LEEP诊治宫颈上皮内瘤变64例分析

1、LEEP诊治宫颈上皮内瘤变64例分析 作者：燕筠，何丽萍，祝芬娟，任慕兰【摘要】 目的：探讨宫颈环形电切术(LEEP)在宫颈上皮内瘤变（CIN）诊断和治疗中的作用。方法：回顾性分析我院自2007年1月2008年3月64例因CIN行宫颈LEEP患者的临床资料,对比研究宫颈LEEP和术前阴道镜下多点活检的病理检查结果。结果：宫颈LEEP和术前阴道镜下多点活检病理检查结果完全符合22例,符合率34.4%;不符合的42例中，宫颈LEEP较阴道镜下多点活检升级者9例（占14.1%），降级者33例（占51.6%）。宫颈LEEP的主要并发症为出血。结论：LEEP是诊治CIN安全、有效的方法,并发症少,治愈率

2、高。 【关键词】 宫颈上皮内瘤变； 宫颈环形电切术； 阴道镜下多点活检； 并发症 子宫颈病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是宫颈癌，是惟一可以早期发现早期治疗并能治愈的妇科最常见的恶性肿瘤。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宫颈浸润癌演变发展过程中的癌前期病变阶段,从CIN发展为宫颈癌约需810年,早期检查可使CIN的检出率大为提高，积极处理CIN可以阻断病程，预防宫颈癌的发生。宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是近年发展起来的一种新技术，该方法采用低电

3、压、高电流以及细小的环型电刀切除宫颈病变，具有手术快捷、疼痛轻微、术后恢复快、副作用小、费用少、同时有诊断和治疗双重作用的优点，在临床上得到大力推广。作者对2007年1月2008年3月64例在我院行LEEP的CIN患者的临床资料进行回顾性分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 64例CIN患者，年龄2558岁,平均41岁,其中3040岁者25例（39.1%）,40岁者30例（46.9%），30岁者9例（14.1%）。全部有性伴侣,有妊娠分娩史者60例。 1.2 临床症状 性交后出血23例（35.9%）,白带增多28例（43.8%）,不规则阴道出血5例（7.8%）,10例无症状（15.6%）。

4、有宫颈糜烂病史者56例（87.5%）。 1.3 方法 1.3.1 术前准备 （1）患者月经干净后37 d；（2）术前24 h禁性生活；（3）常规白带检查无生殖道急性炎症。 1.3.2 手术方法 采用美国华莱士公司生产的妇科专用高频电疗刀(QUANTUM 2000型)，电切输出功率为50 W,电凝输出功率为4050 W。常用的电圈尺寸为15 mm×5 mm、10 mm×10 mm和10 mm×7 mm。 碘试验显示病变区域，碘伏充分消毒宫颈，从宫颈的任意一点切入,旋转360°后将锥形标本完整切除。CIN及其它良性病变,锥顶深度为1.5 cm,范围超出碘染区

5、外侧1 mm；CIN锥切深度为1.52.0 cm,范围超出碘染区外侧约3 mm；CIN 锥顶深度为2.02.5 cm,如病变范围不大,则从碘染区外侧35 mm 进出电圈,尽量保持锥切标本的完整性，如病变范围超出电圈尺寸,则多次补切直至将病灶切净，按补切标本的前后顺序仔细标记后分送病检。标本离体后,宫颈锥切创面用6 mm止血热凝棒止血。这样可在止血的同时继续破坏局部宫颈组织。术后阴道内填塞碘伏纱布12块，24 h后取出。术后预防性应用抗生素，阴道塞用保妇康栓。 1.3.3 观察分析 （1）术后1、2周及1、2个月门诊复诊,观察阴道分泌物、阴道出血及宫颈修复情况。（2）将宫颈LEEP和同一患者术前

6、阴道镜下多点活检的病理检查结果进行对比分析。 2 结 果 2.1 术后随访 术后1周11例有少量阴道出血；多数患者于术后710 d开始创面渗液，为黄水或淡血水，无臭味,持续710 d；6例于术后1014 d出血量相当于月经量,来院复诊,伤口创面有散在出血点,用球形电极止血成功；1例患者术后反复3次较多阴道流血，住院治疗后流血渐止。术后68周,52例（81.3）患者宫颈完全修复,外观光滑,色泽正常，颈口无变形,恢复自然状态,12例（18.8）患者出现颈管内膜增生外翻，无一例发生宫颈管粘连感染等并发症。 2.2 宫颈LEEP与术前阴道镜下多点活检病理检查结果比较 完全符合22例（占34.4%）；不

7、符合42例（占65.6%），其中宫颈LEEP较阴道镜下多点活检病理检查结果升级者9例（占14.1%），降级者33例（占51.6%）。1例阴道镜下多点活检病理检查结果为CIN,LEEP标本病理检查结果为早期浸润癌。阴道镜下多点活检与LEEP标本病理检查结果的对比情况见表1。表1 阴道镜下活检与LEEP标本病理 3 讨 论 3.1 LEEP诊断治疗CIN的价值 从本研究统计数据观察，阴道镜下活检取材仍然有局限性，CIN为多中心病变，如阴道镜检查图像不满意或病变局限在颈管内，仅靠阴道镜下活检进行诊断可能造成CIN的误诊、漏诊，甚至可能遗漏浸润癌，本组1例活检病理检查为CIN，LEEP后病理检查为早期

