慢性肾脏病-矿物质和骨异常课件

1、慢性肾脏病-矿物质和骨异常1慢性肾脏病-矿物质和骨异常chronic kidney disease-mineral and bone disorder (ckd-mbd)慢性肾脏病-矿物质和骨异常2慢性肾脏病-矿物质和骨异常32010年年12月月2011年年6月月ipth(pg/ml)380.40464.47333.29269.31ca(mmol/l)2.170.252.110.26p(mmol/l)1.721.321.900.62我院透析患者钙磷代谢情况姓名ipth傅永利51.89 李学碧27.23 刘芳68.77 田华36.27 王英43.20 王泽林66.52 吴兆良28.16 于学松9

2、.20 张光明46.66 张淑清42.19 姓名ipth姓名ipth姓名ipth段居容771.89 魏需惠332.25 牟长惠1175.69 高明昆525.95 吴家玉537.20 彭路军818.70 苟小娟721.80 谢昶643.50 秦昌明1042.55 况光惠566.86 邢家夔605.73 尚华明508.87 李永忠423.41 张国秀421.88 郑伦芳333.41 连洁406.88 张洪凯887.17 钟海燕532.46 刘维316.92 张礼超503.70 周莉华817.18 刘远友623.02 张明华339.77 朱跃惠550.16 刘祖均360.21 张桐祥339.37 毛

3、向文436.31 ipth300pg/ml慢性肾脏病-矿物质和骨异常4我院透析患者钙磷代谢情况慢性肾脏病-矿物质和骨异常5definition of ckd-mbda systemic disorder of mineral and bone metabolism due to ckd manifested by either one or a combination of the following: abnormalities of calcium, phosphorus, pth, or vitamin d metabolism abnormalities in bone turnove

4、r, mineralization, volume, linear growth, or strength vascular or other soft tissue calcification moe et al kidney international june 2006慢性肾脏病-矿物质和骨异常6慢性肾脏病-矿物质和骨异常7慢性肾脏病-矿物质和骨异常8慢性肾脏病-矿物质和骨异常9extra-osseous calcificationcalciphylaxisvascular calcification9慢性肾脏病-矿物质和骨异常10慢性肾脏病-矿物质和骨异常11慢性肾脏病-矿物质和骨异常

5、12慢性肾脏病-矿物质和骨异常13慢性肾脏病-矿物质和骨异常14慢性肾脏病-矿物质和骨异常15慢性肾脏病-矿物质和骨异常16慢性肾脏病-矿物质和骨异常17慢性肾脏病-矿物质和骨异常18慢性肾脏病-矿物质和骨异常19慢性肾脏病-矿物质和骨异常20慢性肾脏病-矿物质和骨异常21慢性肾脏病-矿物质和骨异常22慢性肾脏病-矿物质和骨异常23慢性肾脏病-矿物质和骨异常24慢性肾脏病-矿物质和骨异常25慢性肾脏病-矿物质和骨异常260.871.78mmol/l慢性肾脏病-矿物质和骨异常27慢性肾脏病-矿物质和骨异常28慢性肾脏病-矿物质和骨异常29慢性肾脏病-矿物质和骨异常30慢性肾脏病-矿物质和骨异常3

6、1慢性肾脏病-矿物质和骨异常32慢性肾脏病-矿物质和骨异常33慢性肾脏病-矿物质和骨异常34慢性肾脏病-矿物质和骨异常35 第一代磷酸盐结合剂第一代磷酸盐结合剂氢氧化铝；氢氧化铝； 高效磷酸盐结合剂；高效磷酸盐结合剂； 部分铝被肠道重吸收导致：部分铝被肠道重吸收导致： 抗抗epoepo性贫血性贫血 铝相关性骨营养不良铝相关性骨营养不良 中枢神经系统损害中枢神经系统损害治疗治疗1-铝盐铝盐慢性肾脏病-矿物质和骨异常36 2020世纪世纪8080年代后开始应用；年代后开始应用； 现有包括：碳酸钙、醋酸钙、酮酸钙；现有包括：碳酸钙、醋酸钙、酮酸钙； 既可减少磷的吸收，又可供给钙，同时还有既可减少磷的

