中医药防治心衰研究的难点及对策思考

1、中医药防治心衰研究的中医药防治心衰研究的难点及对策思考难点及对策思考2目目 录录二、中医药防治心衰现状二、中医药防治心衰现状一、现代医学防治心衰现状一、现代医学防治心衰现状三、中医防治心衰难点与对策思考三、中医防治心衰难点与对策思考3心力衰竭的定义心力衰竭的定义主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰 各种心脏病的终末期表现4400,0005.0 million每年新发病例每年新发病例心衰患病总数心衰患病总数年死亡率年死亡率u.s.580,0006.5 millioneuropecongestive heart failure worldwide markets, clinical statu

2、s and product development opportunities. new medicine, inc. 1997:1-40. wilkerson group survey, 1998. 心衰是全球性的心血管挑战心衰是全球性的心血管挑战250,000300,000心衰流行病学5v心衰的患病率为心衰的患病率为0.9%0.9%，其中男性为，其中男性为0.7%0.7%，女性，女性为为1.0%1.0%，按计算约有，按计算约有400400万患者万患者v病因：病因：cad 45.6% cad 45.6% 、风心、风心 18.6%18.6%、高血压、高血压 12.9% 12.9% v死因：泵衰

3、竭死因：泵衰竭 59%59%、心律失常、心律失常 13%13%、猝死、猝死13%13%v5 5年生存率与恶性肿瘤相当年生存率与恶性肿瘤相当1 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志，2007，35（12）2 mosterd a, hoes aw. clinical epidemiology of heart failure. heart 2007;93:11371146.3.american heart association. heart disease and stroke statistics: 2005 update.

4、 dallas, tx: american heart association, 2005.4.cottdiener js, mcclelland rl, marshall r, et al. outcome of congestive heart failure in elderly persons: influence of left ventricular systolic function. ann intern med 2002;137:631-639.5 stewart s, jenkins a, buchan s, mcguire a, capewell s, mcmurray

5、jj. the current cost of heart failure to the national health service in the uk. eur j heart fail 2002;4:361371.心衰流行病学6v体液潴留机制体液潴留机制v血流动力学障碍血流动力学障碍v神经内分泌、心室重塑机制神经内分泌、心室重塑机制v心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱心衰病理认识的发展心衰病理认识的发展7v从传统的从传统的改善血流动力学，减轻症状改善血流动力学，减轻症状“强强心、利尿、扩血管心、利尿、扩血管”到到改善预后，降低总死亡改善预后，降低总死亡率率针对过度激活的神经、内分泌系统（

6、交感针对过度激活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素神经、肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统），醛固酮系统），进行进行“修复修复”v药物强药物强心甙地位心甙地位 v利尿剂、利尿剂、aceiacei、-b-b 治疗理念的转变治疗理念的转变8v基础治疗基础治疗：一般性建议和措施，运：一般性建议和措施，运动训练动训练v药物治疗药物治疗：利尿剂，：利尿剂，aceiacei， arbsarbs，正性肌力药物，正性肌力药物，-肾上腺能受体阻肾上腺能受体阻断剂，醛固酮受体拮抗剂，血管扩断剂，醛固酮受体拮抗剂，血管扩张剂张剂v介入治疗介入治疗:crt:crt、icdicdv外科方法：外科方法：血运重

7、建，瓣膜置换，血运重建，瓣膜置换，心脏移植心脏移植v机械装置：机械装置：人工心脏，血液透析，人工心脏，血液透析， 心室辅助装置心室辅助装置治疗方法治疗方法9心衰治疗存在的主要问题心衰治疗存在的主要问题黄峻，南京医科大学第一附属医院，中华医学会第十一次全国心血管病学术会议论文集 10恶恶 性性循循 环环加重加重住住 院院出出 院院好好 转转药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗死亡总数死亡总数心衰的现代医学防治现状心衰的现代医学防治现状再住院率再住院率生存质量生存质量经济负担经济负担 如何继续寻求进一步降低病死率、再住如何继续寻求进一步降低病死率、再住院率、提高生存质量，减轻经济负担？院率、提高生

8、存质量，减轻经济负担？+现现状状目目标标11目目 录录二、中医药防治心衰现状二、中医药防治心衰现状三、中医防治心衰难点与对策思考三、中医防治心衰难点与对策思考一、现代医学防治心衰现状一、现代医学防治心衰现状12v中医药是中华民族的宝贵遗产，在心血管病的治中医药是中华民族的宝贵遗产，在心血管病的治疗中占据重要地位。疗中占据重要地位。陈灏珠陈灏珠.心血管疾病中医药治疗的问题和对策。中华心血管病杂志，心血管疾病中医药治疗的问题和对策。中华心血管病杂志，2011,39（8）：）：69313既往调查结果显示：既往调查结果显示： 超过超过7070的冠心病患者长期使用中成药治疗。的冠心病患者长期使用中成药治