8、浸润癌就是一个例子。LEEP既可明确宫颈病变的程度，又为下一步治疗提供依据，可以切除整个宫颈移行带区及部分宫颈管，取得较完整的标本，而且操作时电刀与宫颈组织标本接触的时间短，可减少电流对标本组织的损伤，大大减少对标本边缘的影响1，使病理检查结果更准确可靠。目前有许多关于LEEP用于CIN诊断及治疗的报告，成功率为91%98%1，LEEP已被公认为治疗CIN的最理想方法。 随着CIN发病率的逐年升高，CIN的治疗显得尤为重要，宫颈病变的规范化治疗方案已在工作中得到实施：CIN可局部物理治疗或者随访，CIN行物理治疗或者LEEP，CIN行LEEP治疗或者子宫切除。本组统计数据显示，CINLEEP后

9、病理检查结果较阴道镜下活检升级者占22.2（4/18），其升高级别全为CIN。作者认为，CIN级别较低者有较高的自然转归率，不少病人可以完全自愈。如病变为局灶性，活检本身亦可完全清除病灶，在临床治疗中，可进行规范化的随访，无需治疗；如同时合并有高危性人乳头瘤病毒（HPV）感染、宫颈糜烂导致接触性出血等，则需物理治疗。CIN术后病理检查结果较阴道镜下活检升级者占18.5（5/27），其中1例为早期浸润癌，因此对这类患者应予重视，仅靠阴道镜下活检，有漏诊高级别病变的可能，除外高危性HPV阴性、阴道镜检满意、有随访条件者外，其余建议选择LEEP进一步诊断和治疗。CIN的治疗应遵循个体化的原则，根据病

10、变范围、年龄、生育要求、生活质量需要、随访条件及医生的经验综合考虑。从本组统计数据看，CIN者LEEP后升级者为0，因此子宫切除术不是CIN治疗的必须方法。但如患者年龄较大，高危HPV阳性，无生育要求及随访条件的，仍然建议行全子宫切除术。 3.2 LEEP的常见并发症及其预防 LEEP的常见并发症为出血、感染、颈管粘连及宫颈管狭窄。术中发生出血可通过电凝止血,且最好用点状电凝而不提倡完全烧灼锥切创面,以免造成大片脱痂时的大出血和日后宫颈狭窄。我院曾有1例患者术后1个月内反复3次较多阴道流血，住院经颈管灼烧、抗炎、止血剂治疗后流血渐止，其出血原因可能与颈管切除太深及感染有关。术中电凝范围越大,血

11、性分泌物持续时间越长；若术中无出血,一般术后仅有极少的阴道分泌物。子宫颈管狭窄与患者年龄（45岁）和锥切深度（18 mm）有关2，绝经后宫颈转化区上移容易发生子宫颈管狭窄；术后感染和出血时间过长也是造成狭窄的原因。故电凝时间不宜过长,否则凝固坏死组织增多,会增加感染机会和术后阴道排液量。术前排除和治疗阴道、宫颈感染，术后预防性应用抗生素，控制手术范围和深度是预防子宫颈管狭窄的有效措施。 3.3 LEEP后的妊娠问题 生育前能否行LEEP仍然是临床医师关注的话题。目前认为生育前行LEEP操作基本不影响受孕和术后妊娠的结局3。但亦有学者认为CIN治疗可产生对妊娠结局不利的影响,包括早产、生产低出生

12、体重儿、宫颈机能不全和宫颈狭窄。有研究表明锥切深度可能与妊娠的不良结局有关4。故有生育要求的患者在进行LEEP前仍需慎重考虑,有宫颈LEEP史的孕妇需加强妊娠期间的监测5。未生育的年轻妇女尽量不做宫颈锥切术,如确因病情需要，宫颈部分切除也不应过深。本研究中有4例患者未生育，至今尚未妊娠。目前对手术的观点不同，应加强对这类病人的随访。随着HPV感染人群的不断上升，患者的数量也在增加，因此关注LEEP后患者的妊娠问题很重要。 脱落细胞检查、阴道镜、LEEP是目前诊治宫颈疾病较完善的阶梯式手段，随着宫颈LEEP技术的日臻完善，宫颈疾病将在CIN阶段得到诊断和治疗，从而大大减少宫颈癌的发病率，提高人们

13、的生活质量，因此，LEEP在治疗宫颈疾病中具有举足轻重的临床价值。【参考文献】 1樊庆泊,TAY S K,沈铿.子宫颈环切术在子宫颈上皮内瘤变治疗中的价值J.中华妇产科杂志,2001,36（5）:271274.2钱德英，岑坚敏，黄志宏，等.子宫颈电环切断术对203例宫颈上皮内瘤变的疗效研究J.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（8）：473475.3卢晓声,郑伟.宫颈环行电切术对妊娠影响的研究进展J.中国实用妇科与产科杂志,2007,23（3）:227229.4GRANE J M.Pregnancy outcome after loop electrosurgical excision procedure:a systematic reviewJ.Ob