冠脉介入术后处理PPT课件

1、PCI术后面临的问题 血运重建是否完全 完全血运重建 血栓问题 按照冠心病二级预防的方案指导病人 生活方式的改变 药物治疗 不完全血运重建 抗心绞痛治疗第1页/共56页住院期间治疗方案 抗血小板和抗凝治疗 观察： 穿刺部位有无出血 有无心肌缺血复发 有无造影剂引起的肾功能改变 第2页/共56页再发心肌缺血 50%的PCI术后会有胸痛，关键是观察心电图有无心肌缺血的改变，一旦确定心肌缺血，处理依据： 血液动力学是否稳定 缺血心肌的范围 继续治疗成功的可能性 处理方法： 抗血小板 抗凝 再次血运重建第3页/共56页造影剂引起的肾功能改变 尤其是糖尿病或已有肾功能减退的患者 注意术后72小时的肾功能

2、评价 术后早期避免使用对肾功能损害的药物 抗生素 二甲双胍等第4页/共56页抗血小板治疗第5页/共56页PCI后的血小板激活后的血小板激活早期和长期缺血事件的危险早期和长期缺血事件的危险 24小时内小时内 发病率发病率: 0.6%1急性急性血栓形成血栓形成 亚急性亚急性血栓形成血栓形成 4周内周内 发病率发病率: 0.5%-5.7%1死亡或死亡或心梗心梗 1 年年 发病率发病率: 15.8%2 1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100:

3、18 (suppl): I-380. Abstract 1993第6页/共56页血小板活化的途径与抗血小板药物 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTxA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁摄取摄取第7页/共56页血小板激活通道第8页/共56页阿司匹林的应用 阿司匹林减少PCI术后的缺血并发症 阿司匹林也是冠心病二级预防的基本用药第9页/共56页2001年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南2001

4、ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention(Revision of the 1993 PTCA Guidelines)JACC Vol. 37, No. 8, 2001 第10页/共56页术前用药 阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量是100300mg/d，从术前23天开始使用。 既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服 拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定 术后用药 介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100

5、300mg/d中华心血管病杂志年月第卷第期第11页/共56页阿司匹林在冠心病的指南中的地位总结第12页/共56页100mg - 临床合适剂量100mg 拜阿司匹灵拜阿司匹灵 /天天100mg200mg 300mg 400mg 500mg血小板释放反应（血小板释放反应（% %）100mg80604020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹灵（阿司匹灵（mg）抑制血小板功能的最佳剂量第13页/共56页冠心病患者停用阿司匹林是否会加重其症状？ 包含1236例ACS患者的一项研究中，383例长期规律服用阿司匹林，其中51例近1个月内停用阿司匹林。停用阿司匹林后1月内症状再发率为13.3%，平均停药后症状

6、再发时间为10 1.9天。复发的患者中，停药者ST段抬高的ACS发生率高于不停药者(39% vs. 18%; P6小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和靶血管血运重建发生率(RRR 39%, p=0.051)。CREDO 的益处的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关 (接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8% vs. 6.7%, p=0.07) ，小出血事件相似第31页/共56页CREDO主要信息主要信息显示出波立维在显示出波立维在PCI病人中的长期益病人中的长期益处处l 1年的长期

7、结果显示心梗，中风和死亡的联合终点RRR达27 (p=0.02)。l 结果显示，在PCI前尽早地用波立维治疗可以进一步增加益处。l 29天到1年间的高RRR (37.4 %RRR, p=0.04)显示出波立维的长期保护作用（到1年）。l CREDO研究的病人接受的是美国最好的标准治疗（约50的病人接受GPIIb/IIIa拮抗剂)。l 波立维的益处对所有的病人亚组均是一致的，与患者原来接受的背景治疗无关，具有相似的安全性。第32页/共56页波立维波立维 预防更多的缺血性事件预防更多的缺血性事件 CREDO研究再一次证明波立维的长期（1年）疗效。 波立维300mg负荷量起效迅速，为行PCI术的病人

8、提供及时的保护。 波立维无论是300mg负荷量还是长期每天75mg,都具有良好的安全性与耐受性 。 CREDO研究再次证明波立维有效剂量为75mg。第33页/共56页接受PCI的冠心病患者氯吡格雷的负荷剂量应为多少：300mg/600mg？ CREDO研究结果提示：在PCI术前3-24小时，给予300mg负荷量的氯吡格雷，与不给负荷剂量者比较，能显著降低患者术后（-28天）死亡、MI、UTVR等MACEs的发生率（5.8%比8.3%，P=0.051） JAMA. 2002; 288(19):2411-20 对于PCI术后抗血栓治疗，氯吡格雷600mg也是安全、有效的，尤其是紧急PCI手术（应用