7、吸收，又可供给钙，同时还有利于纠正酸中毒；利于纠正酸中毒； 增加高钙血症的危险，尤其在治疗甲旁亢时；增加高钙血症的危险，尤其在治疗甲旁亢时； 合并应用活性合并应用活性vitamin dvitamin d可加重软组织钙化可加重软组织钙化和低转换型骨病和低转换型骨病治疗治疗2-钙盐钙盐慢性肾脏病-矿物质和骨异常37 镁盐：镁盐： 结合磷的效果较弱，强致泻作用导致患者无法耐受；结合磷的效果较弱，强致泻作用导致患者无法耐受； 易诱发高镁血症，用于便秘患者；易诱发高镁血症，用于便秘患者； 含铁复合物：含铁复合物： 促进消化道排磷、降低血磷；促进消化道排磷、降低血磷； 控制甲旁亢时不增加血钙和钙磷乘积，同

8、时可以纠正缺控制甲旁亢时不增加血钙和钙磷乘积，同时可以纠正缺铁性贫血铁性贫血 ； 磷结合效力低，部分铁剂要求低磷结合效力低，部分铁剂要求低phph条件下发挥作用。条件下发挥作用。 治疗治疗3-含铁、镁结合剂含铁、镁结合剂慢性肾脏病-矿物质和骨异常38 主要成分主要成分-多聚盐酸丙烯胺；多聚盐酸丙烯胺； 原理：原理： 结构富含结构富含nhnh3 3，生理，生理phph范围被质子化而带正电，肠道内范围被质子化而带正电，肠道内与含负离子的磷酸盐和胆酸结合，形成相互交联的多与含负离子的磷酸盐和胆酸结合，形成相互交联的多聚体；聚体； braunlinw, kidney int, 2002braunlin

9、w, kidney int, 2002 胃肠道内具高度亲水性，水合后膨胀成为数倍于原体胃肠道内具高度亲水性，水合后膨胀成为数倍于原体积的凝胶；积的凝胶； 由于其颗粒直径较大（平均由于其颗粒直径较大（平均45mm45mm），在胃肠道不被吸），在胃肠道不被吸收而随粪便排泄。收而随粪便排泄。 治疗治疗4-盐酸司维拉姆盐酸司维拉姆慢性肾脏病-矿物质和骨异常39 作用部位与条件：作用部位与条件： 在体内与磷的结合主要发生在胃及近端小肠；在体内与磷的结合主要发生在胃及近端小肠； 磷结合率是磷结合率是2.5-2.7mmol/g2.5-2.7mmol/g，phph值为值为6-86-8时作用最强。时作用最强。

10、swearingen r, j pharm biomed anal, 2002swearingen r, j pharm biomed anal, 2002 特点：特点： 降低血磷酸盐的同时不增加金属离子的吸收；降低血磷酸盐的同时不增加金属离子的吸收； 降磷能力优于钙盐，但较铝盐差；降磷能力优于钙盐，但较铝盐差； 能够降低血钙水平及钙磷乘积，不影响活性维生素能够降低血钙水平及钙磷乘积，不影响活性维生素d d水平，减少软组织钙化发生。水平，减少软组织钙化发生。治疗治疗4-盐酸司维拉姆盐酸司维拉姆慢性肾脏病-矿物质和骨异常40 控制甲旁亢时：控制甲旁亢时： ipth300 pg/mlipth300

11、 pg/ml浓度时，降低浓度时，降低ipth ipth 效果极佳；效果极佳； ipthipth分泌下降同时，甲状旁腺重量和体积缩小分泌下降同时，甲状旁腺重量和体积缩小 ； 不增加血钙，治疗时不会过度抑制不增加血钙，治疗时不会过度抑制ipthipth水平而导致低水平而导致低转化性骨病转化性骨病 ； 不影响血清活性维生素不影响血清活性维生素d d水平，对甲状旁腺的作用不水平，对甲状旁腺的作用不依赖于后者依赖于后者 。 在低在低ipthipth时反而能提高时反而能提高ipthipth浓度浓度治疗治疗4-盐酸司维拉姆盐酸司维拉姆慢性肾脏病-矿物质和骨异常41 其他作用其他作用： 能够降低能够降低37%

