宫内孕24周患急性胆源性胰腺炎

1、宫内孕 24 周患急性胆源性胰腺炎病历摘要患者女， 37 岁，因“上腹痛2 天”入院。患者 2 天前夜间无明显诱因出现上腹束带样疼痛，阵发性加重，不放射。伴恶心，呕吐胃内容物一次，吐后腹痛未缓解。发病次日下午至我院急诊，查血白细胞(WBC)19.4 X109/L正常值(4.0 10.0) X109/L,中性粒细胞(N) 97.2%(50% 75%),血红蛋白 (Hb) 及血小板 (Plt) 正常，血淀粉酶(sAMY) 7040 U/L(既往史：7 年前曾被诊断“胆囊结石”，此后有间断上腹部疼痛，可自行缓解。婚育史：宫内妊娠24周， G1P0。入院查体 T 37.8 C, P 80次/分，BP

2、125/60 mmHg。神志清楚，肺部及心脏未见异常，腹微膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征(-),移动性浊音( - )。入院诊断：急性胰腺炎，胆源性；宫内孕24 周。分析讨论患者为青年女性，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、低热，血淀粉酶显著增高，急性胰腺炎诊断明确。患者起病前无暴饮暴食及酗酒，既往有胆囊结石病史，腹部B 超提示有胆囊结石和肝外胆管扩张， ALT 升高，考虑为胆源性胰腺炎。下一步应行相关检查明确急性胰腺炎的分型及严重程度，同时应采用禁食、抑酸、抑制胰液分泌等措施，及抗感染治疗。入院后查血钙正常，血甘油三酯(TG) 154 mg/dl (38140)

3、mg/dl，总胆固醇(CHO)正常，监测血糖谱基本正常。复查B 超提示胰腺回声减低，体积增大。予禁食、补液、胃管减压、抑酸治疗，同时予生长抑素抑制胰液分泌，头孢他啶抗感染治疗。入院第 2 天患 者腹痛缓解，体温正常；第 3天复查sAMYft至213 U/L。入院第15天患者在上述治疗过 程中sAMYW次升高至1460 U/L ,无明显腹痛；复查血 WBC 4.04X 109/L, N 79.6%,余正 常。腹部B超：胆囊多发结石，胆总管宽6 mm,胰腺回声减低，轻度肿大。因患者妊娠，未能行腹部CT检查，患者无其他器官功能障碍及局部并发症。Ranson评分及APACHE-评分均较低，且保守治疗后

4、有所好转，应属轻型胆源性急性胰腺炎。患 者经保守治疗后，胰腺炎症状缓解，可能与胆总管结石自行排出有关。但2 周后淀粉酶再次上升，可能系胆囊内结石再次脱落所致，应考虑行内镜取石及胆管引流。另外，患者处于妊娠中期，妊娠本身也是急性胰腺炎的诱因和加重因素之一。妊娠期，雌激素及孕激素的作用可导致胆固醇分泌增多、肝- 肠循环减少、胆管及胰管的平滑肌松弛、张力下降；孕激素还可导致Oddi 括约肌痉挛；在妊娠末期，增大的子宫压迫胆道致使胆汁排泄不畅；从而导致胆石形成，结石嵌顿引起十二指肠乳头暂时梗阻，诱发急性胰 腺炎。在妊娠期，雌孕激素水平变化可以使血甘油三酯升高，高脂血症及孕妇的高脂高蛋白饮食等均可能成为

5、妊娠期急性胰腺炎的诱因。虽然妊娠期急性胰腺炎并不多见，但其病死率较高，文献报告急性胰腺炎导致妊娠妇女或胎儿的死亡率均可达20%，因为胰腺炎引发血容量下降，从而使胎盘血流量迅速下降、胎儿宫内窘迫，同时胰腺炎本身可以刺激子宫，导致子宫异常收缩。故妊娠期急性胰腺炎治疗上应相对积极，保守治疗失败后应考虑手术 治疗，必要时可终止妊娠。患者sAMY寺续不降，遂于入院第 26天行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,术中见扩张的 胆总管内有多发结石，行乳头括约肌切开术（EST）,用网篮及气囊将胆总管内结石全部取出，术中患者腹部及下肢覆盖铅衣，迅速操作，过程顺利。术后继续禁食水等治疗，患者sAMYO斩下P但EST后

6、第3天sAMY再次升至2360 U/L ,复查B超仍提示胆囊内多发 结石，胰腺增大，回声减低，患者无自觉症状。妊娠期应尽量避免接受 X线检查，ERCP过程中孕妇腹部覆盖保护罩，且迅速进行， 可以将X线暴露量限制在允许范围内。患者行ERCP+EST,血淀粉酶一过性下降，但随后很快出现反弹，考虑胆囊内结石不断脱落所致。内镜治疗仍未能解决胰腺炎复发的问题， 反复胰腺炎发作出现急性重症胰腺炎的几率较高，应考虑行腹腔镜下胆囊切除术。由于应用了生长抑素、质子泵受体抑制剂及其抗生素等多种药物，患者及家属要求终止妊娠。入院第31天再次行ERCP网篮取出直径0.8 cm结石1枚，造影显示胆总管结石取净。 2 天

7、后行腹腔镜下胆囊切除术，并取净胆囊管内结石，过程顺利。但术后患者 sAMY居高不下，始终维持于 1000 U/L 水平，手术后第10 天日升至 2120 U/L ，遂再次行ERCP，胆管显影未见结石，胰管显影未见异常。在通常情况下，胰腺炎腹痛症状消失后，血淀粉酶24天后即逐渐下降。患者胆囊切除术后血淀粉酶持续不降，且有逐渐升高的趋势，考虑仍有胰腺炎，但复查ERC眯见异常，还有什么诱因存在呢？曾有文献报告， 1 例妊娠期出现胰腺炎的病人，其血淀粉酶 持续不降，直至分娩后才得以好转。我们这例患者在引产后是否血淀粉酶会恢复正常呢？患者于胆囊切除术后 2 周行羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶（利凡诺）引产术， 2 天后顺 利娩出死胎。监测sAMY§i逐渐下降趋势，第 4天降至290 U/L ,恢复正常饮食后未出现反 弹。患者病情平稳出院。最后诊断及处理：急性胆源性胰腺炎，轻型胆囊多发结石（胆囊切除术）胆总管结石（乳头肌切开取石术）宫内孕 27 周（人工流产）胆结石是导致该患者急性胰腺炎发作的诱因之一，但在结石致胆道梗阻解除后患者仍存在血淀粉酶居高不降，引产后才开始回落，可能与妊娠期高孕酮水平所致的胰管张力下降及Oddi括约肌痉挛有关。一般来说