9、疗。 -中国医学论坛报中国医学论坛报2008.3.142008.3.14和国外最大的不同！和国外最大的不同！中国心血管病药物治疗的现状中国心血管病药物治疗的现状14中医对心衰的认识中医对心衰的认识v根据临床特征本病可归属于中医的根据临床特征本病可归属于中医的“喘证喘证”、“心悸心悸”、“心痹心痹”、“心水心水”、“水肿水肿”等范等范畴，现统一命名为畴，现统一命名为“心衰病心衰病”v在我国，中医药已经成为心衰综合治疗的重要在我国，中医药已经成为心衰综合治疗的重要手段之一手段之一15中药在改善相关症状的同时，还具有综合的治疗作用中药在改善相关症状的同时，还具有综合的治疗作用减少联用的西药数目和用量

10、，降低不良反应；减少联用的西药数目和用量，降低不良反应；整体调整，提高生活质量；整体调整，提高生活质量；增强体质，预防心衰复发？增强体质，预防心衰复发？早期介入，解决心衰合并症？早期介入，解决心衰合并症？16v辨证论治为主辨证论治为主v个体化治疗个体化治疗v专方：专方：强心方、加参方强心方、加参方.v专药（中成药）：专药（中成药）：芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊 心宝丸心宝丸 益气强心片益气强心片中医对心衰的治疗现状中医对心衰的治疗现状17目目 录录二、中医药防治心衰现状二、中医药防治心衰现状三、中医防治心衰难点与对策思考三、中医防治心衰难点与对策思考一、现代医学防治心衰现状一、现代医学防治心衰现状

11、18难点一：难点一：研究干预的关口前移，早期干预，研究干预的关口前移，早期干预，预防心衰进展、减轻病变程度。预防心衰进展、减轻病变程度。对策：对策：针对心衰发生发展的全过程开展基础针对心衰发生发展的全过程开展基础研究，明确中医药早期干预的作用和研究，明确中医药早期干预的作用和靶点，为临床研究提供基础证据。靶点，为临床研究提供基础证据。1.预防预防19阵地前移，重在预防阵地前移，重在预防a a：心衰高危：心衰高危期 ， 无 心 血期 ， 无 心 血管 疾 病 的 客管 疾 病 的 客观依据观依据, ,为前为前心衰阶段心衰阶段b b：检查已有：检查已有器质性心脏病器质性心脏病证据，但无心证据，但无

12、心衰症状，为前衰症状，为前临床心衰阶段临床心衰阶段d d：为难治性：为难治性终 末 期 心 衰终 末 期 心 衰阶段阶段c c：器质性心：器质性心脏 病 ， 既 往脏 病 ， 既 往或 目 前 有 心或 目 前 有 心衰 症 状 ， 为衰 症 状 ， 为临 床 心 衰 阶临 床 心 衰 阶段段美国美国aha/accaha/acc强调预防强调预防1.预防预防20“治未病治未病”? ?-延缓心衰进展延缓心衰进展v中医药能否在中医药能否在a.ba.b阶段进行干预阶段进行干预, ,阻断或延缓心阻断或延缓心衰的进程衰的进程? ? 临床值得循证探索临床值得循证探索. .v对冠心病、高血压两大心衰基础病因加

13、强中医对冠心病、高血压两大心衰基础病因加强中医药干预是现阶段临床研究的重大课题药干预是现阶段临床研究的重大课题. .1.预防预防21v大量研究提示中医药在干预心室重构心肌细胞肥大、大量研究提示中医药在干预心室重构心肌细胞肥大、凋亡和心肌纤维化等方面有一定作用凋亡和心肌纤维化等方面有一定作用 v改善衰竭心脏的能量代谢，抑制心室重构的发展，有改善衰竭心脏的能量代谢，抑制心室重构的发展，有可能预防和治疗心衰可能预防和治疗心衰? ? 2222tgf-b1b1/smad心肌纤维化心肌纤维化心室重构心室重构加参方加参方炎症反应炎症反应目的一：从炎症、纤维化、目的一：从炎症、纤维化、tgf-b1/smad通