9、氯吡格雷时间PCI前6h）的高危患者，建议将氯吡格雷负荷剂量加倍至600mg。 ARMYDA-2研究结果提示：术前4-8小时接受600mg的氯吡格雷与接受300mg相比，前者30天的主要终点（死亡/MI/TVR）的发生率显著下降（4%比12%，P=0.041）。 Catheter Cardiovasc Interv 2002;55(4):436-41 Chest 2004;126(3s):576s-599sARMYDA-2，from ACC2005第34页/共56页PCI术后氯吡格雷应服用多长时间？ PCI-CARE：PCI至随访结束，长期使用波立维（1年）能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相

10、对危险度降低25（p=0.047）。CREDO研究也显示了类似的结果。 JAMA, 2002(288):2411-2420 PCI术后冠心病患者接受氯吡格雷治疗1年者平均每人花费$879，与只接受1个月治疗者相比减少2.6%的心梗发生率。而心梗将使预期寿命平均减少2年，每年每人花在挽救生命上的费用是$15696。延长的氯吡格雷治疗在PCI术后在经济学上是值得的，特别是在高危患者。其经济学效益取决于氯吡格雷的价格及服用氯吡格雷后心肌梗死的发病率。 J Am Coll Cardiol 2005;45:369 76 CURE：非ST段抬高ACS患者接受氯吡格雷治疗1年可减少MACE事件发生率，且在经

11、济学上是值得的。 J Am Coll Cardiol 2005;45:83845 第35页/共56页阿司匹林合用噻氯匹定或肝素的疗效比较 ISAR trial of 517 patients treated with Palmaz-Schatz (PS) stents for acute MI, suboptimal angioplasty, or other “high-risk” clinical and anatomic features Patients were randomly assigned to treatment with aspirin + ticlopidine or

12、aspirin + intravenous heparin The primary end point of cardiac death, MI, coronary bypass surgery, or repeat angioplasty Events occurred in 1.5% of patients assigned to antiplatelet therapy and 6.2% of those assigned to anticoagulant therapy (relative risk, 0.25; 95% confidence interval, 0.06 to 0.7

13、7)第36页/共56页阿司匹林合用噻氯匹定或华法令的疗效比较 In another randomized trial of antiplatelet (aspirin + ticlopidine) versus anticoagulant (aspirin + warfarin) therapy in high-risk patients (suboptimal or multiple stent deployment the composite occurrence of death, MI, and urgent repeat revascularization (5.6% vs. 11%

14、; p = 0.07) Major bleeding or vascular complications (1.7% vs. 6.9%)第37页/共56页氯吡格雷抵抗的定义和发生率 氯吡格雷抵抗是指服用氯吡格雷的患者对该药物低反应性或无反应性的表现。服用24小时后对氯吡格雷无反应的患者发生率在4-30%。J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157 64.第38页/共56页氯吡格雷抵抗的机制？ 外源性因素：患者的低依从性；不合适的氯吡格雷剂量；药物之间的相互作用（药物对细胞色素P450 3A4的作用）。 内源性因素包括：基因变异，包括ADP P2Y12受体的多型性及细胞色素P

15、450 3As的多型性；内源性ADP释放增加；通过其他途径造成的血小板激活包括：a.对儿茶酚胺介导的血小板激活抑制不利；b.通过ADP P2Y1受体造成的血小板聚集增多；c.非ADP P2Y12受体依赖的血小板聚集的上调（包括血栓素、TXA2及胶原）。J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157 64.第39页/共56页氯吡格雷抵抗的机制？J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157 64.第40页/共56页氯吡格雷抵抗的检测和处理 氯吡格雷抵抗的发生目前是无法预测的；对氯吡格雷抵抗的定义及检测方法尚无统一标准；目前尚无治疗方法能够克服氯吡格雷抵抗；PCI术

16、后患者若存在氯吡格雷抵抗，目前临床上有效的方法是增加氯吡格雷的剂量。J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157 64.Circulation. 2003;107:2908-2913J Am Coll Cardiol 2005;45:246 51Polish Heart J.2005;62:2第41页/共56页PCI术后患者氯吡格雷抵抗是否会增加其再发心血管事件的机率？ 是的。在接受直接PCI治疗并植入支架的STEMI患者中，对氯吡格雷低反应或无反应者其再发心血管事件（支架内血栓、心肌梗死、再发ACS及外周动脉闭塞）率明显高于对氯吡格雷反应良好者（P0.007）。在STEMI