12、37%的血清的血清ldlldl，22%22%血清总胆固醇浓血清总胆固醇浓度（与结合胆酸有关）；度（与结合胆酸有关）； 不影响血清不影响血清tgtg或或hdlhdl水平；水平； 具有降低血液透析病人血管钙化的形成而降低具有降低血液透析病人血管钙化的形成而降低死亡率。死亡率。治疗治疗4-盐酸司维拉姆盐酸司维拉姆慢性肾脏病-矿物质和骨异常42 安全性：安全性： 较高，常规剂量无致癌、致畸和诱发突变不良反应较高，常规剂量无致癌、致畸和诱发突变不良反应 缺点：缺点： 使用剂量大、价格高，影响用药依从性；使用剂量大、价格高，影响用药依从性； 主要作用部位主要作用部位phph值较低，影响结合磷酸盐作用潜能；

13、值较低，影响结合磷酸盐作用潜能； 相当于常规相当于常规60-14060-140倍剂量时影响脂溶性维生素吸收，倍剂量时影响脂溶性维生素吸收，引起贫血、局部出血及骨骼发育异常引起贫血、局部出血及骨骼发育异常 ； 轻度降低血碳酸氢盐浓度，可能导致骨骼中的钙磷进轻度降低血碳酸氢盐浓度，可能导致骨骼中的钙磷进一步释放一步释放 ，与含有盐酸有关。，与含有盐酸有关。治疗治疗4-盐酸司维拉姆盐酸司维拉姆慢性肾脏病-矿物质和骨异常43 自然界的稀有元素之一，其三价阳离子化合物与磷自然界的稀有元素之一，其三价阳离子化合物与磷有很强的亲和力；有很强的亲和力； 碳酸镧与磷的结合力与含铝的磷结合剂相当，最佳碳酸镧与磷的

14、结合力与含铝的磷结合剂相当，最佳phph为为3-53-5，胃、十二指肠和空肠均能与磷高效结合；，胃、十二指肠和空肠均能与磷高效结合； 在胃肠道几乎不吸收；在胃肠道几乎不吸收； 不影响脂溶性维生素的吸收，无明显毒性作用。不影响脂溶性维生素的吸收，无明显毒性作用。治疗治疗5-镧制剂镧制剂慢性肾脏病-矿物质和骨异常44 代谢途径：代谢途径： 动物实验证实：动物实验证实：99.3%99.3%的碳酸镧未被吸收而由粪的碳酸镧未被吸收而由粪便直接排泄；便直接排泄； 尿中的排泄量仅占口服量的尿中的排泄量仅占口服量的0.004%0.004%； 吸收人体内的镧主要通过肝脏而非肾脏途径排吸收人体内的镧主要通过肝脏而

15、非肾脏途径排泄，泄，80%80%通过胆汁排泄，通过胆汁排泄，13%13%直接经肠壁排泄进直接经肠壁排泄进人肠道。人肠道。 脑及脑脊液的镧浓度极低，提示其难以通过血脑及脑脊液的镧浓度极低，提示其难以通过血脑屏障。脑屏障。治疗治疗5-镧制剂镧制剂慢性肾脏病-矿物质和骨异常45慢性肾脏病-矿物质和骨异常46慢性肾脏病-矿物质和骨异常47慢性肾脏病-矿物质和骨异常48慢性肾脏病-矿物质和骨异常49慢性肾脏病-矿物质和骨异常50kdigokdigo临床实践指南临床实践指南慢性肾脏病慢性肾脏病- -矿物质和骨异常（矿物质和骨异常（ckd-mbdckd-mbd）的诊断、评）的诊断、评估、预防和治疗估、预防和