14、路等方面探讨加通路等方面探讨加参方对大鼠心肌梗死后早期心室重构的影响及作用机制。参方对大鼠心肌梗死后早期心室重构的影响及作用机制。实验研究实验研究-国家自然基金项目国家自然基金项目( (编号编号81173410)81173410)1.预防预防2323加参方能够抑制心梗后早期心室腔扩大、改善心脏功能加参方能够抑制心梗后早期心室腔扩大、改善心脏功能加参方能够抑制心肌纤维化加参方能够抑制心肌纤维化加参方减少单核加参方减少单核/ /巨噬细胞的浸润，降低心肌组织中巨噬细胞的浸润，降低心肌组织中tnf-tnf-、il-1il-1和和mcp-1mcp-1含量，从而减轻炎症反应含量，从而减轻炎症反应, ,抑制

15、心肌纤抑制心肌纤维化的发展和心室重构的进程维化的发展和心室重构的进程加参方可能通过加参方可能通过tgf-/smadstgf-/smads信号转导通路延缓或逆转心信号转导通路延缓或逆转心室重构进程室重构进程实验结论实验结论1.预防预防24心室形态学改变心室形态学改变心肌纤维化心肌纤维化心肌梗死心肌梗死保护心肌保护心肌抑制抑制抑制抑制心室重构心室重构心力衰竭心力衰竭tgf-/smadstgf-/smadsraas氧自由基氧自由基交感神经交感神经 加参方加参方预防预防炎症反应炎症反应（单核（单核/ /巨噬细胞）巨噬细胞）实验讨论实验讨论1.预防预防25难点二：难点二：如何进一步提高辨证论治的疗效如何

16、进一步提高辨证论治的疗效对策：对策：在辨治心衰时应参照西医诊断类型、在辨治心衰时应参照西医诊断类型、原发疾病的不同，分别予以针对性的原发疾病的不同，分别予以针对性的辨证施治，做到辨病与辨证相结合，辨证施治，做到辨病与辨证相结合，则能收到更好的治疗效果。则能收到更好的治疗效果。 2.辨证辨证26按心衰分期治疗按心衰分期治疗v稳定期：稳定期：多见多见“气阴两虚、心肺气虚、心脾不气阴两虚、心肺气虚、心脾不足、气虚血瘀、心肾阳虚、阴阳两虚等足、气虚血瘀、心肾阳虚、阴阳两虚等”，可可以中医治疗为主以中医治疗为主v急性加重期：急性加重期：多因各种诱因引起，可见到多因各种诱因引起，可见到“痰痰浊壅肺、心血瘀

17、阻、阳虚喘脱浊壅肺、心血瘀阻、阳虚喘脱”等，等，此期病重此期病重且应以西医治疗为主且应以西医治疗为主 2.辨证辨证27不同心衰病因的分布不同心衰病因的分布2.辨证辨证28v冠心病心衰：冠心病心衰：多气虚挟痰挟瘀、痹阻心脉多气虚挟痰挟瘀、痹阻心脉，当以益气，当以益气活血、祛痰通脉，方用保元汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤活血、祛痰通脉，方用保元汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白白酒汤等，同时这类病人常伴血脂紊乱，可加用具白白酒汤等，同时这类病人常伴血脂紊乱，可加用具有调脂作用的药物，如首乌、泽泻、决明子、山楂、有调脂作用的药物，如首乌、泽泻、决明子、山楂、神曲等以辨病用药神曲等以辨病用药v风心病心衰风心病心衰，常有

18、风寒湿邪伏留常有风寒湿邪伏留，反复发作，病程较，反复发作，病程较长，当在辨证施治基础上，佐以增加抵抗力，祛风散长，当在辨证施治基础上，佐以增加抵抗力，祛风散寒除湿药物，如防己、五加皮寒除湿药物，如防己、五加皮, ,有风湿活动时注意合用有风湿活动时注意合用清热祛湿、宣痹止痛的药物如忍冬藤。清热祛湿、宣痹止痛的药物如忍冬藤。按心衰病因治疗按心衰病因治疗2.辨证辨证29v肺心病心衰肺心病心衰：当加：当加温肾纳气，降逆平喘温肾纳气，降逆平喘甚则泻肺利水甚则泻肺利水以兼治其标，以兼治其标，加用泻肺利水平喘加用泻肺利水平喘之药，重用葶苈子之药，重用葶苈子25-25-30g30g泻肺利水，苏子、桑白皮、炙麻

