神经科重症的诊断与处理

1、神经科常见急危重症的诊断与处理眼抻丝H. ophtliairnicu大 脏Cerebrumfaaalsoptisusn： axillarisCerebellumMedulla oMongnC忖l thoTaciti Rn Wssies?axillarismioulcwotai怕 msEdi'iismedianustd narisrariaissupwiieislisoseraiscbtuatoriusi5Chi3diCJ5peri'wafeatibialisgz 曲emissurslis曲间M经 Nn. mtfreostaresPlexus ©erMglisPlexu

2、s Israeliiafiscutsneus antebfactiii lateralisirerofteus communis网。电$ superficiesperonau$ prfurxiiJEbxjs lunbalii眼外州龙神经N. cutaneus fennons I抗4日底段外傀皮孙经Nu cirtaneus famoris lateralis的咽内体皮神经N. cutaius antebrachii dialis图上皮神经Nn. clunlum stperiore野F皮机经Kn. duniuin irrfwr谛resN. ftiindibLlaris曾口上即经 suprtilav

3、kures朝中友神经1Nn. dinium rredii 尺神经手-背支Ru dot53dls nervi ulnaris股后虎冲势N. cutaieu& femoris posterop腓诙内朗皮用经N； cutaneufc GurM /nftdialiE臂外值匕应刘嘴N. cutareu3 brachri lateralis superior胃后皮抻经N. ojtaneus brachti postenor前科后皮件经N. cutar«is antetrschii posterior臂内创灰神经N ciUkiE心 brach-i rredcalk前臂内刘虎神经N. cit

4、tditous antebrachii mediafi-s3神经系 统(Nervous system)t中枢神经系统(CNS)-脑&脊髓个周围神经系统(PNS)脑神经&脊神经头颅'脊柱X线平片脊髓造影CTMRIMRADSA神经科常见急危重症11昏迷（意识障碍）晕厥抽搐头痛脑功能障碍（偏瘫、失语、精神异常等） 颅脑损伤 脑血管疾病 颅内压增高及脑痂 癫痫 颅内感染 肌无力危象神经科急危重症共同病理过程髓缺虬缺氧颅内压增高脑疝神经科急危重症诊治原则 维持生命体征 降颅压 改善脑循环 防止并发症康复治疗意识障碍iturbance of consciousness)27意识障碍

5、:(disturbance of consciousness) 是指人 对周围环境及自身状态的识别和觉察能 力出现障碍。多由于高级神经中枢功能 活动(意识、感觉和运动)受损所引起， 严重的意识障碍表现为昏迷。发生机制:意识有两个组成部分，即意识的内 容及其“开关”系统。意识内容即大脑 皮质功能活动，包括记忆、思维、定向 力和情感还有通过视、听、语言和复杂 运动等与外界保持紧密联系的能力。意 识的“开关”系统包括经典的感觉传导 径路C特异性上行投射系统）及脑干网 状结构（非特异性上行投射系统）。发生机制：意识状态的正常取决于大脑半球功能 的完整性，另外意识“开关”系统（脑 干网状结构，感觉传导束

6、）可激活大脑 皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人 处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和 “开关”系统不同部位与不同程度的损 害，均可发生不同程度的意识障碍。病因（一）：1.颅脑非感染性疾病:脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网 膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高 血压脑病等；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤 性颅内外血肿；癫痫。病因（二）2,重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑 膜脑炎、脑型疟疾）等。3 .内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性 昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠 中毒症等。4 .心血管疾病：如重度休

7、克、心律失常引 起的Adams-stokes综合征等。病因（三）5,水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。6 .外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。7 .物理性及缺氧性损仇：如高温中暑、日 射病、触电、高山病等。临床表现（一）1 .嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍,是一种病理性倦睡,患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激出去后很快又再次入睡2 .意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者 保持简单的精神活动）但对时间、地点、 人物的定向能力发生障碍（错觉）。

8、临床表现（二）3 .昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识 状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。 虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经, 摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问4 .昏迷（coma）按程度分为三个阶段:轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对 声、光刺激无反应，对疼痛剌激尚可出现痛苦 的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳 孔对光反射，眼球运动、吞咽反射等可存在力 生命体征平稳。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳式对光反射遇钝、眼球无运动,生命体征可有变化疆深度:迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深

9、、浅反射均消失,生命体征常改变5腐妄(delirium)是一种以工奋性增高为主的高级神 经中枢急性活动失调状态，称为澹妄。 临床表现为意识模糊、定向力丧失、感 觉错乱(幻觉.错觉)、躁动不安、言 语杂乱，谑妄可发生于急性感染的发热 期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病 和中枢神经系统疾病等。伴K症状（一）伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等;是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农 药等中毒，银环蛇咬伤等；伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等;伴随症状（二）伴暧孔缩小：可见于吗啡类、巴

