循环中的抗GBM抗体在脏器中沉积所引起的一组自身免疫性疾病。其特点是外周血中可以检测到抗GBM抗

10、体，和/或肾活检GBM上见至（JlgG呈线样沉积。该病主要受累的脏器是肺和肾脏。病变局限在肾脏时称为抗GBM肾炎,肺肾同时受累时称为Goodpasture综合征或Goodpasture病,目前统称为抗GBM病临床表现:肾脏表现：急进性肾小球肾炎（血尿、蛋白尿，较早出现少尿，无尿）、肾 功能衰竭（数周或数月内达到尿毒症水平） 肺部表现：咯血（轻重不等）、发热、胸痛、咳嗽、气短、呼吸衰竭并发症：缺铁性贫血、高血压、肝脾肿大、心脏扩大、眼底异常改变、皮肤紫亦便血等。抗GBM病诊断流程图肾穿刺活检抗肾小球基底膜抗体IgG，多表现为新月体性肾炎，少数表现为轻度系膜增生性肾炎C3沿GEM呈线样沉着胸部X线

11、肺部浸润是肺部病变的特征,表现为弥漫或局限性由肺门向肺野扩散的肺泡浸润影诊断标准:血液中存在抗GBM抗体 肺、肾同时或先后受累的临床表现 肺、肾活体组织免疫荧光检查见IgG和C3沿肺泡和肾基底膜呈线性沉积治疗ANCA相关小血管炎肾损害AASV肾损害系统性血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理 特征的一组系统性疾病，ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的 自身抗体，为部分原发性小血管夜安的特异性血清学诊断，包息韦格纳肉芽肿病(WG)、显微镜下型多血管炎 (MPA)、和变应性肉芽肿性血管炎(Churg- Syndrome.CSS)和局灶性节段性坏死性肾小球肾炎。ANCA是原发

12、性小血管炎诊断、监测并且活动和预测复发的重要指标胞浆型ANCA (cANCA)的主要靶抗原事故蛋白酶3 (PR3)血液净化定义TH(E MCMTASSiST CIRCUIT把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置,除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液,治疗疾病的目的。血液净化原理溶质清除原理：弥散对流吸附水清除原理：超滤渗透对流 跨膜压不同的净化模式清除原理 HD一一弥散 HF对流 HDF 一一弥散、对流 CRRT 一一对流及部分吸附 HP、IA吸附 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治

13、 疗模式。各种血液净化技术的清除范围血蛋脂白(LDLJ1DL)免疫球蛋白 蛋白复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质素毒素素氮 质 学红生素酢水解份 化胆锥尿肌糖电水III灌 * ll流谑吸附疔法双重过滤血浆置换不同血液透析技术特点普通血液透析清除小分子物质（分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF清除中小分子物质（分子量0-5000d）血浆置换、免疫吸附清除大分子物质（分子量10000d ）（一）血液透析适应症终末期肾病: 一般指征：eGFR< 10ml/min/1.73m2糖尿病肾病：eGFR<15ml/min/1.73m2提前开始HD: 严重并发症，如急性肺水肿、高钾血症、高

14、磷血症、代酸、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。（二）血液滤过适应症适于急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者:常规透析易发生低血压顽固性高血压常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭严重继发性甲状旁腺功能亢进尿毒症神经病变心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者1、前稀释置换法:优点是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。缺点是清除率低, 所需置换液量较大。建议前稀释法置换量不低于40L50L。患者需做无肝素血滤时，建议选择本方式。2、后稀释置换法置换液用量较前稀释法少，清除效率较前稀释置换法高；但高 凝状态的患者容易导致滤器凝血。后稀释法置换

15、量为20L30L。一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本 方式。3、混合稀释法清除效率较高，滤器不易堵塞，对于红细胞压积高者较实用。置换量可参考前稀释法。（三）血液滤过适应症HDF血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单 位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。适应症: 血液透析滤过适应症和血液滤过相似 血液透析滤过禁忌症同血液透析（四）单纯超滤单纯超滤：是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制,经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗 方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。适应症：药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿;难治性心力衰竭;急、慢性肺水肿。（五）血液灌流血液灌流将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段。/ /AA待清除物质未结合吸附剂旌器结合后吸附剂适应症：急性药物或毒物中毒。尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高B 2微球蛋白血症。重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。脓毒症或系统性炎症综合症。银屑病或自身免疫性疾病Q 其它疾