19、黄等以加强宣肺平泻肺利水，苏子、桑白皮、炙麻黄等以加强宣肺平喘之效。但应避免反复逐水峻下、利水伤阴；喘之效。但应避免反复逐水峻下、利水伤阴；v糖尿病或甲亢伴有心衰：糖尿病或甲亢伴有心衰：证候多属气阴两虚，治疗一证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味，糖尿病患者可加以山萸肉、桑螵般以生脉散加味，糖尿病患者可加以山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等；甲亢者则加用浙贝蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等；甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚、散结。母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚、散结。v高血压心脏病：高血压心脏病：素体多有素体多有“阴虚阳亢阴虚阳亢”大多需要合用大多需要合用平肝

20、潜阳药物平肝潜阳药物2.辨证辨证30对舒张性心力衰竭的治疗对舒张性心力衰竭的治疗v舒张性心力衰竭是指有充血性心力衰竭的症状或体舒张性心力衰竭是指有充血性心力衰竭的症状或体征，左室收缩功能正常，存在左室舒张功能异常的证征，左室收缩功能正常，存在左室舒张功能异常的证据据 v中医辨证与收缩性心衰不同：病因病机以中医辨证与收缩性心衰不同：病因病机以血瘀、痰阻血瘀、痰阻为主为主，多为实证而少见虚证，治以活瘀通脉、化痰利，多为实证而少见虚证，治以活瘀通脉、化痰利水为主。水为主。2.辨证辨证31v在辨证用药的基础上加用在辨证用药的基础上加用: :v缓解肺淤血的药物如：葶苈子、泽泻、茯苓等缓解肺淤血的药物如：

21、葶苈子、泽泻、茯苓等v控制心室率、延长心室充盈时间的：葶苈子、丹参、控制心室率、延长心室充盈时间的：葶苈子、丹参、赤芍、桃仁、红花、桑白皮等赤芍、桃仁、红花、桑白皮等v具有钙拮抗作用的药物如：防己、川芎等具有钙拮抗作用的药物如：防己、川芎等v具有抑制血管紧张素作用的：黄芪、何首乌、白芍、具有抑制血管紧张素作用的：黄芪、何首乌、白芍、泽泻、海金沙、胆南星、半夏等泽泻、海金沙、胆南星、半夏等v有一定有一定受体阻滞作用的：葛根、淫羊藿、佛手受体阻滞作用的：葛根、淫羊藿、佛手v能够预防和逆转心室重塑能够预防和逆转心室重塑 2.辨证辨证32难点三：难点三：安全有效、速效、针对各证型的中安全有效、速效、针

22、对各证型的中药新药、成药较少，不利于病人个药新药、成药较少，不利于病人个体化的选择应用体化的选择应用对策：对策：1.1.采用公认的诊断、疗效判定标准和采用公认的诊断、疗效判定标准和科学的研究设计方法研发新药。科学的研究设计方法研发新药。 2.2.开发成分明确、安全有效的组分或开发成分明确、安全有效的组分或有效部位新药。有效部位新药。 3.3.尝试毒性药物的合理开发。尝试毒性药物的合理开发。3.新药新药33心脉隆注射液心脉隆注射液从动物蜚蠊中提取制成的新型制剂温和持久地促进ca2+内流，增强心肌收缩力抑制超负荷ca2+内流，改善心室舒张功能减轻前负荷扩张肾血管、增加肾血流量，利尿改善心功能抑制心

23、肌重构 抑制内皮素、纠正神经内分泌失衡肌苷、复方氨基酸成分增加心肌能量、减轻心肌损伤延缓心衰进程唐晓鸿，心脉隆注射液药理作用和治疗心力衰竭临床研究进展，中国新药杂志，2008，17（6）：461正 性 肌力作用抑制神经激素刺激改善心肌能量代谢3.新药新药34心脉隆注射液治疗充血性心力衰竭的心脉隆注射液治疗充血性心力衰竭的 多中心、多中心、 双盲、对照试验双盲、对照试验临床研究单位：临床研究单位：上海曙光中医院、上海龙华医院、上海长征医院、昆医附一院、昆医附二院。p 试验组试验组 300例(心脉隆) p 对照组对照组 300例(多巴酚丁胺) p 开放组开放组 408例p 入组病例入组病例 充血性

24、心力衰竭原发病分布：冠心病、肺心病、风心病、心肌病、高心病 1. 心脉隆能心脉隆能显著改善显著改善充血性心力衰竭临床症状。充血性心力衰竭临床症状。 2. 心脉隆对心脉隆对、级级心衰效果尤其明显。心衰效果尤其明显。 3. 心脉隆临床使用心脉隆临床使用未见明显毒副作用未见明显毒副作用，安全可靠安全可靠。结结论论3.新药新药35难点四：难点四：科学、客观的评价中医药的有效性科学、客观的评价中医药的有效性和安全性。和安全性。对策：对策：中医药存在的前提是疗效，而疗效评中医药存在的前提是疗效，而疗效评价的关键是研究方法的科学性，中医价的关键是研究方法的科学性，中医药敢于接受现代科学方法评价，得出药敢于接