10、比 妥类、有机磷农药等中毒伴心动过缓：可见于颅内高压症、 房室传导阻滞及吗啡类等中毒；压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。伴低血压：可见于各种原因引起的休克伴随症状（三）伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫 瘢见于严重感染和出血性疾病，口唇呈 樱桃红提示一氧化碳中毒。伴脑膜剌激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅 内占位性病变等。晕厥突发、短暂的意识丧失伴晕倒y/常 一突然脑灌注不足“I与猝死的不同能一«醒过来城 ”症状四大特点临床症状： 自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）#治疗25除外诊断详细病史、家族史查体真晕 ？厥状

11、晕症诊断不明史+检病体诊断明确心脏病诊断程序晕厥诊断程序(1)诊断及鉴别诊断29病史一问什么12导 ECG晕厥过程描述本人及目击者发作方式发作持续时间姿势正常与否?AMI严重心动过缓及长间隙伴随症状后果AV及束支阻滞心动过速(SVT,VT)WPW, LQT, Brugada诊断及鉴别诊断诊断的“金标准”在自发症状时记录到症状相关ECG可做出初步诊断ctivation pointO8-D1 M2中1n十08:0Z:12甲y-h*WB*T"hr'"rr1m08:02:12 *08:03:1208:03:42 -08:04:12A=ftcti¥ation poi

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15、压下降血管迷走性晕厥可通过倾斜试验诊断，阳性率 为50%,特异性为90% ,异丙 肾可提高诊断率低血压、心动过缓、心脏停跳75%的患者为心脏抑制型 和混合型已有研究显示在部分患者起搏 治疗有助益晕厥的治疗厂器质性心脏病 一旦明确诊断，治疗具有针对性不明原因晕厥，治疗目标不清楚目标降低死亡率预防复发改善生活质量有争议流出道梗阻泵衰竭j 心包压塞主动脉夹层L电生理异常特殊类型神经系统病变病人教育急性脑疝Acute Brain Herniation 解剖学基础：三分腔、三孔 脑疝形成的原因:颅高压压力差脑移位进入孔隙-脑疝 分类大脑镰下疝（扣带回疝）小脑幕裂孔疝（颗叶钩回疝） 枕骨大孔疝（小脑扁桃体

16、疝）病理：1、脑干受压2、动眼神经受压3、导水管、脑池受压4、穿支血管受损5、大脑后动脉、大脑前动脉受压43tentonum ceebeNfaameri magnum病因：脑损伤、颅内出血、脑肿瘤、脑脓肿、囊肿、肉芽肿、医源性（腰穿）临床表现：1、颅高压表现2、意识障碍3、瞳孔改变4、运动障碍5、生命体征紊乱颅内压增高的处理（一）一般处理:1.留院观察、监护（意识，瞳孔，生命体征,颅内压等）2.注意饮食:清醒者普通饮食,呕吐者禁食。3 .注意水、电解质的平衡4 .避免颅内压骤然增高5 .保持呼吸道通畅6 .吸氧颅内压增高的处理 （二）去病因治疗颅内占位性病变一切除，脑积水一分流，急 性脑疝一紧

17、急手术处理 （三）降颅内压治疗口服或静脉用脱水、利尿剂，如：速尿,20%甘露醇，双氢氯嚷嗪，氨苯喋唳，甘油果糖，人体白蛋白等颅内压增高的处理 （四）激素应用地塞米松30mg Tid甲强龙1.0 qd等 （五）冬眠低温疗法减少脑组织代谢，减轻脑水肿 （六）脑脊液外引流 （七）巴比妥治疗大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠一减少脑氧耗, 增加脑组织对缺氧的耐受性颅内压增高的处理 （A）辅助过度换气排出CO2,降低脑血流量 （九）抗生素治疗 （十）症状治疗头痛一镇痛剂（禁用吗非、度冷丁）49癫痫一抗癫痫药急性脑疝的处理 立即给予静脉脱水药，暂时缓解病情 明确诊断后即行去病因治疗 一时不能明确诊断，可行姑息性手术:L脑室外引流2 .减压术（外减压）3 .脑脊液分流术4 .内减压术51.短暂性 刻板性 间歇性反复发作47神经系统疾病中 仅次于脑卒中的 第二大常见疾病约25%为难治性癫痫>150 万47按病因分为两大类特发性癫痫馨病因不明'暂不能确定脑器质性病变遗传因素（单基因或多基因遗传）繇表现部分性或全面性