16、治疗慢性肾脏病-矿物质和骨异常513.1 ckd-mbd3.1 ckd-mbd的诊断：生化指标异常的诊断：生化指标异常 3.1.1 对于成人患者，推荐从ckd3 期开始监测血清钙、磷、pth 及碱性磷酸酶活性的水平（1c）。对于儿童患者，建议从ckd2 期开始以上监测（2d）。 3.1.2 对于ckd 3-5d 期患者，根据生化指标异常及其严重程度与ckd 进展速度来决定监测血清钙、磷及pth 水平的频率是合理方案（证据未分级）。算法慢性肾脏病-矿物质和骨异常52合理的监测间隔时间包括： ckd 3 期：每隔6-12 个月检查血清钙、磷水平；根据pth 基线水平和ckd 进展情况决定pth 的

17、检查间隔时间。 ckd 4 期：每隔3-6 个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12 个月检查pth 水平。 ckd 5 期及5d 期： 每隔1-3 个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6 个月检查pth 水平。 ckd 4-5d 期： 每隔12 个月检查碱性磷酸酶活性；如pth 水平升高，则可增大检测频率。 对于接受针对ckd-mbd 治疗或已经出现血清生化检查异常的ckd 患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）3.1 ckd-mbd3.1 ckd-mbd的诊断：生化指标异常的诊断：生化指标异常慢性肾脏病-矿物质和骨异常53 3.1.3 对于ckd 3-

18、5d 期患者，建议检测25(oh)d (骨化二醇)的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率（2c）。建议采用针对普通人群的方法纠正维生素d 缺乏和不足（2c）。 3.1.4 对于ckd 3-5d 期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及对ckd-mbd 相关评估结果的综合考虑而非单词实验室检测结果来制定治疗决策（1c）。3.1 ckd-mbd3.1 ckd-mbd的诊断：生化指标异常的诊断：生化指标异常慢性肾脏病-矿物质和骨异常54 3.1.5 对于ckd 3-5d 期患者，建议分别对血清钙、磷测定结果进行独立分析，以共同指导临床实践。不建议使用钙-磷乘积（cap）（ 2d）。 3

19、.1.6 在ckd 3-5d 期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1b）。3.1 ckd-mbd3.1 ckd-mbd的诊断：生化指标异常的诊断：生化指标异常慢性肾脏病-矿物质和骨异常55 3.2.1 对于ckd 3-5d 期患者，进行骨活检的合理指征包括：病因不明的骨折、持续性骨痛、病因不明的高钙血症、病因不明的低磷血症、可能的铝中毒以及使用双膦酸盐治疗ckdmbd之前。但进行骨活检的指征不局限于以上情况。 3.2.2 对于出现

20、提示ckd-mbd 证据的ckd 3-5d 期患者，不建议进行常规bmd 检查。因为与在普通人群中的情况不同，bmd 不能预测ckd 3-5d 期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型（2b）。3.2 ckd-mbd3.2 ckd-mbd的诊断：骨的诊断：骨慢性肾脏病-矿物质和骨异常56 3.2.3 对于ckd 3-5d 期患者，建议使用血清pth 和骨特异性碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，因为上述指标的显著升高或降低可以预测潜在发生的骨转化（2b）。 3.2.4 对于ckd 3-5d 期患者，不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物，包括胶原合成标记物（如i 型前胶原的c-末端前导肽

21、procollagen type i c-terminal propeptide）和胶原降解标记物（如i 型胶原交联端肽type i collagen cross-linked telopeptide、型胶原羧基末端交联肽cross-laps、吡啶诺林pyridinoline或脱氧吡啶诺林deoxypyridinoline）（ 2c）。 3.2.5 对于ckd 2-5d 期婴儿患者，应该每季度测定其身长。对于ckd 2-5d 期儿童患者，应该每年评估其身高（1b）。3.2 ckd-mbd3.2 ckd-mbd的诊断：骨的诊断：骨慢性肾脏病-矿物质和骨异常57 3.3.1 对于ckd 3-5d

22、期患者，建议使用侧位腹部x 光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，二者可以合理地替代以ct 为基础的影像学技术（2c）。 3.3.2 当ckd 3-5d 期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别（2a），可据此指导ckd-mbd 患者的管理。3.3 ckd-mbd3.3 ckd-mbd的诊断：血管钙化的诊断：血管钙化慢性肾脏病-矿物质和骨异常58 4.1.1 对于ckd 3-5 期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（2c）。在ckd 5d 期患者中，建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围（2c）。 4.1.2 对于ckd 3-5