25、受现代科学方法评价，得出高水平证据才能在更大范围推广应用高水平证据才能在更大范围推广应用4.评价评价36随机双盲、多中心、安慰剂平行对照、第三方设盲与数据处理随机双盲、多中心、安慰剂平行对照、第三方设盲与数据处理nt-probnp检测血样冷冻空运至中心实验室统一检测检测血样冷冻空运至中心实验室统一检测 疗效指标：疗效指标：主主 研研 人：人：高润霖院士、张伯礼院士、中华医学会心血管分会心衰学组黄峻教授高润霖院士、张伯礼院士、中华医学会心血管分会心衰学组黄峻教授 芪苈强心胶囊治疗慢性心衰循证评价主要指标：主要指标：nt-probnp次要指标：明尼苏达心衰生活质量量表、次要指标：明尼苏达心衰生活质

26、量量表、nyha心功能分级心功能分级 超声心动图、超声心动图、6min步行距离试验、复合终点事件步行距离试验、复合终点事件样样 本本 量：量：512例例给药方案：给药方案：治疗组：西医标准化治疗治疗组：西医标准化治疗+芪苈强心胶囊，芪苈强心胶囊，4粒粒/次，次，3次次/日，口服日，口服对照组：西医标准化治疗对照组：西医标准化治疗+安慰剂，安慰剂，4 粒粒/次，次，3次次/日，口服日，口服 疗程：疗程：12周周 试验单位：试验单位：以南京医科大学一附院、北京阜外心血管病医院为组长单位的以南京医科大学一附院、北京阜外心血管病医院为组长单位的23家三甲医院家三甲医院中国循证医学注册中心注册号：中国循

27、证医学注册中心注册号：chictr-trc-110014784.评价评价37主要疗效指标评价结果：主要疗效指标评价结果：芪苈强心显著降低慢性心衰患者血清芪苈强心显著降低慢性心衰患者血清nt-probnpnt-probnp水平优于水平优于对照组对照组 ；次要疗效指标评价结果：次要疗效指标评价结果：芪苈强心显著改善慢性心衰患者生活质量优于对照组；芪苈强心显著改善慢性心衰患者生活质量优于对照组；芪苈强心显著改善慢性心衰患者心功能（芪苈强心显著改善慢性心衰患者心功能（nyhanyha心功能分级）心功能分级）优于对照组；优于对照组；芪苈强心显著提高慢性心衰患者左室射血分数（芪苈强心显著提高慢性心衰患者左

28、室射血分数（lveflvef）优）优于对照组；于对照组；芪苈强心改善慢性心衰患者芪苈强心改善慢性心衰患者6min6min步行距离优于对照组；步行距离优于对照组；芪苈强心显著降低复合终点事件发生率优于对照组。芪苈强心显著降低复合终点事件发生率优于对照组。4.评价评价38v(1)(1)确定临床决策及研究决策的选择依据：确定临床决策及研究决策的选择依据：v遵循临床流行病学和循证医学的原则，对相关遵循临床流行病学和循证医学的原则，对相关研究文献进行严格的系统评价和定量研究文献进行严格的系统评价和定量metameta分分析，客观、全面地评价心衰中医临床研究的现析，客观、全面地评价心衰中医临床研究的现状，

29、为临床决策及未来的研究决策提供依据。状，为临床决策及未来的研究决策提供依据。4.评价评价39v(2)(2)建立心衰证候诊断标准：建立心衰证候诊断标准：v采用病证结合方法，对现代医学诊断明确的采用病证结合方法，对现代医学诊断明确的病，在对既往文献的系统分析基础上，进行中病，在对既往文献的系统分析基础上，进行中医证候学方面的大规模流行病学调查，结合广医证候学方面的大规模流行病学调查，结合广泛的专家咨询问卷，完善符合临床实际的心衰泛的专家咨询问卷，完善符合临床实际的心衰的证候诊断标准、临床证候分布特征及演变规的证候诊断标准、临床证候分布特征及演变规律。律。4.评价评价40v(3)(3)选择、建立心衰中医药疗效评价指标和标准选择、建立心衰中医药疗效评价指标和标准v对心衰的疗效评价可以合理应用西医的指标体系和标对心衰的疗效评价可以合理应用西医的指标体系和标准以说明中医临床或研究的有效性和科学性准以说明中医临床或研究的有效性和科学性v同时不忽视中医同时不忽视中医“证证”的疗效评