17、患者中有超过25%的患者存在对氯吡格雷抵抗，这可能会造成再发心血管事件的高风险。 Circulation. 2004;109:3171-3175 第42页/共56页冠心病支架术后口服西洛他唑的安全性及疗效 在预防支架术后血栓并发症的作用上，西洛他唑的安全性和有效性均与氯吡格雷相同。 Am J Cardiol.2005;95(7):859-62. 西洛他唑在预防支架术后临床和造影再狭窄方面优于噻氯匹定。 Am Heart J.2001;141:124-30. 在预防支架术后血栓并发症的作用上，西洛他唑的安全性和有效性均与噻氯匹定相同。 Am J Cardiol 2000;86:499-503第4

18、3页/共56页GP IIb/IIIa Inhibitors第44页/共56页GP IIb/IIIa Inhibitors的作用机制 The binding of fibrinogen and other adhesive proteins to adjacent platelets by means of the GP IIb/IIIa receptor serves as the “final common pathway” of platelet-thrombus formation and can be effectively attenuated by GP IIb/IIIa anta

19、gonists. These agents have reduced the frequency of ischemic complications after coronary angioplasty.第45页/共56页GP IIb/IIIa Inhibitors have reduced the frequency of ischemic complications after coronary angioplasty.第46页/共56页 Based on the numerous trials , intravenous GP IIb/IIIa receptor inhibitors s

20、hould be considered in patients undergoing coronary angioplasty, particularly those with unstable angina or with other clinical characteristics of high-risk. There is no consistent evidence that the GP IIb/IIIa inhibitors reduce the frequency of late restenosis in the nondiabetic patient. In EPISTEN

21、T, diabetic patients who received abciximab therapy in conjunction with stent deployment had a 51% reduction in target-vessel revascularization at 6 months. This trial is the only one that has shown a reduction in target-vessel revascularization in the diabetic group. It will be important to determi

22、ne if supporting evidence is found from other trials using this agent and other GP IIb/IIIa antagonists.第47页/共56页血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂Abciximab在PCI中的应用如何？ ISAR REACT研究：接受PCI治疗的低至中危患者中，在阿司匹林联合负荷剂量氯吡格雷治疗的基础上，加用GP IIb/IIIa拮抗剂阿昔单抗（Abciximab）在术后30天内并未显示出额外的益处。 EPIC试验：在常规肝素（固定剂量）加阿司匹林的基础上，ReoPro 使30日复合终点事件（

23、死亡、非致命心肌梗死、紧急介入治疗）较安慰剂组下降35%，6个月下降23%。患者发生大出血和需输血者增加了1倍（6.6%比14%）。越是高危患者(急性心肌梗死和不稳定性心绞痛行PTCA术)，获益越明显。3年的随访结果显示ReoPro对主要终点事件的影响仍持续存在。 Lancet, 1994, 343:881-886第48页/共56页血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂Abciximab在PCI中的应用如何？ EPISTENT试验：支架加abciximab使30天和1年主要终点事件（死亡、心肌梗死或紧急血管重建）明显下降；在糖尿病病人，支架加abciximab可有效防止再狭窄的发生。 Lanc

24、et, 1998, 352: 87-92 ADMIRAL试验： Abciximab使行直接支架置入的急性心肌梗死患者30日主要终点事件（死亡、心肌梗死和缺血导致的靶血管重建）显著下降（P0.03），大出血略有增加（4.0%比2.6%） 第49页/共56页在应用阿司匹林和肝素的基础上，静脉GPb/a受体拮抗剂导致出血并发症增加与肝素剂量是否有关？ PROLOG试验：降低肝素用量至活化的凝血时间(ACT) 200s-300s，可使这一并发症明显下降，不影响抗栓效果。一旦出现严重的出血并发症，应在停用抗血栓药物的同时输注新鲜血小板 Am J Cardiol, 1997, 79: 286-291第50页/共56页抗凝治疗第51页/共56页不同低分子肝素（LWMH）抗血栓活性是否一样？ 不一样。不同的LWMH生物利用度不一样，抗Xa/IIa的比值不一样，抗栓的强度也不一样。Haemostasis 1988;18(S): 3-15第52页/共56页LWMH和血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂联合应用的安全性和有效性如何？ INTERACT研究：对于非ST段抬高的A