23、d 期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（2d）。 4.1.3 对于ckd 5d 期患者，建议使用钙离子浓度为1.25 至1.50mmol/l(2.5 至3.0meq/l)之间的透析液（2d）。4.1 ckd-mbd4.1 ckd-mbd的治疗：以降低过高血磷，的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标维持正常血钙为目标慢性肾脏病-矿物质和骨异常59 4.1.4 对于ckd 3-5 期患者（2d）和ckd 5d 期患者（2b），建议使用磷结合剂治疗高磷血症。合理的方案是综合考虑ckd 分期、ckd-mbd 的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择磷结合剂（证据未分级）。 4.1.

24、5 对于出现高磷血症的ckd 3-5d 期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐对含钙的磷结合剂和/或骨化三醇或维生素d 类似物的使用加以限制（1b）。 在出现高磷血症的ckd 3-5d 期患者中，应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用，包括：出现动脉钙化（2c）和/或无动力性骨病（2c）和/或血清pth 水平持续过低（2c）。4.1 ckd-mbd4.1 ckd-mbd的治疗：以降低过高血磷，的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标维持正常血钙为目标慢性肾脏病-矿物质和骨异常60 4.1.6 为了避免铝中毒，应该避免在ckd 3-5d 期患者中长期使用含铝的磷结合剂；应该避免在ckd

25、 5d 期患者中使用混杂有铝剂的透析液（1c）。 4.1.7 对于ckd 3-5d 期患者，建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来治疗高磷血症（2d）。 4.1.8 对于ckd 5d 期患者，在治疗持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除（2c）4.1 ckd-mbd4.1 ckd-mbd的治疗：以降低过高血磷，的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标维持正常血钙为目标慢性肾脏病-矿物质和骨异常61 4.2.1 对于ckd 3-5 期且未接受透析的患者，适当的pth 水平目前不明。然而，对于全段pth（ipth）水平超出检测的正常值上限的患者，建议首先评价是否存在高磷血症、低钙血症和维

26、生素d 缺乏（2c）。 可合理使用以下方法对上述异常进行处理：减少饮食中磷的摄入、服用磷结合剂、补钙和/或天然维生素d（证据未分级）。4.2 ckd-mbd4.2 ckd-mbd中中pthpth水平异常的治疗水平异常的治疗慢性肾脏病-矿物质和骨异常62 4.2.2 对于ckd 3-5 期且未接受透析的患者，如果pth 进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上限，则建议使用骨化三醇或维生素d 类似物进行治疗（2c）。 4.2.3 对于ckd 5d 期患者，建议将ipth 水平维持在正常值上限的大约2-9 倍（2c）。在这一范围内，每当pth 水平向高或向低变化时都应该启动或调整治疗，

27、以防止pth 水平超出或低于这一范围（2c）。4.2 ckd-mbd4.2 ckd-mbd中中pthpth水平异常的治疗水平异常的治疗慢性肾脏病-矿物质和骨异常63 4.2.4 对于pth 水平升高或正在上升的ckd 5d 期患者，为了降低pth 水平，建议使用骨化三醇或维生素d 类似物或拟钙剂，亦可将拟钙剂与骨化三醇或维生素d 联合使用（2b）。 针对pth 升高而选择初始治疗药物时，可以参考血清钙、磷水平和ckd-mbd 的其他表现（证据未分级）。 为了保证控制pth 的治疗不对血清钙、磷水平产生干扰，可以合理调整钙剂和不含钙磷结合剂的剂量（证据未分级）。 在出现高钙血症的患者中，推荐骨化三醇或其他维生素d 制剂减量或停用（1b）。4.2 ckd-mbd4.2 ckd-mbd中中pthpth水平异常的治疗水平异常的治疗慢性肾脏病-矿物质和骨异常64 4.2.4 对于pth 水平升高或正在上升的ckd 5d 期患者，为了降低pth 水平，建议使用骨化三醇或维生素d 类似物或拟钙剂，亦可将拟钙剂与骨化三